Бронхиальная астма у детей
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление обусловливает гиперреактивность бронхов (их повышенная чувствительность к различным воздействиям окружающей среды), проявляющуюся их спазмом. В итоге за счет избыточной выработки слизи, воспалительного отека и спазма стенка бронха утолщается, просвет его сужается. Через такой суженный бронх не происходит достаточного газообмена с окружающей средой, что приводит к возникновению повторяющихся приступов удушья, свистящих хрипов, одышки и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Приступы проходят самостоятельно или под действием лекарственных препаратов.
Симптомы бронхиальной астмы у ребенка
- Приступообразный сухой кашель, чаще рано утром или ночью, который может сопровождаться свистящими хрипами в груди. По окончании приступа возможно отделение небольшого количества вязкой желтой мокроты.
- Одышка с преимущественным затруднением выдоха.
- Чувство нехватки воздуха.
- Чувство заложенности в груди.
- Свист в грудной клетке.
- Приступы удушья.
Указанные симптомы беспокоят чаще всего ночью, ранним утром и при контакте с различными провоцирующими факторами:
- аллергенами: некоторые продукты питания (например: цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), лекарственные препараты (например, антибиотики), домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений, шерсть животных;
- вдыхание холодного воздуха;
- контакт с продуктами бытовой химии (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
- физические нагрузки (например, бег);
- острые респираторные вирусные заболевания (простуда) и т.п.
Высокая распространенность бронхиальный астмы у детей связана с выраженностью аллергических реакций в детском возрасте.
Чаще всего у детей имеются и проявления аллергии, кроме симптомов бронхиальной астмы:
- кожная аллергическая сыпь (красная, возвышающаяся над поверхностью кожи);
- поллиноз (аллергическое воспаление слизистой полости носа).
Формы бронхиальной астмы у ребенка
Формы бронхиальной астмы:
По тяжести течения заболевания выделяют следующие формы заболевания.
По уровню контроля над заболеванием (по выраженности проявлений бронхиальной астмы) выделяют следующие его формы.
- преимущественно аллергическая – ее возникновение связано с установленным аллергеном, например, некоторыми продуктами питания (цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), домашней, библиотечной пылью, пыльцой растений, шерстью животных. В рамках аллергической формы выделяют так называемую атопическую бронхиальную астму: как правило, возникает она с раннего детства и имеет склонность к повышенной чувствительности к бытовым факторам (например, чистящие средства, стиральные порошки и т.д.);
- неаллергическая – связана с факторами неаллергической природы (например, с гормональными изменениями у женщин в период менструального цикла). К этой форме относится так называемая идиосинкразическая (или аспириновая) бронхиальная астма, проявляющаяся непереносимостью аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и всех лекарств желтого цвета, симптомами бронхиальной астмы (приступы удушья, сухого кашля, одышки с затруднением выдоха) и образованием полипов (доброкачественные разрастания мягких тканей, выступающие над слизистой оболочкой) в полости носа;
- смешанная (сочетает признаки двух вышеуказанных форм).
По тяжести течения заболевания выделяют следующие формы заболевания.
-
Бронхиальная астма интермиттирующего (перемежающегося) течения легкой степени:
- редкие приступы астмы (приступы одышки и кашля) – реже 1 раза в неделю;
- в ночное время приступов астмы нет;
- нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) более 80%;
- нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии (метод исследования функции дыхания, применяемый пациентами для самоконтроля в домашних условиях с помощью специального прибора — пикфлоуметра): разброс ПСВ (пиковая скорость выдоха – параметр, оценивающий состояние функции дыхания) между утренними и вечерними показателями менее 20%.
-
Бронхиальная астма персистирующая (постоянная) легкой степени:
- приступы астмы не менее 1 раза в неделю (но не более 1 раза в день);
- возможны приступы астмы в ночное время;
- нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 более 80%;
- небольшие нарушения функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии: разброс ПСВ между утренними и вечерними показателями от 20% до 30%.
-
Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести:
- приступы астмы чаще 1 раза в неделю;
- обострения заболевания нарушают работоспособность (учащение приступов днем или ночью);
- ночные приступы астмы более 1 раза в неделю;
- умеренные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 60-80%;
- разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
-
Бронхиальная астма персистирующая тяжелой степени:
- постоянные приступы в течение дня;
- работоспособность сильно ограничена;
- частые ночные приступы астмы;
- значительные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1менее 60%;
- разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
По уровню контроля над заболеванием (по выраженности проявлений бронхиальной астмы) выделяют следующие его формы.
