Хроническая сердечная недостаточность у беременных

• Одышка – учащенное неглубокое дыхание.
• Утомляемость – ухудшение переносимости привычных физических нагрузок.
• Учащенное сердцебиение.
• Периферические отеки (вначале появляются отеки на стопах и голенях, потом они поднимаются выше с развитием отечности бедер, передней брюшной стенки и области поясницы и др.).
• Кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты, при ухудшении состояния в мокроте могут появляться прожилки крови).
• Положение ортопноэ (необходимость лежать с приподнятым положением головы (например, на подушках), поскольку в горизонтальном положении усиливаются одышка и кашель). 

Нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, подобных сердечной недостаточности.

• Учащение дыхания, свойственное здоровым беременным женщинам (особенно в третьем триместре беременности при сдавлении органов дыхания беременной маткой) создает впечатление одышки.
• Учащенное сердцебиение и некоторые нарушения ритма сердца могут периодически отмечаться у здоровых беременных женщин.

В зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться, несмотря на лечение) выделяют:

• 1 стадию – начальную. Нарушений кровообращения нет. Скрытое ухудшение функции левого желудочка (определяется при эхокардиографии – ультразвуковом исследовании сердца);
• 2 А стадию – клинически выраженную. Нарушения гемодинамики (движения крови) в одном из кругов кровообращения (малый – движение крови по сосудам легких из правого желудочка в левое предсердие – или большой – движение крови по сосудам всех органов, кроме легких, из левого желудочка в правое предсердие);
• 2 Б стадию – тяжелую. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Нарушения структуры сердца и сосудов.
• 2 стадию – конечную. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, часто необратимые изменения структуры органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

В зависимости от функционального класса  хронической сердечной недостаточности (на фоне лечения может изменяться в сторону как улучшения, так и ухудшения) выделяют:

• 1 функциональный класс – ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил;
• 2 функциональный класс – незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением;
• 3 функциональный класс – заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов;
• 4 функциональный класс – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

• правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
• левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
• бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

• систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
• диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
• смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы). 

• Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы сердца.
  • ​Ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):
    • инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
    • ишемическая болезнь сердца при отсутствии инфаркта миокарда.
  • Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
  • Кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).
  • Повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).
  • Эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):
    • сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки — относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина));
    • заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции;
    • заболевания надпочечников и др.
  • Нарушения питания:
    • ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани);
    • кахексия (истощение организма);
    • дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).
  • Инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):
    • амилоидоз (отложение в органах амилоида – особого комплекса из белка и углевода);
    • саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.
  • Прочие заболевания:
    • ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений);
    • послеродовая кардиомиопатия (нарушение структуры мышцы сердца у некоторых женщин после родов);
    • терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).

• Хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца.
  • ​Мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов).
  • Блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.

• Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца.
  • ​Врожденные пороки сердца.
  • Приобретенные пороки сердца.

• Хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки).
  • ​Сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней).
  • Выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней).
  • Констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков).

• Факторы риска хронической сердечной недостаточности.
  • ​Артериальная гипертензия.
  • Дислипидемия (нарушение обмена жиров в организме).
  • Сахарный диабет.
  • Ожирение.
  • Курение.
  • Прием алкоголя.
  • Нарушения ритма сердца.
  • Нарушения внутрисердечной проводимости (замедление движения электрического импульса по мышце сердца).
  • Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек). 

Причинами хронической сердечной недостаточности у беременных чаще всего являются пороки сердца и заболевания мышцы сердца.

Диагностика хронической сердечной недостаточности во время беременности проводится по общим принципам с одним исключением всех рентгенологических методов исследования (рентгенография легких, коронарокардиография с вентрикулографией, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки). Они запрещены в связи с риском нарушения развития плода под воздействием рентгеновского излучения.

При запланированном прерывании беременности рентгенологические методы диагностики могут применяться. 

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, утомляемость, отеки, отмечается ли кашель, сухой или с мокротой, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи заболеваний сердца в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (противоопухолевые, противоаритмические и др.), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами. В анамнезе могут быть указания на пороки сердца (нарушения строения и функции клапанов и структур сердца), ВИЧ-инфекцию (вирусное заболевание, сопровождающееся нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений) и др.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких.
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, а также для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), его фракции, сахара крови, креатинина и мочевины (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия для выявления сопутствующего поражения органов.
• Анализ гормонов щитовидной железы (помогает выявить патологию щитовидной железы). 
• Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и ткани сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).

Эти исследования помогают выявить возможную причину сердечной недостаточности.

• Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
• Анализ крови на натрий-уретические гормоны (BNP и proBNP) позволяет судить о наличии ХСН, ее стадии, эффективности лечения.
• Тест с 6-минутной ходьбой проводится для оценки функционального класса (ФК) ХСН. После 10 минут отдыха сидя пациент ходит в привычном темпе в течение 6 минут. При необходимости пациент может остановиться и отдохнуть или заранее прекратить тест при появлении выраженной одышки, слабости, сердцебиения. В зависимости от пройденного расстояния определяется функциональный класс хронической сердечной недостаточности:
  • более 550 м – хронической сердечной недостаточности нет;
  • 426-550 м – 1 функциональный класс;
  • 300-425 м – 2 функциональный класс;
  • 150-300 м – 3 функциональный класс;
  • менее 150 м – 4 функциональный класс.

• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку, наличие рубцовых изменений желудочков сердца.  
• Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) определяет наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) или диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции клапанов сердца.  
• Обзорная рентгенография грудной клетки — позволяет оценить структуру сердца и легких, оценить размеры сердца и увеличение его отделов, а также определить наличие застоя крови в сосудах легких и появление свободной жидкости в плевральной полости (пространства между внутренним и наружным листком плевры – оболочки легких). 
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет оценить размеры всех отделов сердца, толщину их стенок, оценить сократительную способность левого желудочка и состояние клапанов сердца. При помощи эхокардиографии можно определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения (сосудах легких). При допплерЭхоКГ (ультразвуковом исследовании тока крови по сосудам и камерам сердца) анализируется движение крови в прямом и обратном направлении.
• Чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик размещается в пищеводе) применяется в случае недостаточно четкого изображения при обычной эхокардиографии, а также при необходимости оценки наличия тромбов в полости правого предсердия при мерцательной аритмии.
• Стресс-эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца в покое и после физической нагрузки или после введения лекарственных препаратов, эффект которых подобен выполнению нагрузки. Применяется для оценки резервных возможностей сердца и выявления участков жизнеспособной мышцы сердца.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, и магнито-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, – позволяют получить точное изображение сердца.
• Коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) – метод диагностики, при котором в сосуды сердца вводится контраст (красящее вещество), делающий их заметными на рентгене. Применяется при ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения кровотока по собственным сосудам сердца).
• Эндомиокардиальная биопсия – взятие тканей внутренней оболочки и мышцы сердца для исследования – применяется в сложных случаях для уточнения причины заболевания сердца. 
• Исследования структуры и функции различных органов (например, почек или желез внутренней секреции) проводятся в случае предположения, что хроническая сердечная недостаточность является следствием поражения этих органов. 
• Необходима консультация акушера-гинеколога.
• Возможна также консультация терапевта, кардиохирурга. 

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Женщина с заболеваниями сердца независимо от наличия сердечной недостаточности должна быть госпитализирована за время беременности трижды:

• в 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности;
• в 28-30 недель – в период наибольшей нагрузки на сердце;
• в 36-37 недель – для подготовки к родам. 

Лечение хронической сердечной недостаточности во время беременности проводится по общим принципам.

• Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Пища больных хронической сердечной недостаточностью должна быть достаточной калорийности, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка и витаминов. Регулярное взвешивание необходимо, так как прирост массы тела более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации (срыва защитных механизмов с резким ухудшением состояния) ХСН.
• Режим физической активности.
  • Полный отказ от физических нагрузок нежелателен для всех больных ХСН.
  • Объем физических нагрузок должен рассчитываться индивидуально в зависимости от заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной недостаточности  (например, при миокардите – воспалении мышцы сердца – объем нагрузок должен быть незначительным) и функционального класса хронической сердечной недостатчности.
  • Предпочтительные динамические нагрузки (выполнение внешней работы с изменениями длины скелетных мышц – например, ходьба, плавание, бег, езда на велосипеде), а не статические (развитие максимальных усилий при воздействии на неподвижный объект или удержание неудобного положения тела – например, поднятие тяжестей).
  • Для больного хронической сердечной недостаточностью нежелательно пребывание в условиях высокогорья, высоких температур и влажности.
  • При необходимости длительного сохранения определенного положения тела (например, при авиаперелетах продолжительностью более 2,5 часов) желательно выполнение гимнастики, ходьбы или просто вставания каждые 30 минут, ношение компрессионного трикотажа.

• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных хронической сердечной недостаточностью.  Целью данных мероприятий является помощь пациентам и их родственникам:
  • получение информации о заболевании;
  • получение рекомендаций по диете;
  • физическая активность;
  • строгое соблюдение режима приема лекарственных препаратов;
  • умение оценивать симптомы сердечной недостаточности;
  • немедленное обращение за врачебной помощью в случае ухудшения состояния.
• Исключение для беременных составляет медикаментозная терапия. Во время беременности разрешены к применению только следующие препараты для лечения хронической сердечной недостаточности:
  • сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения, повышающие силу сердца) в малых дозах — являются основными препаратами для лечения хронической сердечной недостаточности у беременных;
  • бета-адреноблокаторы (препараты, блокирующие бета-адренорецепторы сердца, сосудов и легких) контролируют давление и частоту сердечных сокрощений, обладают противоаритмическим эффектом. Используются преимущественно в третьем триместре беременности;
  • диуретики (мочегонные) – удаляют из организма избыток жидкости и солей. Показаны в малых дозах только беременным с выраженными застойными явлениями (одышка, отеки);
  • антагонисты рецепторов к альдостерону – препараты со слабым мочегонным действием, задерживающие калий в организме, применяются в малых дозах в комбинации с диуретиками.
• Гипербарическая оксигенация (использование кислорода под повышенным давлением) может применяться во время беременности и родов для улучшения кислородного насыщения тканей матери и плода.
• Прерывание беременности выполняется по жизненным показаниям при нарастающей сердечной недостаточности и отсутствии эффекта от проводимой терапии.
• Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при легкой выраженности хронической сердечной недостаточности. В таком случае роды проводятся с обязательным обезболиванием, а сразу после рождения ребенка женщине вводят кардиотонические препараты (лекарства, поддерживающие силу сердечных сокращений).
• Родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и предпочтительнее естественных родов для пациенток с явлениями сердечной недостаточности.
• Родильницы (женщины в течение первых 6-8 недель после родов) с хронической сердечной недостаточностью могут быть выписаны из родильного дома не ранее, чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Наиболее опасными периодами в плане развития сердечной недостаточности являются:

• 26-28 неделя беременности, когда физиологически максимально увеличивается объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца;
• роды;
• ранний послеродовый период вследствие резкого изменения кровообращения. 

Осложнения хронической сердечной недостаточности.

• Внезапная сердечная смерть.
• Нарушения ритма и проводимости сердца.
• Увеличение размеров сердца.
• Тромбозы (образование сгустков крови) и тромбоэмболии (отрыв сгустков крови от места их образования, перенесение их током крови и закрытие просвета какого-либо сосуда).
• Печеночная недостаточность (нарушение всех функций печени) вследствие застоя крови.
• Сердечная кахексия (истощение организма вследствие нарушения кровообращения) – снижение массы тела, истончение кожи с появлением плохо заживающих язв (глубоких дефектов) вызвана:
  • снижением аппетита вследствие венозного застоя в органах пищеварения;
  • нарушением всасывания жиров;
  • повышением обмена веществ вследствие значительного увеличения работы дыхательных мышц.

Выделяют первичную, то есть до возникновения хронической сердечной недостаточности, профилактику у людей с высоким риском и вторичную профилактику –  предупреждение прогрессирования (ухудшения) хронической сердечной недостаточности.  

• Первичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мер по профилактике заболеваний, которые могут привести к хронической сердечной недостаточности. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни (диета, физические нагрузки и др.) и борьбу с устранимыми факторами риска (отказ от курения и приема алкоголя, нормализация массы тела и др.). 
• Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мероприятий, направленных на лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности.
  • Лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.
    • При артериальной гипертензии – применение оптимального сочетания лекарственных средств для нормализации артериального давления и защиты органов-мишеней.
    • При ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца) – улучшение кровотока по артериям сердца, нормализация липидного обмена (обмена жиров в организме), лечение нарушений ритма сердца и др.
    • При пороках сердца – своевременное медикаментозное и хирургическое лечение и других  пороков сердца и т.д.
  • Предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности – это своевременное полноценное лечение хронической сердечной недостаточности, которое позволяет:
    • снизить скорость прогрессирования;
    • уменьшить количество повторных госпитализаций;
    • повысить срок жизни пациентов. 

Также беременной необходимо:

• регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
• своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

Продолжительность жизни больных с сердечной недостаточностью в основном определяется ее тяжестью. Так, выживает в течение 3-4 лет 80% пациентов с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, 60% – с 2 функциональным классом и не более 30% –  с 3-4 функциональным классом хронической сердечной недостаточности.
Распространенность хронической сердечной недостаточности постоянно растет. В России за последние 10 лет она увеличилась с 4-5% до 7-8% населения.