Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у взрослых

• Кашель со слизистой мокротой, чаще в утренние часы.
• Одышка: больным тяжелее выдохнуть, чем вдохнуть. На ранних стадиях одышка возникает при нагрузке, по мере прогрессирования заболевания беспокоит и в покое.
• В период обострения с присоединением инфекционного процесса увеличивается количество (становится больше) и качество (приобретает гнойный характер) мокроты, нарастает одышка.
• По мере прогрессирования заболевания присоединяются симптомы со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, мышц, костей):
  • перебои в работе сердца;
  • боли ноющего характера в области сердца;
  • синюшный оттенок губ и кончиков пальцев;
  • изменение пальцев рук и ногтей: пальцы становятся утолщенными за счет костных разрастаний, ногти — выпуклыми;
  • боли в костях;
  • слабость мышц.

По совокупности клинических признаков выделяют следующие типы ХОБЛ:

• эмфизематозный – худые пациенты с розовым оттенком кожных покровов, преобладающим клиническим проявлением является одышка;
• бронхитический – тучные пациенты с синюшным оттенком кожных покровов, преобладающим клиническим проявлением является кашель с выделением мокроты;
• смешанный.

В зависимости от выраженности нарушений функции внешнего дыхания выделяют 4 стадии ХОБЛ, которые определяют по данным спирометрии (метод исследования функции внешнего дыхания).

Выделяют следующие фазы течения заболевания. 

• Стабильное течение.
• Обострение (связано с присоединением инфекции, характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением количества мокроты и изменением ее качества – она становится гнойной):
  • редкие обострения;
  • частые обострения (три и более обострений в год).

• Ингаляционное воздействие причинных факторов:
  • курение (как активное, так и пассивное) – главный фактор развития заболевания;
  • вредные факторы производства – длительное воздействие пыли, паров кислот и щелочей, других химических частиц, содержащихся в воздухе. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно;
  • вредные факторы окружающей среды (например, дым в результате сжигания биоорганического топлива).

• Генетический дефект — дефицит фермента Альфа-1-антитрипсина (крайне редко).

• Общий осмотр (общий врачебный осмотр, выслушивание легких с помощью фонендоскопа с целью оценки характера дыхания, обнаружения хрипов).
• Спирометрия (спирография) – основной диагностический метод. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
• Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха.
• Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.
• Рентгенография органов грудной клетки, в неясных случаях – компьютерная томография. Методы позволяют судить о выраженности структурных изменений в легких.
• Анализ мокроты – позволяет судить о характере и выраженности воспаления, при обострении ценность метода заключается в выявлении микроорганизма и определении его чувствительности к антибиотикам.
• Общий анализ крови – на поздних стадиях увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов отражает кислородный дефицит в организме. В обострение – воспалительная реакция (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).
• Исследование газового состава крови (определение напряжения в крови кислорода, углекислого газа, оценка насыщения крови кислородом).
• Фибробронхоскопия – исследование, позволяющее осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри и исследовать ее клеточный состав с помощью специального аппарата. Метод применяется в случае неясного диагноза с целью исключения других возможных заболеваний со сходными проявлениями.
• Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) – для оценки функционального состояния сердца и давления в системе легочной артерии.
• Возможна также консультация пульмонолога. 

Немедикаментозное лечение.

• Отказ от курения обязателен, поскольку значительно уменьшает прогрессирование ХОБЛ и является залогом более стабильного течения заболевания.
• Рациональное питание, богатое белками.
• Снижение избыточной массы тела.
• Адекватная физическая нагрузка:
  • ходьба в умеренном ритме;
  • плавание;
  • дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание) – направлена на тренировку дыхательных мышц.
• Посещение « Школ больных ХОБЛ», где врачи в доступной для пациента форме рассказывают об особенностях заболевания, дают рекомендации по режиму, физической нагрузке, знакомят со спектром лекарственных препаратов и тонкостями их приема, обучают правилам пользования ингаляторами.

Медикаментозная терапия.

• Вакцинация – пневмококковой, гриппозной вакцинами. Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается, поскольку резко возрастает вероятность того, что организм уже проконтактировал с активизирующимися в это время вирусами и бактериями, а следовательно, не сможет обеспечить достаточный иммунный ответ даже после прививки.
• Терапия, направленная на расширение суженного бронха и поддержание его в нормальном состоянии за счет устранения спазма и повышенной выработки слизи:
  • М-холинолитики;
  • бета-2-агонисты;
  • теофиллины.

Существует 2 группы данных препаратов: короткодействующие (эффект длится 4-6 часов) и длительнодействующие, способные поддерживать бронх в нормальном состоянии в течение 12 или 24 часов.

