Абсцесс печени у детей

Абсцессы печени у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.

Для абсцессов печени у детей характерно более тяжелое течение, чем у взрослых, так как они поздно диагностируются.

• Повышение температуры тела выше 38˚С.
• Боли в правом подреберье: длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье.
• Гепатомегалия (увеличение печени).
• Чувство тяжести в правом боку.
• Озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)).
• Снижение аппетита.
• Снижение массы тела — в некоторых случаях является единственной жалобой.
• Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости и др.) — появляется при множественных абсцессах печени.
• Асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки) — возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) на фоне ее острого тромбофлебита (закрытия просвета тромбом – сгустком крови)).

В зависимости от количества абсцессов в печени выделяют:

• одиночные,
• множественные. Чаще всего встречаются у детей.

В зависимости от расположения в печени выделяют:

• абсцессы правой доли печени (встречаются в двух третях случаев);
• абсцессы левой доли печени.

В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения.

• Абсцессы бактериального происхождения. Причиной их возникновения являются различные патогенные (болезнетворные) бактерии. В зависимости от пути проникновения инфекции в печень они подразделяются на несколько видов.
  • Гематогенные (распространяющиеся по кровеносным сосудам):
    • портальные (инфекция проникает в ткань печени по ветвям воротной вены – сосуда, несущего в печень кровь от органов брюшной полости);
    • артериальные (инфекция проникает в ткань печени по печеночной артерии – сосуду, приносящему в печень питательные вещества и кислород).
  • Холангиогенные (инфекция проникает в ткань печени из желчевыводящих путей).
  • Контактные (например, возникают при прорыве в ткань печени эмпиемы (скопления гноя) желчного пузыря,  при открытых травматических повреждениях печени и др.).
  • Посттравматические (ишемические) — развиваются после закрытой травмы живота.
  • Криптогенные (источник инфицирования обнаружить не удается).

• Абсцессы паразитарного (амебного) происхождения. Причиной их возникновения является амеба – одноклеточный организм. У детей встречаются редко.

В зависимости от появления абсцесса на участке нормальной или измененной ткани печени выделяют первичные и вторичные абсцессы печени.

• Первичные абсцессы печени – развиваются на участке ранее не измененной ткани печени.
• Вторичные абсцессы печени развиваются вследствие другого заболевания, например:
  • нагноения непаразитарных (полостей в печени, заполненных жидкостью) и эхинококковых кист (паразитирование в печени эхинококка – плоского червя);
  • инфицирования очагов распада доброкачественных (растущих без повреждения окружающих тканей) и злокачественных (растущих с повреждением окружающих тканей) опухолей печени;
  • нагноения туберкулезных гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных клетками крови и микобактериями – возбудителями туберкулеза (особого вида инфекционного заболевания));
  • нагноения сифилитических гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных рубцовой тканью, содержащей множество сосудов и бледную трепонему – возбудитель сифилиса (особого вида инфекционного заболевания)). 

• Проникновение инфекции в печень по желчевыводящим протокам:
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
  • острый холецистит (воспаление желчного пузыря, длящееся менее 6 месяцев);
  • холангит (воспаление желчных протоков);
  • рак внутрипеченочных желчных протоков (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль, возникающая из клеток, выстилающих протоки, по которым желчь выводится из печени).

• Проникновение инфекции в печень при сепсисе (заражении крови (проникновении в кровь инфекции)) по кровеносным сосудам по:
  • воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
  • печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

• Прямое распространение инфекции на ткань печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
  • аппендицит (воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника));
  • дивертикулит ободочной кишки (воспаление мешковидных выпячиваний средней части толстого кишечника);
  • неспецифический язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника, возникающее при нарушениях иммунитета – системы защитных сил организма).

• Травмы печени:
  • хирургические (повреждение ткани печени во время операций на органах брюшной полости);
  • нехирургические (например, ножевое ранение печени).

• Инфицирование кисты (полости) или гематомы (кровоизлияния) печени.

