Токсическое поражение печени у детей
...или: Токсический гепатит, гепатоз, токсическая гепатопатия
Токсическое поражение печени — это большая группа заболеваний, связанных с гепатотоксическим (повреждающим печень) действием различных веществ и факторов, в том числе лекарств, продуктов бытовой химии, токсинов грибов, профессиональных вредностей, радиации и т.д. В результате такого воздействия возникают изменения ткани печени различной степени выраженности и, следовательно, нарушение нормального функционирования печени.
Симптомы токсического поражения печени у ребенка
Внешних проявлений может не быть, при этом выявляются изменения некоторых параметров лабораторных и инструментальных исследований.
Необходимо понимать, что одно и то же повреждающее вещество может вызвать различные варианты токсического поражения печени.
Симптомы токсического поражении печени объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов).
Они могут встречаться как вместе, так и самостоятельно.
Кроме того, важно понимать, что тяжесть их течения и встречаемость будут зависеть от вида повреждения печени, например, при циррозе печени (диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) повреждения будут более выраженные и тяжелые.
-
Синдром цитолиза (то есть повышения проницаемости оболочки гепатоцитов — клеток печени — от незначительных нарушений до разрушения оболочки и самих клеток).
- Повышение активности в крови ферментов печени: аланинаминотрансферазы (АлАТ, АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и некоторых других.
- Повышение содержания в крови железа, витамина В12 и др.
-
Холестатический синдром (то есть уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника). Выражен меньше и встречается реже, чем синдром цитолиза. Проявления холестатического синдрома:
- желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
- кал светлее, чем обычно;
- моча темнее, чем обычно;
- увеличение печени;
- кожный зуд.
-
Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
- снижение аппетита;
- тошнота и рвота;
- вздутие живота;
- боль в околопупочной области.
- Увеличение размеров и умеренное уплотнение печени.
- Боли в правом подреберье.
-
Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности) чаще характерен для цирроза печени.
- Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице и теле).
- Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
-
Общая феминизация облика — юноша приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины:
- отложение жира на бедрах и на животе;
- тонкие конечности;
- скудное оволосение в подмышечной области и на лобке;
- гинекомастия (образование и увеличение молочных желез);
- атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции);
- импотенция (расстройство половой и эректильной функции, невозможность совершить нормальный половой акт) в будущем.
- Нарушение менструального цикла у девочек, достигших половой зрелости.
- Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
- Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
- Склонность к образованию « синяков».
- Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж — уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации).
- Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
- Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
- Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).
-
Гепатаргия (или печеночная энцефалопатия) – синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности и проявляющийся:
- нервно-психическими нарушениями (например, сонливостью, раздражительностью, утратой интереса к семье, краткими ответами на вопросы и др.);
- появлением « печеночного» запаха изо рта;
- возможным развитием печеночной комы (наиболее глубокой утраты сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители, например, свет, звук и др.).
Формы токсического поражения печени у ребенка
- I степень – уровень ферментов печени (вещества, разрушающие токсины (яды), которые попали в клетку печени) в сыворотке крови повышается в 2-5 раз;
- II степень – в 5-10 раз;
- III степень – более чем в 10 раз.
В зависимости от скорости нарастания печеночной недостаточности выделяют острое и хроническое токсическое поражение печени.
- Острое токсическое поражение печени (длится менее 6 месяцев). Развивается в результате попадания одноразовой большой концентрации повреждающего вещества. Обычно симптомы появляются через 2-5 суток. Приводит к массивной гибели клеток печени с развитием острой печеночной недостаточности (нарушению функций печени вследствие поражения ее ткани).
- Хроническое токсическое поражение печени (длится более 6 месяцев). Развивается при многоразовом попадании малых доз повреждающего вещества. Может проявиться через месяцы или годы. Может осложниться циррозом печени (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) и печеночной недостаточностью (нарушением функций печени вследствие повреждения ее ткани).
В зависимости от характера повреждения печени выделяют следующие формы. Токсическое поражение печени бывает нескольких видов.
- С холестазом (застоем желчи).
- С печеночным некрозом (гибелью ткани печени) и с развитием острой или хронической печеночной недостаточности.