-
Контролируемая:
- дневных симптомов нет или меньше 2 в неделю;
- нет ночных симптомов;
- нет ограничения физической активности;
- нет потребности в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) или потребность в их использовании менее 2 раз в неделю;
- нет обострений в течение года;
- нормальные показатели функции внешнего дыхания.
-
Частично контролируемая (неполностью контролируемая) – при наличии любого из нижеперечисленных признаков:
- дневные симптомы более 2 в неделю;
- есть ночная симптоматика;
- есть ограничение физической активности;
- потребность в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) более 2 раз в неделю;
- есть обострения в течение года;
- сниженные показатели функции внешнего дыхания.
- Неконтролируемая – выставляется при наличии трех и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы.
- Обострение – резкое ухудшение течения заболевания, нарастание всех симптомов.
Причины бронхиальной астмы у ребенка
В основе заболевания лежит гиперреактивность (то есть неадекватно сильная реакция, выражающаяся в сужении просвета, избыточной выработке слизи и отеке) бронхов на действие различных раздражителей.
Факторы, имеющее значение в развитие бронхиальной астмы, разделяются на следующие группы.
Часто у больных бронхиальной астмой выявляется аллергия на несколько различных аллергенов.
Факторы, имеющее значение в развитие бронхиальной астмы, разделяются на следующие группы.
-
Факторы, обусловливающие развитие заболевания (внутренние факторы):
- наследственная предрасположенность — наличие среди ближайших родственников больных бронхиальной астмой или любыми формами аллергии;
- ожирение – предрасполагает к развитию астмы вследствие более высокого стояния диафрагмы и недостаточной вентиляции легких;
- пол — в детском возрасте заболевание чаще развивается у мальчиков, что можно объяснить анатомическими особенностями строения бронхиального дерева (просветы бронхов более узкие), в зрелом возрасте чаще встречается у женщин.
-
Факторы, провоцирующие симптомы (внешние факторы):
- аллергены – запускают аллергическую реакцию на уровне бронхиального дерева: домашняя и библиотечная пыль;
- продукты питания (чаще всего цитрусовые, орехи, шоколад, рыба, молоко);
- шерсть животных, перо птиц;
- плесень;
- цветочная пыльца;
- лекарственные препараты (например, аспирин, некоторые антибиотики).
Часто у больных бронхиальной астмой выявляется аллергия на несколько различных аллергенов.
-
Триггеры – факторы, которые приводят к спазму бронха:
- табачный дым;
- физические нагрузки (например, бег);
- контакт с бытовой химией (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
- воздействие факторов, загрязняющих окружающую среду (например, выхлопные газы в городах);
- климатические факторы (сухой климат, холодный воздух);
- острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ).
-
Врач педиатр поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу педиатру
Диагностика бронхиальной астмы у ребенка
-
Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
- наличие приступов одышки (или удушья), провоцируемых контактом с аллергенами (пищевыми и непищевыми). Приступы прекращаются после применения бронхолитиков;
- наличие приступов одышки по ночам;
- частота дневных и ночных приступов (этим фактором определяется тяжесть заболевания и процесс лечения);
- наличие бронхиальной астмы у родственников;
- сезонность заболевания (например, в весенне-летний период — время цветения растений).
-
Общий осмотр:
- возможно наличие на коже аллергических высыпаний (бугорков, покраснений), которое указывает на склонность к аллергическим реакциям;
- выслушивание легких (наличие хрипов, жесткого дыхания; при полностью контролируемой астме хрипов может и не быть);
- при приступе бронхиальной астмы: громкие, иногда слышные без фонендоскопа хрипы в бронхах, свистящее дыхание, выдох удлинен. Возможно беспокойство, чувство страха, побледнение лица.
- Аллергические пробы: на кожу наносятся капли экстрактов различных аллергенов, и оценивается реакция кожи на них (наличие покраснения говорит об аллергии).
- Анализ крови: возможны признаки аллергических реакций (увеличение количества эозинофилов).
