Герпес 5-го типа у беременных

Чаще встречаются бессимптомные формы течения.
Если заболевание развивается типично, с выраженной симптоматикой, то характерным признаком является мононуклеозоподобный синдром (или цитомегаловирусный мононуклеоз). Для него характерны:

• явления интоксикации (слабость, озноб, усталость, повышение температуры тела до 37,5 º С);
• в последующие дни температура тела увеличивается до 39 º С (температура может держаться до 4-х недель);
• может появиться незначительная боль в горле, но нередко клиническая картина может ограничиваться только симптомами интоксикации;
• при осмотре возможно выявление признаков фарингита (покраснение слизистой ротоглотки), увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Если заболевание развивается дальше, и в процесс вовлекаются внутренние органы, говорят о цитомегаловирусной болезни. Даже у людей с сильным  иммунитетом возможно развитие  изолированных форм заболевания (то есть с поражением в пределах определенного органа). Наиболее часто поражаются слюнные железы с развитием силоаденита (воспаления слюнных желез). Характерны:

• стреляющие боли в области слюнных желез — боль отдает в ухо;
• повышение температуры тела до 39º С;
• затрудненное глотание и даже дыхание;
• покраснение кожных покровов над слюнной железой;
• из-за понижения слюноотделения ощущается сухость во рту;
• отмечается снижение слуха.

Также поражаются другие органы — при этом развивается крайне разнообразная симптоматика. Среди возможных поражений внутренних органов можно выделить:

• гранулематозный гепатит — воспаление печени с образованием  гранулем — микроскопических округлых участков,  отграниченных от окружающей ткани, с упорядоченным скоплениями клеток, не свойственных данной ткани. Заболевание сопровождается  лихорадкой, тошнотой, рвотой, умеренной желтухой;
• на фоне поражения ЦНС развивается менингоэнцефалит (воспалительные процессы в оболочках, окружающих спинной и головной мозг, в веществе мозга);
• при поражении поджелудочной железы развивается панкреатит;
• при поражении легких — пневмония;
• при поражении мышечной оболочки сердца — миокардит.

Длительность мононуклеоза и органного поражения составляет от 2 до 6 недель. Симптомы исчезают самостоятельно, после болезни остаются специфические антитела. Затем заболевание переходит в латентную фазу, которая длится десятилетиями.
Развитие генерализованных форм (на фоне эндокринологических и иммунных нарушений), то есть форм с полиорганным поражением, характеризуется:

• высокой температурой тела;
• мышечными, суставными болями;
• повышенным потоотделением;
• со стороны легких развивается двусторонняя « ползучая» пневмония: воспаление распространяется с нижних долей легких вверх; характеризуется тяжелым течением, развитием дыхательной недостаточности, одна из частых причин летального исхода;
• поражение центральной нервной системы (ЦНС) на ранних стадиях сопровождается развитием энцефалопатий (невоспалительное заболевание головного мозга), в дальнейшем развивается изменение поведения, восприятия реальности вплоть до деменции (приобретенное слабоумие, стойкое снижение умственной деятельности с утратой приобретенных в процессе жизни навыков);
• при поражении пищеварительного тракта развивается отек слизистой пищеварительного тракта от пищевода до толстого кишечника, появляются  кровоточащие язвы. Больной жалуется на боли при прохождении пищи по пищеводу, состояние сопровождается  рвотой,  нередко с кровью, отказом от еды, болями в животе. Больной быстро теряет вес;
• поражается сердечно-сосудистая система с развитием миокардита и сердечной недостаточности;
• характерным для генерализованной формы является поражение сетчатой оболочки глаза с отеком и некрозом (омертвением) окружающих тканей. На фоне данных изменений снижается зрение, вплоть до слепоты, появляются кровоизлияния сосудов глазного дна.

После трансплантации костного мозга и почек от серопозитивного донора (человека, в организме которого имеется вирус герпеса пятого типа) развиваются похожие изменения, преимущественно пневмония. Особенно тяжело протекает инфекция, если серонегативному (при отсутствии антител к возбудителю) больному будут пересажены органы или перелита кровь серопозитивного донора. В этом случае у реципиента (тому, кому пересаживают органы или переливают кровь) будет развиваться первичная инфекция с полиорганным поражением. Легче процесс будет протекать у серопозитивных реципиентов, т.к. уже  имеющиеся в организме антитела могут обеспечить некоторую защиту.
Самым частым проявлением рецидива цитомегаловирусной инфекции является сиалоаденит — воспаление слюнных желез.

Длительность инкубационного периода можно определить, если был установлен факт заражения. Чаще всего это возможно определить при переливании крови. Как правило, после переливания зараженной крови первые признаки заболевания появляются через 7-10 дней, в некоторых случаях инкубационный период возможен до 3-х месяцев.

Цитомегаловирусная латенция (ЦМВ-латенция): состояние инфицирования без клинических проявлений, поражения органов. Характеризуется присутствием антител в крови человека, вирус выделяется с мочой, слюной, но это не дает оснований говорить об остром процессе. ЦМВ-латенция подразделяется на:

• врожденную;
• приобретенную (в этом случае выделяют первичную латенцию: в крови больного определяются антитела, вирус выделяется из слюны, но клинические проявления заболевания отсутствуют. О первичной латенции говорят как при первичном « контакте» с ЦМВ, так и в случае после перенесенной ранее инфекции в субклинической форме; вторичная латенция ставится после достоверно перенесенного эпизода ЦМВ-инфекции в прошлом).