Заболевания, чаще всего приводящие к развитию абсцессов печени у детей: 

• инфекционные процессы в брюшной полости (например, аппендицит – воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки – начального отдела толстого кишечника) или холангит – воспаление желчных протоков);
• инфекции пупочной области у новорожденных;
• сепсис (заражение крови – проникновение в кровь инфекции).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)); с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки (для подростков), принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 
• Физикальный осмотр.  Определяется снижение массы тела. Температура тела повышается.  При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени) и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса.
• Общий анализ крови. Выявляется анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови)).
• Рентгенологическое исследование выявляет ограничение подвижности правого купола диафрагмы (грудобрюшной преграды), возможен выпот (появление жидкости) в правой плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость). Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет наиболее точно определить расположение и размеры абсцесса.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.  
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.   
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем ультразвука позволяет уточнить диагноз и провести лечебное дренирование (удаление жидкого содержимого) абсцесса. 
• Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов, основанное на введении в них контраста – вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) выполняется в сложных случаях при необходимости оценки кровотока по сосудам брюшной полости.
• Радиоизотопное сканирование печени (исследование печени с помощью радиоактивного препарата, накапливающегося в нормальной ткани печени) выявляет дефект накопления (участок, где отсутствует радиоактивный препарат) соответственно расположению абсцесса. Метод выполняется в особых случаях при невозможности проведения прочих исследований. 
• Диагностическая лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов через прокол брюшной стенки при помощи лапароскопа – оптического прибора) проводится в сложных случаях для уточнения диагноза. 
• Возможна также консультация детского гастроэнтеролога.

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями; 
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (трудноперевариваемой, например, содержащей много клетчатки – пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах) пищи;
  • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки): употребление в пищу мясных, молочных, бобовых продуктов; 
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

• Консервативное (безоперационное) лечение.
  • При бактериальных абсцессах (развивающихся при проникновении бактерий в ткань печени) применяется назначение антибиотиков (противомикробных средств) в зависимости от вида возбудителя. 
  • При амебных абсцессах (вызванных занесением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) назначаются противоамебные препараты. 
• Чрескожное дренирование абсцесса (введение иглы шприца через кожу в полость абсцесса с удалением его жидкого содержимого) под контролем ультразвука. Возможно введение в полость абсцесса антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двухпросветного дренажа (две соединенные трубки) возможно длительное отмывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков (веществ, препятствующих росту микроорганизмов).
• Хирургическое лечение.
  • При наличии нескольких крупных абсцессов или при невозможности дренирования (удаления жидкого содержимого) единственного крупного абсцесса выполняется открытие брюшной полости, затем вскрытие, дренирование и ушивание полости абсцесса.  
  • При холангиогенном характере абсцесса (то есть возникновение абсцесса печени происходит за счет проникновении инфекции в ткань печени из желчевыводящих путей) выполняется дренирование желчевыводящих путей.  

При мелких множественных абсцессах (возникают чаще всего при сепсисе – заражении крови – то есть проникновении в кровь инфекции) хирургическое лечение невозможно.

Осложнения абсцесса печени.

• Прорыв абсцесса в:
  • брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины – оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей ее органы).
  • соседний орган брюшной полости (например, в кишечник или в желудок). 
  • плевральную полость (щелевидное пространство между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость) с развитием эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости). 
  • перикард (околосердечную сумку) с развитием тампонады сердца (нарушения сердечной деятельности и движения крови по сосудам, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость  перикарда).
  • бронх (часть воздухопроводящих путей).
• Кровотечение из сосудов печени.
• Поддиафрагмальный абсцесс (скопление гноя под диафрагмой – мышечной перегородкой между грудной и брюшной полостями). 

Прогноз абсцессов печени зависят от формы заболевания. При одиночных абсцессах и своевременном лечении выздоравливает большинство больных. Множественные абсцессы имеют высокую степень летальности (частоту смертельных исходов).  

Первичная профилактика абсцессов печени (то есть до их возникновения) – это предупреждение заболеваний, которые могут привести к появлению абсцессов печени. Например, профилактикой амебиаза (инфекционное заболевание, вызываемое амебами — одноклеточными организмами) являются несколько принципов.

• Соблюдение принципов личной гигиены:
  • обязательное мытье рук перед едой;
  • употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

• Выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается).
• Ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
• Недопущение к работе в системе общественного питания выздоравливающих носителей амеб.
• Санитарная охрана внешней среды (в том числе водоемов) от попадания фекалий (мочи и кала) человека вниз.
• Надзор за состоянием канализации.
• Исключение попадания содержимого канализации в систему водоснабжения.

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в полноценном своевременном лечении заболеваний, способных привести к появлению абсцессов печени, например:

• желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре);
• аппендицита (воспаления аппендикса — червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела  толстого кишечника)) и др.