Короткодействующие препараты или их комбинация назначаются на первой стадии ХОБЛ и на последующих стадиях « по потребности», то есть для быстрого устранения возникших симптомов. Если они не способны контролировать симптомы, добавляются длительнодействующие средства.

• Противовоспалительная терапия (направлена на устранение воспаления в бронхиальном дереве) – добавляется при недостаточной эффективности  вышеуказанных средств.
  • Глюкокортикостероидные гормоны. Основной способ доставки препарата  – ингаляционный. Гормональные средства в таблетированной форме используются только в обострение коротким курсом или при тяжелом, далеко зашедшем течении ХОБЛ. Многие пациенты опасаются принимать гормональные препараты, поскольку бытует мнение о большом количестве их побочных эффектов. Серьезные побочные эффекты (сахарный диабет, повышение артериального давления, остеопороз (снижение массы кости и нарушение структуры костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения перелома)) могут вызывать гормоны, вводимые в организм в виде таблеток или инъекционно. Ингаляционные формы гормонов в средних назначаемых дозах лишены этих побочных эффектов, поскольку действуют на точке приложения – в бронхиальном дереве. Так как при ХОБЛ воспаление хроническое, эти препараты требуют длительного, постоянного приема. Оценить полное действие данных препаратов можно только после 3 месяцев их применения. Отказ от их приема может перевести заболевание в более тяжелое течение. Из побочных эффектов ингаляционных форм гормонов можно назвать охриплость голоса и кандидоз полости рта, которые легко предотвратить полосканием рта после каждой ингаляции.
  • Антиоксидантная терапия – витамины Е, С, А.
  • Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы – 4 (более специфичны к воспалению при ХОБЛ, могут применяться в комбинации с вышеперечисленными препаратами).

• Муколитические средства – способствуют разжижению вязкой мокроты и ее лучшему отхождению.
• Антибиотикотерапия – только в обострение (в период обострения).
• Кислородотерапия.
• Искусственная вентиляция легких – в тяжелых случаях.
• Заместительная терапия альфа-1-антитрипсином в случае, если причиной заболевания является генетический дефект, выражающийся в его дефиците.

Хирургическое лечение:

• удаление измененных, функционально неполноценных участков легких;
• трансплантация легких – в случае тяжелого течения ХОБЛ.

ХОБЛ – заболевание с неуклонным прогрессированием, которое может привести к следующим осложнениям:

• дыхательная недостаточность;
• пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость вследствие разрыва структурно измененной ткани легкого с нарушением механизма дыхания);
• пневмония (воспаление легких);
• тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом с нарушением движения крови по нему);
• бронхоэктазы (деформации бронхов с развитием их функциональной неполноценности);
• легочная гипертензия (повышение давления в системе легочной артерии);
• хроническое легочное сердце (утолщение и расширение правых отделов сердца с нарушением функциональных возможностей  вследствие повышенного давления в системе легочной артерии);
• хроническая сердечная недостаточность;
• фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – нарушение сердечного ритма.

Первичная профилактика.
 ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить. Для этого необходимо:

• отказаться от курения;
• избегать воздействия вредных факторов производства и окружающей среды (пыли, паров кислот и щелочей, других химических частиц, содержащихся в воздухе, продуктов сгорания биоорганического топлива).

Вторичная профилактика -  направлена на замедление прогрессирования заболевания:

• адекватная физическая нагрузка (направлена на тренировку дыхательных мышц): ходьба в умеренном ритме, плавание, дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание);   
• вакцинация (для предотвращения инфекционных заболеваний, провоцирующих обострение ХОБЛ)  – пневмококковой, гриппозной вакцинами.  Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается;
• постоянный прием назначенных врачом препаратов. ХОБЛ характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением ранних стадий), необходимо постоянное использование противовоспалительных средств;
• правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия.

Воздействие провоцирующих факторов (вдыхание сигаретного дыма, вредных факторов производства и окружающей среды) приводит к развитию воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Увеличивается образование слизи в дыхательных путях, бронх становится отечным, спазмированным, что в целом значительно сужает его просвет и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям. 
Хроническое воспаление с течением времени приводит к утолщению стенки бронха и необратимому сужению его просвета со значительным затруднением движения воздуха, его задержкой в нижних отделах дыхательных путей, с формированием так называемых « воздушных ловушек».
Наряду с этим воспаление в легочной ткани ведет к разрушению межальвеолярных перегородок, вследствие чего легкие теряют свою эластичность и не могут в достаточной мере расправляться при вдохе. 
Совокупность этих изменений обусловливает недостаточное удаление воздуха из легких во время выдоха и неполноценность газообмена, что выражается в низком насыщении крови кислородом.
« Кислородное голодание» организма обусловливает тот факт, что ХОБЛ является системным заболеванием, поражающим не только легкие, но и многие системы и органы.