- Определение иммуноглобулинов IgE (антител) в крови: обычно уровень антител (специфические белки иммунной системы, основной функцией которых является распознавание чужеродного агента и дальнейшая его ликвидация) в крови повышен. IgE ответственны за реализацию аллергических реакций.
- Анализ мокроты: при полном контроле над заболеванием изменений может не быть, в фазу обострений в мокроте обнаруживаются особые элементы, видимые под микроскопом, состоящие из слизи и продуктов распада эозинофилов (клетки крови, обуславливающие аллергические реакции); повышается содержание эозинофилов в мокроте.
- Рентгенография грудной клетки: обычно не выявляет изменений, используется для исключения других заболеваний (например, туберкулеза (инфекционное заболевание, чаще развивающееся при снижении иммунитета и поражающее легкие)).
- Пикфлоуметрия: метод оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ) — скорость выдоха за первую секунду (при бронхиальной астме снижается). Для этого человеку предлагают после глубокого вдоха с силой выдохнуть в специальную трубку аппарата (пикфлоуметр), скорость выдоха рассчитывается автоматически. Метод хорошо подходит для самоконтроля пациентами состояния функции дыхания в домашних условиях.
- Спирометрия (спирография): метод определения объемов легких, а также скорости выдоха. Суть метода в форсированном выдыхании воздуха из легких в специальную трубку, являющуюся частью аппарата. При бронхиальной астме в первую очередь снижается скорость выдоха за первую секунду, что говорит о наличии бронхообструкции (сужение просвета бронхов). Является основным методом оценки состояния функции внешнего дыхания.
- Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. При бронхиальной астме бронхиальная проводимость улучшается, и показатели спирометрии увеличиваются.
- Провокационный (бронхоконстрикторный) тест – применяется для провокации симптомов астмы, если на момент исследования функция внешнего дыхания не нарушена. Заключается в выполнении спирометрии после ингаляции метахолина или гистамина (вещества, сужающие бронх при наличии его гиперреактивности) на 3, 6, 9 и 12 минутах. При бронхиальной астме показатели функции внешнего дыхания снижаются.
- Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.
- Исследование газового состава крови: при бронхиальной астме в зависимости от тяжести заболевания возможно уменьшение концентрации кислорода в крови и увеличение концентрации углекислого газа.
- Определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (метод подходит для первичной диагностики бронхиальной астмы, когда пациент еще не принимал лекарственные препараты).
- Возможна также консультация пульмонолога.
Лечение бронхиальной астмы у ребенка
Немедикаментозная терапия.
Основными препаратами для снятия приступа являются Бета-2-агонисты короткого действия, М-холинолитики короткого действия и их комбинации.
Базисные (противовоспалительные) препараты – основные препараты для лечения бронхиальной астмы.
- Элиминация (исключение контакта) аллергенов: исключить из рациона продукты, на которые у человека аллергия (цитрусы, шоколад, молочные продукты и т.п.), а также контакт с возможными непищевыми аллергенами (пыльца растений, лекарственные препараты, шерсть животных).
- Не заводить домашних животных в случае, если человек страдает множественной аллергией (например, на пищевые продукты, лекарственные препараты).
- Ежедневная влажная уборка в жилых помещениях.
- По возможности сменить место жительства (климат). Благотворно влияет морской климат с умеренной влажностью.
-
Адекватная физическая нагрузка:
- ходьба в умеренном ритме;
- плавание;
- дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание), которая направлена на тренировку дыхательных мышц.
- Посещение « Астма-школ», где врачи в доступной для пациента форме рассказывают об особенностях заболевания, дают рекомендации по режиму, физической нагрузке, знакомят со спектром лекарственных препаратов и тонкостями их приема, обучают правилам пользования ингаляторами.
-
Препараты « скорой помощи» — средства, быстро расширяющие бронх. Используются для устранения приступа бронхиальной астмы:
- бета-2-агонисты короткого действия;
- М-холинолитики короткого действия;
- теофиллины короткого действия (обладают слабым эффектом и выраженными побочными реакциями, поэтому в настоящее время используются все реже);
- глюкокортикостероидные гормоны внутривенно или внутрь в таблетках (используются при затянувшемся приступе бронхиальной астмы, не поддающемся действию вышеуказанных препаратов).
Основными препаратами для снятия приступа являются Бета-2-агонисты короткого действия, М-холинолитики короткого действия и их комбинации.