Цитомегаловирусная болезнь (цитомегалия): характеризуется выраженной симптоматикой и наличием органических поражений (легких, печени, поджелудочной железы):

• генерализованная форма развивается при внутриутробном поражении и у лиц с тяжелыми иммунодуфицитами, характеризуется поражением целых систем органов (пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной);
• локализованная (ограничивается поражением определенного органа) часто может протекать бессимптомно (соотношение манифестных (с симптомами) форм и бессимптомных составляет 1:10). Выявляется по наличию антител и вирусов в крови, чаще изолированно поражаются слюнные железы (цитомегаловирусный сиалоадонит), но возможно и поражение других органов.

Т-лимфоциты способны нейтрализовать свободные вирусы и пораженные клетки, но вирусы, находящиеся в клетках крови, являются для них недоступными, что и обеспечивает их длительное, пожизненное сохранение. Вирус, не размножаясь, также длительно может сохраняться в эндотелии (внутренней оболочке, выстилающей сосуд) сосудов, эпителии (слой клеток, выстилающий почечные протоки) почек, слюнных желез. Повторная активация вируса происходит при снижении защитных сил организма.

• Источником  возбудителя является человек.
• Вирус может находиться в любых биологических жидкостях. Обнаруживается в слюне у трети здоровых женщин, сперме, слюне, семенной жидкости, крови, спинно-мозговой жидкости, вагинальном секрете.
• У носителей вирус сохраняется длительное время в слюне и моче.

Вирус характеризуется множественными путями проникновения в организм:

• контактный механизм: при попадании вируса на поврежденную кожу, слизистые (например, при поцелуях);
• при половых контактах: если вирус содержится в цервикальном канале, сперме;
• также имеет место воздушно-капельный путь передачи, но вероятность заражения таким путем крайне низкая;
• при переливании крови, трансплантации органов. Цитомегаловирусная инфекция — одна из самых распространенных причин осложнений после пересадки органов (большинство реципиентов через три месяца после пересадки имеют признаки цитомегаловирусной инфекции).

Поскольку ЦМВ-инфекция зачастую протекает без выраженной симптоматики или с минимальным набором симптомов в виде повышения температуры тела и общей слабости, диагностировать заболевание можно только с помощью лабораторной диагностики:

• метод полимеразной цепной реакции позволяет выделить ДНК возбудителя. Материалом для исследования могут являться кровь, моча, слюна, секрет простаты, выделения из  мочеиспускательного канала,  шейки матки,  влагалища; 
• методом иммунофлюоресцентного анализа определяется наличие антител к возбудителю в крови человека (при острых формах ЦМВ-инфекции определяются IgM, при обострениях — одновременно IgM и IgG, только IgG определяются после перенесенной ЦМВ-инфекции и остаются в крови пожизненно).

Несмотря на то, что, анализируя симптоматику и жалобы, диагноз поставить практически невозможно, врач обращает внимание на следующие явления.
У взрослых:

• температура тела, повышенное СОЭ, признаки интоксикации (слабость, озноб, усталость, повышение температуры тела);
• отсутствие эффекта от приема антибиотиков и появление сыпи на фоне приема ампицилина;
• у женщин в анамнезе отмечаются выкидыши, мертворождения, патологии развития плода (недоразвитость систем и органов).

У новорожденных в первые дни после рождения тревожным сигналом является триада симптомов, типичных для врожденной ЦМВ-болезни:

• желтуха;
• гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки);
• геморрагическая пурпура (высыпания в виде точечных кровоизлияний, кровоизлияния в органах).

Ввиду несовершенства иммунной системы ребенка антитела к возбудителю в крови могут отсутствовать, поэтому выделение ДНК вируса из крови путем полимеразно-цепной реакции является единственным достоверным методом диагностики новорожденных.

Необходима консультация акушера-гинеколога.
Возможна также консультация инфекциониста. 

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Лечение острой ЦМВ-инфекции комплексное. Включает в себя:

• иммунномоделирующую терапию (в виде приема препаратов, стимулирующих работу иммунной системы);
• противовирусную терапию. Прием противовирусных препаратов ускоряет наступление ремиссии и переход вируса в латентное (« спящее») состояние.

В зависимости от клинической картины назначается симптоматическая терапия. Например:

• прием жаропонижающих при высокой температуре тела;
• при тяжелых поражениях печени назначаются гепатопротекторы и т.д.;
• при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды (препараты, поддерживающие работу сердца и обладающие антиаритмическим эффектом);
• общеукрепляющая терапия (прием витаминно-минеральных комплексов и т.д.).

