Легочная гипертензия у беременных
Легочная гипертензия — это синдром различных заболеваний, связанных между собой единым отличительным признаком – повышением артериального давления в легочной артерии (выше 25 мм рт.ст. в состоянии покоя), а также увеличением нагрузки на правый желудочек сердца, что приводит к его гипертрофии (увеличению) и дальнейшей декомпенсации (неспособность справляться с нагрузками).
Симптомы легочной гипертензии у беременной
Так как заболевание, в основном, развивается медленно, на первых порах симптоматическая картина стертая, пациент долгое время может не обращаться к врачу.
- Одышка (основной симптом заболевания) возникает в состоянии покоя, усиливается при малейшей физической нагрузке.
- Тахикардия (учащенное сердцебиение) – как проявление дыхательной недостаточности (состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального уровня кислорода в крови либо он достигается за счет более частого дыхания или увеличения частоты сердечных сокращений) и гипоксии (уменьшение уровня кислорода в крови).
- Сжимающие боли за грудиной, возможно возникновение обмороков – появляются при физической нагрузке.
- Постоянная слабость, утомляемость, возможны головокружения.
- Асцит (накопление жидкости в брюшной полости), отеки ног, цианоз (посинение) конечностей – возникают вследствие нарастающей недостаточности правого желудочка (хроническая правожелудочковая недостаточность, характеризуется неспособностью сердечной мышцы правого желудочка справляться с нагрузкой и, как следствие, застоем крови в большом круге кровообращения, в дальнейшем с нарастающими отеками ног, изменениями в печени, расширением воротной вены).
- Тяжесть и боль в правом подреберье (вследствие увеличения печени и растяжении ее капсулы).
- Абдоминальные расстройства (тошнота, рвота, боли, метеоризм – вздутие живота, вследствие избыточного скопления газов в кишечнике).
Формы легочной гипертензии у беременной
Выделяют несколько форм легочной гипертензии.
Легочная артериальная гипертензия. Выделяют первичную и вторичную легочную гипертензию.
Легочная артериальная гипертензия. Выделяют первичную и вторичную легочную гипертензию.
-
Первичная легочная гипертензия характеризуется стойким повышением давления в легочной артерии при отсутствии заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также торако-диафрагмальной патологии (поражения грудной клетки и позвоночника с деформацией, спаечных (сращение) процессов плевры (оболочки, покрывающей легкие и стенки грудной полости))
Заболевания наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу (без проявления) наследования, реже по доминантному (с развитием проявляющихся нарушений). -
Вторичная легочная гипертензия возникает при наличии заболеваний, вызывающих повышения давления в сосудах легких. дыхательной системы:
- хроническая обструктивная болезнь легких (это хроническое заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легких, с дальнейшим изменением структуры легочной ткани. Часто возникает у курильщиков);
- бронхиальная астма (аллергическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами удушья из-заспазма бронхов и отека их слизистой оболочки.)
-
интерстициальные заболевания легких (хронические заболевания легочной ткани, проявляющиеся воспалением и нарушением структуры альвеол), пороки развития), сердечно-сосудистой системы (поражение левых камер сердца). Вторичная легочная гипертензия бывает:
- обусловлена поражением левых камер сердца. Этот вид гипертензии возникает при нарушении работы правого и левого желудочков, поражении клапанов левых отделов сердца (истончение и пролапс клапанов сердца).
- обусловлена патологией дыхательной системы. Возникает при наличии основного заболевания — заболевания органов дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких (это хроническое заболевание, характеризующееся воспалением респираторных отделов легких, с дальнейшим изменением структуры легочной ткани. Часто возникает у курильщиков.), бронхиальная астма ((аллергическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами удушья из-за спазма бронхов и отека их слизистой оболочки.).
- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.
- острое начало и бурное прогрессирование;
- развитие правожелудочковой недостаточности (снижение сократительной способности правого желудочка);
- дыхательная недостаточность (состояние, при котором имеется нехватка кислорода в крови);
- падение артериального давления;
- гипоксия (недостаток уровня кислорода) тканей.
- Легочная гипертензия, обусловленная неясными многофакторными механизмами.