- Они выпускаются в виде аэрозольных ингаляторов.
- Эти средства всегда должны находиться рядом с человеком, страдающим астмой (на прикроватном столике, в сумке и т.д.).
- Препараты быстро снимают приступ бронхиальной астмы путем устранения спазма бронха и уменьшения его отечности.
- Данные лекарственные средства лишь устраняют симптомы, но не лечат само заболевание.
- Поэтому использовать их в качестве единственного препарата можно только при легком течении бронхиальной астмы.
- При более тяжелом течении они должны дополнять базисные противовоспалительные препараты и использоваться « по потребности», то есть только для снятия приступа.
- Использовать их можно не более 6-8 раз в день, в дальнейшем чувствительность к ним снижается, что может привести к астматическому статусу (осложнение бронхиальной астмы, представляет собой тяжелый затянувшийся приступ).
Базисные (противовоспалительные) препараты – основные препараты для лечения бронхиальной астмы.
-
Глюкокортикостероидные гормоны в таблетках (в обострение) и в ингаляционной форме.
- Ингаляционные формы глюкокортикоидов являются главными препаратами для лечения бронхиальной астмы, поскольку они способны подавлять воспаление в бронхиальном дереве.
- Многие пациенты опасаются принимать гормональные препараты, так как бытует мнение о большом количестве их побочных эффектов.
- Серьезные побочные эффекты (сахарный диабет, повышение артериального (кровяного) давления, остеопороз (снижение массы кости и нарушение структуры костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения перелома)) могут вызывать гормоны, вводимые в организм в виде таблеток или инъекционно.
- Ингаляционные формы гормонов в средних назначаемых дозах лишены этих побочных эффектов, поскольку действуют на точке приложения – в бронхиальном дереве.
- Так как при бронхиальной астме воспаление хроническое, эти препараты требуют длительного, постоянного приема.
- Оценить полное действие данных препаратов можно только после 3 месяцев их применения.
- Отказ от их приема может перевести заболевание в более тяжелое течение.
- Из побочных эффектов ингаляционных форм гормонов можно назвать охриплость голоса и кандидоз полости рта (грибковое заболевание, характеризуется появлением белого налета на языке, слизистой оболочке полости рта), которые легко предотвратить полосканием рта после каждой ингаляции.
- Блокаторы лейкотриеновой системы (антагонисты лейкотриенов) – один из видов базисных препаратов, подавляющих воспаление в бронхиальном дереве. Однако в целом эффект значительно меньше, чем у ингаляционных глюкокортикостероидов. Могут использоваться как дополнение к ингаляционным гормонам. Оказывают хороший эффект при приаспириновой бронхиальной астме.
- Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток) — один из видов базисных препаратов, подавляющих воспаление в бронхиальном дереве. Однако в целом эффект значительно меньше, чем у ингаляционных глюкокортикостероидов. Применяются в основном при нетяжелой бронхиальной астме.
- Блокаторы (антитела к) IgE – назначаются только в обострение лицам с аллергической бронхиальной астмой и высоким уровнем IgE в крови при отсутствии эффекта от гормональной терапии.
- бета-2-агонисты длительного действия (обеспечивают эффект в течение 12-ти или 24-х часов) – основные препараты данной группы. Используются как дополнение к базисным препаратам;
- теофиллины длительного действия – возможно их добавление к длительно действующим бета-2-агонистам в случае, если трудно бороться с ночной симптоматикой. Самостоятельного применения в настоящее время не имеют.
- правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия;
- облегчить ингаляцию препаратов может помочь спейсер – специальная насадка на ингалятор, способствующая осаждению крупных частиц аэрозоля (раздражающих слизистую оболочку глотки) и проникновению более мелких частиц в бронхиальное дерево. Спейсер способствует более полной доставке дозы препарата в бронх, препятствуя рассеиванию в окружающем воздухе;
- в обострение лучшая доставка препаратов в бронхиальное дерево возможна с помощью небулайзера – аппарата, который разбивает молекулу лекарственного средства до мельчайших частиц, проникающих в самые мелкие бронхи;
- препараты базисной терапии необходимо использовать через 15 минут после ингаляции препаратов « скорой помощи», так как бронх расширяется и позволяет гормональным препаратам проникнуть глубже в бронхиальное дерево.