У самой беременной вне зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование, заболевание протекает по типу цитомегаловирусного мононуклеоза. Особую опасность вирус представляет для будущего ребенка.
Развитие нарушений плода у беременной, больной ЦМВ-инфекцией, зависит от двух факторов:

• является ли заражение будущей матери первичным, или речь идет о рецидиве. Так риск внутриутробного заражения плода у беременной, впервые заболевшей ЦМВ-инфекцией, составляет 30-40%, при реактивации вируса, то есть при рецидиве — 0,2-2%;
• на каком сроке беременности произошло внутриутробное инфицирование плода.

В первом триместре беременности: высокий риск развития  дефектов центральной нервной системы и сердца у плода, беременность часто заканчивается  выкидышем.
В третьем триместре: ребенок часто рождается с признаками острой генерализованной инфекции (множественным поражением внутренних органов) с триадой симптомов: геморрагическая пурпура (кожная сыпь в виде точечных кровоизлияний, кровоизлияния во внутренних органах) + желтуха + гепатоспленомегалия (печень часто опускается ниже пупка, живот в размерах увеличен). Генерализованная форма у таких новорожденных характеризуется наличием пневмонии, учащенным сердцебиением, нарушениями в работе ЦНС в виде развития судорог, отека головного мозга и др. Как правило, на фоне такого состояния наступает смерть. Если ребенок выживает, то в дальнейшем наблюдается отставание в психическом и физическом развитии по сравнению со здоровыми сверстниками. 

• Кроме варианта прохождения вируса через плаценту к плоду, возможно заражение ребенка непосредственно в процессе родового акта. Это происходит при наличии вируса в родовых путях матери (при заглатывании околоплодных вод и секрета родовых путей или через поврежденные кожные покровы). Риск заражения в данном случае составляет 50-75%, и инфекция у ребенка развивается через 3-4 месяца: проявляется мононуклеозом с лихорадкой;
• в процесс вовлекаются легкие (отмечаются кашель, одышка, хрипы, развивается пневмония (воспаление легких));
• увеличивается печень;
• развивается анемия (малокровие);
• поражаются слюнные железы (развивается сиалоаденит).

Такие дети отстают в развитии, восприимчивы к инфекционным заболеваниям.

• При планировании беременности необходимо сдать кровь на определение уровня антител к ЦМВ, чтобы выяснить, имела ли женщина контакт с этим вирусом, произошло ли инфицирование, и выработался ли у нее иммунитет к инфекции. Если определяются IgG, то можно не волноваться: ЦМВ не представляет опасности ни для течения беременности, ни для развития плода, поскольку опасно именно первичное инфицирование (заражение) ЦМВ-инфекцией во время беременности (на этом фоне определяется IgM). В случае, когда у женщины не определяются в крови антитела к ЦМВ (ни IgG, ни IgM), и он же не обнаруживается в цервикальном канале методом ПЦР, женщине рекомендуют быть осторожной и избегать мест с большим скоплением людей, детских учреждений и т.д., а также « берут» на вооружение, что у нее возможно первичное инфицирование ЦМВ.

Именно с этой целью перед планируемой беременностью сдают анализы на так называемые TORCH-инфекции (определение антител к токсоплазме, краснухе, ЦМВ и вирусу простого герпеса 1, 2 типа).

• Грудное вскармливание, при наличии ЦМВ у матери не запрещается, так как с грудным молоком ребенок получает антитела к возбудителю.

К мерам профилактики для других категорий можно отнести:

• исключение случайных половых связей, использование барьерных методов контрацепции (презервативы) при половых контактах;
• при выборе донора для человека, в крови которого отсутствуют антитела к ЦМВ, необходимо по возможности искать такого же донора. В противном случае возникает высокий риск развития осложнений после трансплантации органов и тканей. Если не существует возможности подобрать серонегативного (не имеющего в крови антител к ЦМВ) донора, реципиентам (лицам, которым осуществляется пересадка) назначают противовирусную терапию с целью профилактики осложнений;
• профилактика рецидивов направлена на поддержание собственных защитных сил организма путем закаливания, употребление настоев из различных трав. Среди укрепляющих иммунитет растений следует назвать календулу, калину, шиповник, зверобой, мелиссу;
• группам риска (реципиентам костного мозга, почек, печени, сердца) назначаются препараты иммуноглобулинов (препараты из донорской крови, содержащие IgG к  различным инфекциям).

• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

• Рецидивы заболевания (в результате повторной активации вируса) развиваются на фоне снижения иммунитета (при переохлаждениях, на фоне инфекционных болезней, стрессов, хронических заболеваний, онкологии).
• Тяжелое течение цитомегаловирусной инфекции отмечено у больных с иммунодефицитными состояниями: онкологических больных, ожоговых больных, больных туберкулезом, ВИЧ-инфицированных; у таких категорий пациентов происходит тяжелое поражение внутренних органов, часто с летальным исходом.
• ЦМВ-инфекция не имеет характерных симптомов, поэтому заболевание часто проходит под другими диагнозами. Соответственно назначается неадекватная терапия, которая может быть опасна. Особенно опасны случаи нераспознанной цитомегалии во время беременности (на всех ее этапах).
• Выделяется два пика заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией:
  • вскоре после рождения (в течение первых двух лет жизни);
  • в период наибольшей сексуальной активности (среди подростков и лиц молодого возраста).