Хронический гепатит вирусной этиологии у детей

...или: Хронический вирусный гепатит

Хронический гепатит вирусной этиологии – это заболевание печени, характеризующееся ее воспалением и повреждением, причиной которого является вирус гепатита B, C (и реже D) и симптомы которого сохраняются более 6-8 месяцев (в отличие от острого, симптомы которого длятся не более 5-6 месяцев). Наибольшее распространение в настоящее время получили вирусные гепатиты В и С. Вирус гепатита D, в свою очередь, не жизнеспособен без предшествующего вируса гепатита В: именно их сочетание и определяет вероятность развития и тяжесть течения хронического гепатита В. Заболевают люди разных возрастов, чаще, в силу особенностей передачи (возможен половой путь передачи), – это молодые люди, в итоге погибающие без соответственного лечения к 40-45 года от цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена ткани печени на грубую рубцовую ткань)) или рака печени (быстрорастущей, быстропрогрессирующей опухоли).

Симптомы хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

У хронических вирусных гепатитов В, С и D сходны клинические проявления, которые нередко диагностируются уже в развернутую (длительно текущую, « запущенную») стадию цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замены печеночной ткани на грубую рубцовую)).

Симптомы хронического вирусного гепатита зависят от степени активности заболевания: чем раньше поставлен диагноз, тем позднее развиваются симптомы (от полного их отсутствия до полного « выключения» печени из работы, гибели ее клеток и развития множественного поражения внутренних органов). Исключение составляет лишь возрастная группа до 5-ти лет, где ранний возраст ухудшает прогноз развития заболевания из-за высокой уязвимости детской печени.

Общие признаки хронического вирусного гепатита.

Дискомфорт, боль в правом подреберье. Может быть постоянной, обычно усиливается после физической нагрузки.
Астенический синдром:
- снижение работоспособности;
- повышенная утомляемость, слабость, сонливость днем;
- снижение аппетита;
- подавленное настроение.

Снижение массы тела (в тяжелых случаях – крайняя степень истощения (кахексия)).
Боли в суставах и мышцах.
Кожный зуд, расчесы кожи.
Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови: норма 8,0-13,5 грамм/литр).
Коэффициент Де Ритиса (отношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) – специфические биологически активные вещества, участвующие в нормальном функционировании печени). В норме этот коэффициент менее 1.
Возможна артериальная гипотония (снижение « верхнего» артериального давления ниже 100 мм рт. ст.).

Печеночные (со стороны печени) признаки.

Диспепсические (пищеварительные) расстройства – периодическая тошнота, редкая рвота, отрыжка горьким, горечь во рту.
Диарея (частый жидкий стул).
Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):
- умеренная желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);
- склонность к образованию синяков;
- нарушение менструального цикла — у девочек, достигших половой зрелости;
- расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо);
- телеангиоэктазии (сосудистые звездочки на лице и теле);
- пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
- лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).

Синдром портальной гипертензии – повышение давления в системе воротной вены, отводящей венозную кровь от желудка, кишечника и селезенки в печень (развивается через несколько месяцев или лет после постановки диагноза хронического вирусного гепатита, при переходе в цирроз). Для него характерны:
- спленомегалия (увеличение селезенки);
- асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
- варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (выносящих кровь от пищевода);
- расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
- варикозное расширение верхних прямокишечных (выносящих кровь от верхней части прямой кишки) вен .

Формы хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Вирусный гепатит В.

Характеристика вируса:
- HBV-ДНК-позитивный и HBV-ДНК-негативный;
- HBcAg-позитивный и HBcAg-негативный.

Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую). Определяют по различным шкалам, в России чаще всего используют шкалу METAVIR.
- F0 – фиброза (замены печеночной ткани на грубую рубцовую) нет.
- F1 – портальный (связанный с повышением давления в воротной вене – одной из главных вен печени) фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
- F2 – портальный фиброз с редкими септами.
- F3 – много септ без формирования цирроза.
- F4 – цирроз.

Вирусный гепатит С.

Характеристика вируса.
- Генотип (разновидность).
  - Гепатит С1.
  - Гепатит С2.
  - Гепатит С3.
  - Гепатит С4.
  - Гепатит С5.
  - Гепатит Сb.

Существует около ста подтипов у каждой разновидности гепатита С, определяющей тяжесть течения болезни (например: С1a, С1b, C2a, C2b и так далее).

Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

Вирусный гепатит D.

Характеристика вируса.
- Генотип (разновидность).
  - Гепатит D I – встречается у жителей центральной и южной Европы.
  - Гепатит D II – чаще всего возникает в Японии, на Тайвани, на Дальнем Востоке России.
  - Гепатит D III – встречается в центральной части Южной Америки.

Вирус гепатита D не может существовать сам по себе, для размножения и развития ему необходим вирус гепатита В.

Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

Причины хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Вирусы гепатита В, С и D могут передаваться несколькими путями.

У детей первых лет жизни преобладает трансплацентарный (от матери к ребенку во время беременности) путь передачи. У детей старше 3-5 лет причиной развития гепатитов могут стать врачебные манипуляции, переливания компонентов крови, операции. Отмечено, что у детей старше 5 лет наблюдается более легкое и длительное течение гепатитов.

Хронический вирусный гепатит В:

после переливания крови;
поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе через общие зубные щетки, бритвы);
плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
трансплацентарно;
половые контакты у подростков, живущих половой жизнью.