- аллергенспецифическая иммунотерапия: в фазу ремиссии возможно проведение гипосенсибилизирующей (снижающей чувствительность к аллергенам) терапии: введение малых доз аллергенов способствует “ привыканию” организма к этим веществам, что в последующем снижает выраженность аллергических реакций;
- санаторно-курортное лечение: морской климат, солевые комнаты.
- успокоить и усадить пациента;
- обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, освободить шею для свободного дыхания;
- дать вдохнуть 1-2 дозы ингалятора с бронхолитиком;
- при отсутствии эффекта через 5-10 минут повторить вдыхание бронхолитика.
Осложнения и последствия бронхиальной астмы у ребенка
- Дыхательная недостаточность: недостаток кислорода организму.
- Астматический статус – самое грозное осложнение, проявляющееся длительным затянувшимся приступом бронхиальной астмы. При отсутствии лечения может привести к летальному исходу.
- Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – наружной оболочки легких) вследствие разрывов участков легкого.
- Легочное сердце: неспособность правого желудочка сердца выполнять свою функцию. Сопровождается сильной одышкой, отеками.
- Эмфизема легких: расширение альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен), разрушение перегородок между ними с избыточной задержкой воздуха в легких.Как правило, развивается при длительном существовании заболевания и отсутствии лечения.
Профилактика бронхиальной астмы у ребенка
- Правильное питание и здоровый образ жизни женщины во время беременности: отказ от курения и алкоголя, ограничение приема лекарственных средств, прогулки на свежем воздухе.
- Если будущая мать имеет множественную аллергию (например, на пищевые продукты, лекарственные препараты), то во время беременности следует избегать контактов с любыми аллергенами (как известными, так и потенциальными: например, цитрусовыми, шоколадом, молоком, орехами, шерстью животных, домашней пылью, пыльцой растений).
- Ограничение аллергенных продуктов в рационе: шоколада, цитрусовых, орехов и т.п.
-
Гипоаллергенный быт”: ограничение присутствия аллергенов дома:
- использование подушек с синтетическим наполнителем (не перьевые);
- исключение из дома основных предметов, на которых скапливается пыль (ковры, шерстяные, ворсовые ткани, пуховые подушки, чучела животных);
- ограничение использования косметических средств (например, туши, помады, теней);
- использование гигиенических средств (мыло, шампунь и т.п.) без косметических отдушек (без добавления ароматизаторов);
- закрытие всех книжных полок стеклянными дверцами (на книгах скапливается пыль);
- не заводить домашних животных (например: кошек, собак, хомяков, рыбок);
- ежедневная влажная уборка в помещениях (желательно во влажной марлевой повязке);
- постельное белье менять раз в неделю. Зимой сушить на морозе, летом – на солнце;
- во время цветения растений в сухую ветреную погоду ограничить выход на улицу, так как именно в это время концентрация пыли в воздухе наиболее высока; ограничить поездки на природу;
- во время цветения растений после прогулок переодеться, принять душ, прополоскать горло.
- Адекватная физическая нагрузка (направлена на тренировку дыхательных мышц): ходьба в умеренном ритме, плавание, дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание).
- Постоянно носить с собой препарат для снятия приступа бронхиальной астмы.
- Нельзя заниматься самолечением как бронхиальной астмы, так и других сопутствующих заболеваний, поскольку лекарственные препараты могут спровоцировать аллергическую реакцию (особенно антибиотики), некоторые препараты, применяющиеся для снижения повышенного давления, могут спровоцировать спазм бронха и вызвать приступ астмы.
- Постоянный прием назначенных врачом препаратов. Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением легкого течения бронхиальной астмы), необходимо постоянное использование противовоспалительных средств.
- Правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия.
- Самоконтроль заболевания с помощью пикфлоуметра (прибор, позволяющий пациенту в домашних условиях контролировать состояние функции внешнего дыхания). После глубокого вдоха необходимо с силой выдохнуть в специальную трубку аппарата, скорость выдоха (ПСВ – пиковая скорость выдоха) рассчитывается автоматически. В норме разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ не должен превышать 20%. Рекомендуется вести дневники пикфлоуметрии.
- Авторы
Биль Надежда Александровна, врач аллерголог-иммунолог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при бронхиальной астме?
- Выбрать подходящего врача педиатр
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу педиатру
Бабушкинская