- Протекающее по типу острого гепатита (воспаления печени).
- Протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (малоактивная форма воспаления печени).
- Протекающее по типу хронического лобулярного (долькового) гепатита (повреждения печени не по ходу внутрипеченочных сосудов, а внутри долек – структурного элемента печени).
- Протекающее по типу хронического активного (или люпоидного, аутоиммунного) гепатита (воспалительное поражение печени, в основе которого лежит аутоиммунная реакция (повреждение клеток собственной иммунной системой)).
- С картиной гепатита.
- С фиброзом (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ее ткани на грубую рубцовую (процесс фиброза) с сохранением правильного строения структуры печени) и циррозом печени (диффузным заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ткани печени на грубую рубцовую ткань (процесс фиброза) с образованием узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
-
С картиной других нарушений печени:
- очаговая узелковая гиперплазия (опухолевидное образование, в основе которого лежит разрастание ткани печени, разделенное на узлы фиброзными (рубцовыми) прослойками);
-
печеночные гранулемы (очаговое скопление в ткани печени клеток,
характерных для хронического воспаления); - пелиоз (появление в органе полостей, заполненных кровью) печени;
- веноокклюзионная болезнь печени (заболевание, развивающееся в результате закрытия просвета вен – сосудов, уносящих кровь от органа).
- Неуточненное (токсическое поражение печени, не похожее ни на какое из ее заболеваний).
Причины токсического поражения печени у ребенка
Это связано с меньшей частотой контакта с токсическими (отравляющими) веществами, а также большей устойчивостью печени в детском возрасте.
Токсическое поражение печени чаще встречается у подростков, чем у младенцев.
Особенности причин и факторов риска у детей.
-
Причины токсического поражения печени.
-
Лекарственные препараты (при значительном превышении назначенной врачом дозы):
- сульфаниламидные препараты (вид противомикробных средств, применяемых при различных инфекциях);
- противовирусные препараты;
- противотуберкулезные препараты;
- жаропонижающие препараты;
- противосудорожные препараты.
-
Растительные яды:
- яды сорняков (например, горчака, крестовника);
- яды грибов (особенно бледной поганки);
- продукты, содержащие афлатоксин – биологический яд, вырабатываемый плесневыми грибами (содержится в длительно хранившемся зерне, кукурузе, рисе).
-
Промышленные яды. Отравление детей может произойти при неправильном хранении промышленных ядов. Виды токсических веществ, используемые в промышленности:
- мышьяк (применяется на металлургических комбинатах);
- фосфор (содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла);
- пестициды (используются для уничтожения сорняков в сельском хозяйстве);
- хлорированные углеводороды (компоненты нефти);
- альдегиды (например, ацетальдегид) используется в промышленности для получения уксусной кислоты;
- фенолы (используются для дезинфекции (уничтожения возбудителей заболеваний на объектах внешней среды), содержатся в консервах);
- инсектициды – средства для борьбы с вредными насекомыми в сельском хозяйстве.
-
Лекарственные препараты (при значительном превышении назначенной врачом дозы):
-
Все токсические вещества делятся на две группы.
- Вещества, вызывающие специфическое поражение печени. Проникают в кровь и оказывают непосредственное воздействие на клетки печени, нарушая их деятельность и проводя к гибели. Вызывают некроз (гибель) клеток третьей зоны печени (расположенных около ветвей воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости). Степень повреждения печени зависит не от дозы повреждающего вещества, а от индивидуальной (врожденной, наследственной – передается от родителей к детям) чувствительности организма. Способны вызывать одновременное нарушение функции других органов (в особенности почек) вплоть до развития почечной недостаточности (нарушения всех функций почек — выделительной, метаболической, регуляции артериального давления).
- Вещества, вызывающие неспецифическое поражение печени. Нарушают кровообращение в мелких сосудах, питающих печень. Это приводит к гибели клеток печени вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Вызывают некроз (гибель) клеток первой зоны печени (расположенных около ветвей печеночной вены – сосуда, несущего кровь от печени к сердцу). Поражение почек не встречается. В клинической картине преобладает поражение пищеварительного тракта: гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка), дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) и энтерит (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника).