- саркоидоз — системное заболевание, сопровождающееся образованием в органах гранулем (воспалительные разрастания ткани в виде узелков);
- опухоли — новообразования, избыточные патологические (ненормальные) разрастания тканей, состоящие из качественно изменившихся клеток организма;
-
фиброзирующий медиастинит — воспалительное заболевание, характеризующееся:
- поражением средостения (область в грудной полости человека, ограничена спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой (оболочка, покрывающая легкие и стенки грудной клетки) и поверхностями легких, снизу диафрагмой);
- чрезмерным образованием коллагена (белок, обладающий прочными и эластичными свойствами) и фибрина (белок, фактор свертывания крови) вокруг органов и сосудов средостения).
Причины легочной гипертензии у беременной
Основные заболевания, при которых развивается синдром легочной гипертензии и легочного сердца, — это хронические заболевания легких. Чаще всего это бронхолегочные заболевания, протекающие с нарушением структуры легочной ткани и альвеолярной гипоксией (недостаток кислорода):
- хронический обструктивный бронхит (заболевание, характеризующееся изменением ткани легких с постепенным закрытием воздухопроводящих путей);
- бронхоэктазы (заболевание, основным признаком которого является образование полостей в нижних отделах легких и нагноение);
- фиброз легочной ткани (изменение ткани легких при замещении нормальных клеток соединительной тканью), обусловленный хроническими патологическими (ненормальными) процессами в легочной паренхиме и др.).
- врожденные пороки (дефекты межпредсердной и/или межжелудочковой перегородок, открытое овальное окно, открытый боталлов проток);
- заболевания, приводящие к нарушению функциональных возможностей сердечной мышцы, обусловливающие застой крови в малом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии);
- Альвеолярная гипоксия (недостаточное снабжение кислородом альвеол (самая мелкая структурная единица легких) – основная причина развития легочной гипертензии. Она возникает в условиях нарастающей неравномерности легочной вентиляции. При снижении поступления кислорода в ткани легких спазмируются (сужаются) сосуды кровеносного русла легочной системы.
- Изменение структуры легочной ткани – играет немаловажную роль в возникновении заболевания. Происходит постепенное разрастание соединительной ткани, замещение и сдавливание сосудов.
- Повышение количества эритроцитов (красных кровяных телец) в крови – возникает вследствие постоянной гипоксии (недостаточного поступления кислорода в ткани легких) и тахикардии (учащенного сердцебиения, вследствие нехватки кислорода в организме). Спазм сосудов наряду с повышенной слипаемостью клеток крови приводит к появлению микротромбов (слипшиеся клетки и элементы крови), которые закупоривают просвет сосудов легких и тем самым еще более усугубляют процесс.
Среди факторов, способствующих возникновению легочной гипертензии, выделяют несколько.
- Прием лекарств и влияние токсинов (яды биологического происхождения), негативно действующих на состояние ткани легких, например, амфетаминов, кокаина, антидепрессантов, анорексигенов (препаратов, подавляющих аппетит).
- Медицинские и демографические факторы (женский пол, беременность, гипертоническая болезнь (заболевание, характеризующееся стойким повышением диастолического (при расслаблении сердца) давления крови выше 90 мм.рт.ст., систолического (при сокращении сердца) давления выше 140 мм.рт.ст., проживание в высокогорье).
-
Наличие следующих заболеваний:
- ВИЧ – инфекция — вирусное заболевание, характеризующееся поражением иммунной системы человека;
- цирроз печени — воспалительное заболевание, характеризующееся замещением нормальной ткани печени соединительной тканью;
- болезни крови (опухолевые заболевания системы крови);
- портальная гипертензия — повышение давления в воротной вене (вена по которой кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень) вследствие поражения печени;
- гипертиреоз – заболевание щитовидной железы, характеризующееся избыточным выделением гормонов щитовидной железы;
- наследственные заболевания;
- другие, более редкие заболевания.
-
Сдавление легочных сосудов:
- опухолью;
- деформированной грудной клеткой;
- вследствие ожирения.
- Подъем в высокогорье.