Хронический вирусный гепатит С: опасность этого гепатита заключается в том, что у большой части больных гепатит переходит в цирроз печени (патологический процесс, при котором нормальная ткань печени замещается соединительной тканью (рубцовой) и перестает выполнять свои функции):

переливания компонентов крови;
половые контакты у подростков, живущих половой жизнью;
плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
через общие иглы у подростков-наркоманов;
поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе общие зубные щетки, бритвы);
трансплацентарно.

Хронический вирусный гепатит D: особенность возбудителя заключается в том, что он может проявлять свое патогенное действие только в присутствии вируса гепатита В. При сочетании этих гепатитов отмечается тяжелое течение заболевания. Механизмы передачи:

половые контакты у подростков, живущих половой жизнью;
переливание крови;
врачебные манипуляции, операции.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились и были ли боли в животе, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, возможные кровотечения, зуд кожи, отечность ног, с чем ребенок или родители связывают возникновение симптомов).
Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у подростка вредные привычки, какие условия труда и быта, недавние путешествия в страны Средней Азии, Китай, Южную Америку, беспорядочные половые связи — у подростков, живущих половой жизнью).
Анализ семейного анамнеза: наличие у матери вирусного гепатита во время или до беременности, у родственников — заболеваний желудочно-кишечного тракта — желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре, гепатитов (воспаление печени)).
Осмотр. При осмотре ребенка определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании), чаще в верхних отделах живота, над пупком справа, определение свободной жидкости в брюшной полости, желтушность кожи, белков глаз, возможен « печеночный запах» изо рта.
Оценка психического состояние ребенка для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
Лабораторные методы исследования.
- Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (специализированные клетки иммунитета, белые кровяные клетки) в крови при воспалительных заболеваниях).
- Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
- Коагулограмма (оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных фиброзом (замена печеночной ткани на грубую рубцовую) свертываемость будет в норме либо слегка снижена).
- Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
- Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов.
  - Маркеры (следы присутствия) гепатитов В, С, D.
  - Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие РНК (рибонуклеиновой кислоты) того или иного типа вируса гепатита. Существуют качественный и количественный анализы на РНК.
- Качественный анализ. Показывает, присутствует ли РНК вируса в крови. В норме результат должен быть отрицательным. Если вирус в крови присутствует, но его очень мало, то результат может быть ложноотрицательным.
- Количественный анализ ПЦР (вирусная нагрузка) — это тест на концентрацию вируса (виремию) в крови. Вирусная нагрузка — это количество вирусной РНК, которая имеется в определенном объеме крови (обычно это 1 мл, что соответствует 1 кубическому сантиметру). Выражается в цифрах, единицах измерения МЕ/мл (международные единицы на миллилитр) или копии/мл.
- Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).
- Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).

Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, возможной рубцовой ткани в печени.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа).
- Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, характерных узлов в ткани печени.
- Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, под контролем УЗИ, которое позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
- Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза (замены печеночной ткани на рубцовую) печени. Является альтернативой биопсии печени.
Возможна также консультация педиатра.

Лечение хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Этиологическое лечение (воздействие на вирус гепатита). Противовирусная терапия (препараты, подавляющие размножение вирусов в печени).
- Нуклеозидные аналоги.
- Препараты альфа-интерферона.
- Пегилированный интерферон.

Лечение и коррекция нарушений гепатобиллиарной системы (печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей).
- Цитостатики (препараты, снижающие образование рубцовой ткани в печени).
- Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
- Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи).
- Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
- Противоспалительные препараты (уменьшающие или устраняющие процесс воспаления в печени).
- Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
- Диуретические препараты при асците (свободной жидкости в брюшной полости) — они стимулируют почки к выведению скопившейся в брюшной полости жидкости.

Также применяют базисную (основную) терапию хронического вирусного гепатита.
- Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии (тяжелого расстройства нервной системы), исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи).
- Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
- Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
- Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Осложнения и последствия хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Прогноз на выздоровление и возможное развитие осложнений отличается от вируса гепатита к каждом конкретном случае: умеренный и благоприятный прогноз при хроническом гепатите В, неблагоприятный – при гепатите С и сочетании гепатитов В и D.

Развитие цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена печеночной ткани на грубую рубцовую)). При этом происходит образование крупных или мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени.
Развитие печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени).
Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
Варикозное (изменение структуры стенки, возникшее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
- кровавая рвота;
- мелена (черный стул);
- пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
- частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

Спутанность сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая) опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы – для подростков)).
Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие их нарушенной фильтрации)) у больных циррозом печени — диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена на грубую рубцовую ткань).
Печеночно-легочной синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).
Печеночная гастропатия (заболевание желудка, развившееся вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
Хроническое нарушение менструальной функции (нерегулярные, слишком обильные, скудные или отсутствующие менструации) – у девочек, достигших половой зрелости.
Бесплодие в будущем у юношей и девушек.

Профилактика хронического гепатита вирусной этиологии у ребенка

Профилактика направлена на предупреждение распространения вирусных гепатитов.

Иммунизация (вакцинация) против гепатита В матери и ребенка.
Использование одноразовых, стерильных материалов, в том числе стоматологического и маникюрного инструментария.
Тщательное соблюдение санитарно-эпидемического режима в медицинских учреждениях.
Строгий контроль за безопасностью и стерильностью переливаемых компонентов крови.
Исключение беспорядочных половых связей – для подростков, живущих половой жизнью.
Отказ и борьба с употреблением алкоголя, наркотических препаратов, курением среди подростков.
Умеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни.

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.