Пути проникновения отравляющих веществ в организм. Через:
- пищеварительный тракт с пищей или водой;
- органы дыхания.
- кожу.
Факторы риска токсического поражения печени.
-
Наследственная предрасположенность к заболеваниям печени:
- недостаточно активная система защиты клеток печени;
- аллергические реакции (повышенная чувствительность) к чужеродным белкам.
- Имеющееся поражение печени, например, вирусный гепатит (повреждение печени вирусами).
- Возраст младше 3 лет.
- Жители экологически неблагоприятных регионов.
- Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (хроническое заболевание, обусловленное нарушением чувствительности тканей к инсулину – гормону, вырабатываемому поджелудочной железой и обеспечивающему поступление глюкозы из крови в клетки).
- Пациенты с ожирением.
- Пациенты с дефицитом массы тела.
- Пациенты с паратрофией (нормальной массой тела, но сниженной мышечной массой и преобладанием жировой ткани).
- Пациенты с нарушениями обмена липидов (жироподобных веществ).
-
Девочки-подростки, принимающие гормональные контрацептивы (противозачаточные средства), в том числе для нормализации менструального цикла, если у них имеются:
- избыточный вес;
- сахарный диабет;
- заболевания вен (сосудов, уносящих кровь от органов);
- вирусный гепатит (вирусное заболевание с преимущественным поражением печени);
- желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
- наркотическая зависимость;
- алкогольная зависимость.
-
Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу
Диагностика токсического поражения печени у ребенка
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, желтушное окрашивание кожи, кожный зуд и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
- Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки (для подростков), принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами, принимал ли лекарственные препараты, проживал ли в экологически неблагополучных районах.
- Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, наличие на коже расчесов, ксантомы (образование желтых уплотнений на коже, вызванное нарушением обмена жироподобных веществ в организме) и ксантелазмы (отложение под кожей век жироподобных веществ в виде желтоватых бугорков). При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье. При перкуссии (простукивании) определяется увеличение печени.
-
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови выявляет эозинофилию (повышение количества эозинофилов – отвечающих за аллергические реакции (повышенная чувствительность к чужеродным веществам) лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
- Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем в норме, в моче обнаруживаются желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью) и иногда – протеинурия (белок в моче).
- Биохимический анализ крови. Повышается билирубин (желчный пигмент – красящее вещество, продукт распада гемоглобина – особого вещества эритроцитов – красных клеток крови, переносящего кислород). Повышается активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ или АСТ), щелочнй фосфатазы (ЩФ).
- Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень).
- Анализ крови на общий белок и белковые фракции (составляющие вещества) демонстрирует нарушение нормального соотношения белковых фракций — повышается содержание альфа2 и гамма-глобулинов (разновидностей глобулинов – крупных белков крови).
- Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустка крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
-
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение размеров печени, уплотнение ее структуры. При длительном течении токсического поражения печени определяется увеличение селезенки.
- Биопсия печени (взятие кусочка на исследование) выполняется в некоторых случаях при необходимости уточнения диагноза, выявляет характерные признаки токсического поражения печени (признаки воспаления и гибели клеток печени).
- Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи гибких оптических приборов. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка исследуемых органов, наличие варикозно расширенных вен.
- Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.).
- Возможна также консультация педиатра.
Лечение токсического поражения печени у ребенка
-
Диетотерапия (диета №5):
- Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи.
- Отказ от употребления острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов.
- Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в сутки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме.
- Пониженное содержание белка (не более 30 граммов в сутки с равномерным распределением в течение дня) для снижения риска печеночной энцефалопатии (поражения головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени).
- Основными продуктами питания являются свежие овощи и фрукты, бобовые (фасоль, горох).
-
Консервативное (безоперационное) лечение. Продолжительность лечения зависит от тяжести процесса и составляет от 2-3 недель до нескольких месяцев. В тяжелых случаях лечение проводится стационарно.
- Отмена токсического (отравляющего) вещества (например, прекращение приема лекарственного препарата).
- Применение специфических антидотов (веществ, избирательно связывающихся с отравляющим веществом и выводящих его из организма) – если они имеются и если точно установлено отравляющее вещество.
-
Детоксикация организма (выведение токсинов – отравляющих веществ):
- промывание желудка;
- форсированный диурез (введение в организм большого количества жидкости и стимуляция выделения мочи);
- аппаратные методы очистки крови (например, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ), удаляющие из плазмы (жидкой части крови) вредные вещества.
- Гепатопротекторы (препараты, улучшающие деятельность печени).
- Внутривенное введение глюкозы и витаминов группы В и С для восстановления их запасов в клетках печени.
- Липотропные препараты (уменьшающие накопление жира в клетках печени).
- Ингибиторы протеолиза (препараты, препятствующие разрушению белков).
- Аминокислоты (материал для строительства белков).
- Регулярное очищение кишечника для уменьшения всасывания образующихся токсических продуктов.
- Антибиотики (противомикробные препараты) для подавления микроорганизмов кишечника.
- Препараты, связывающие аммиак (соединение азота с водородом) для снижения риска повреждений головного мозга веществами, содержащими азот.
- Антигистаминные (противоаллергические) препараты.
- Транквилизаторы (успокаивающие средства) используются для уменьшения кожного зуда.
Эффективность консервативного лечения повышается при введении препаратов в воротную вену (сосуд, приносящий в печень кровь от селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника).
Для этого выполняется катетеризация (введение катетера – полого медицинского инструмента) в пупочную вену.
Необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем.
- Хирургическое лечение.
Осложнения и последствия токсического поражения печени у ребенка
В легких случаях токсическое поражение печени излечивается полностью. В остальных случаях возможны осложнения.
-
Печеночная недостаточность (нарушения деятельности печени в результате гибели клеток печени и замены их жировыми клетками). Проявляется следующими симптомами:
- отеки (избыточное накопление жидкости в организме) в результате недостаточного содержания белков в крови;
- желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
- кровотечения, возникающие из-за снижения выработки печенью факторов свертывания крови;
- снижение массы тела из-за недостатка в организме белков, жиров, углеводов, вырабатываемых печенью;
- печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени);
- печеночная кома (наиболее глубокая утрата сознания – осложнение печеночной недостаточности, развивающееся в результате гибели ткани печени, поступления в кровь продуктов распада гепатоцитов (клеток печени) и прекращения антитоксической функции (обезвреживание вредных веществ) печени.
-
Цирроз печени - диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). Осложнения цирроза печени.
-
Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
- кровавая рвота;
- мелена (черный стул);
- пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
- частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-90).
- Асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости).
-
Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
- Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль печени).
- Системные инфекции (инфекционные заболевания с поражением нескольких систем органов).
- Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
- Печеночно-легочной синдром – низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, развивающееся вследствие изменений циркуляции крови в легких.
- Печеночная гастропатия (заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
- Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
- Нарушения менструального цикл у девочек, достигших половой зрелости (нерегулярные, длительные, обильные или скудные менструации, их отсутствие (аменорея)).
- Бесплодие (в будущем) — может развить как у мальчиков, так и у девочек.
Прогноз при токсическом поражении печени зависит от вида токсического вещества, его количества в организме, особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Профилактика токсического поражения печени у ребенка
- Ограничение попадания в организм токсических факторов (например, хранение медикаментов, зерна, средств защиты растений в домашних условиях, исключающее доступ к ним детей).
-
Щадящее печень питание:
- без консервантов;
- исключение жирной, жареной, острой и копченой пищи;
- отказ от алкоголя в любом возрасте (у подростков).
- При лечении различных заболеваний отказ от полипрагмазии (одновременного назначения больному множества лекарственных средств и процедур).
- Отказ от повторного использования лекарственных средств, на которые ранее была реакция (например, появление кожной сыпи или желтухи – окрашивания в желтый цвет кожи, слизистых оболочек рта, склер (белков) глаз и др.).
- При наличии заболевания печени отказ от приема лекарственных препаратов, способных повреждать печень.
Вторичная профилактика (то есть после возникновения токсического поражения печени) заключается в наиболее раннем его выявлении, например, при регулярном проведении профилактических осмотров в организованных детских коллективах (например, школах).
- Авторы
Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при токсическом поражении печени?
- Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу гастроэнтерологу