-
Врач терапевт поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу терапевту
Диагностика легочной гипертензии у беременной
Легочная гипертензия (за исключением первичной) — это всегда осложнение какого-то заболевания, таким образом, при диагностике необходимо установить основное заболевание.
- Анализ анамнеза заболевания — когда (как давно) появилась одышка, боли в груди, учащенные сердцебиения, проводилось ли лечение, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов.
- Анализ анамнеза жизни – есть ли вредные привычки (курение), были ли похожие заболевания у родственников (родителей, братьев, сестер), каковы условия проживания и работы, перенесенные операции, наличие врожденных патологий, с чем пациент связывает возникновение симптомов заболевания;
- Общий осмотр (набухание и пульсация шейных вен, посинение кожных покровов, отеки на ногах, увеличение печени, изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины; выслушивание сердца и легких с помощью фонендоскопа).
- ЭКГ (электрокардиография) – выявляет признаки увеличения и перегрузки правых отделов сердца.
- ЭХО-КГ (УЗИ сердца) – позволяет оценить размеры сердца, косвенно определить давление в легочной артерии.
- Катетеризация легочной артерии – метод непосредственного измерения давления в легочной артерии. В настоящее время является золотым стандартом диагностики. Диагноз легочной гипертензии выставляется при обнаружении давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое. Во время данного метода исследования выполняется тест на вазореактивность (способность легочной артерии к расширению). Он необходим для наиболее оптимального выбора лекарственной терапии, для прогнозирования реакции заболевания на назначенное лечение. Чаще всего тест выполняется с оксидом азота (мощный сосудорасширяющий агент), оценивается давление в легочной артерии исходно и после ингаляции оксида азота.
- Консультация акушера-гинеколога, пульмонолога, кардиолога.
- спирометрия (спирография), бодиплетизмография – методы оценки функции внешнего дыхания;
- определение газового состава крови;
- оценка диффузионной способности легких (оценка способности легких газов проходить через легочную мембрану в кровь);
- биохимический и общий анализ крови, иммунологическое исследование крови (на предмет обнаружения антител к клеткам собственного организма);
- развернутая коагулограмма — определение показателей свертывающей системы крови для исключения тромбофилии (предрасположенность к развитию тромбоза – (прижизненное образование сгустка крови).
- УЗИ органов брюшной полости.
Лечение легочной гипертензии у беременной
При лечении беременных необходимо особое внимание уделять профилактике гиперволемии (увеличение объема циркулирующей крови) и гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови).
Немедикаментозные методы.
Немедикаментозные методы.
- Уменьшение потребление жидкости до 1,5 литров в сутки. Уменьшение потребления поваренной соли до 3-4 г в сутки.
- Кислородотерапия. Насыщение крови кислородом благоприятно сказывается на восстановлении функций центральной нервной системы, устраняет ацидоз (накопление кислот в крови), разрывает цепь в механизме заболевания.
- Пациенты должны избегать появления одышки, обмороков, болей в груди. Это достигается дозированной физической нагрузкой (нагрузкой, не вызывающей дискомфорта).
- Антагонисты кальция — обладают не только способностью изменять частоту сердечных сокращений, но и снижать спазм сосудов малого круга кровообращения, расслаблять мускулатуру бронхов, уменьшать агрегацию (слипание) тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за образование тромба), повышать устойчивость сердечной мышцы к гипоксии (кислородной недостаточности).
- Диуретики – препараты, удаляющие лишнюю воду из организма, тем самым снижающие давление. Лечение диуретиками с осторожностью проводят при наличии у пациентки сердечной недостаточности, .
- Нитраты — уменьшают нагрузку на сердце путем расширения вен нижних конечностей.
- Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) – снижают уменьшают способность к склеиванию эритроцитов (красные кровяные тельца) и тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за образование тромба), и их прилипанию (адгезии) к внутренней оболочке кровеносных сосудов.
- Антикоагулянты прямого действия — препараты, препятствующие образованию фибрина (вещество в крови, образующее основу кровяного сгустка) и поэтому предупреждающие появление тромбов (сгустков крови).
- Препараты, улучшающие проходимости бронхов (бронходилятаторы). Данные препараты улучшают вентиляцию легких, особенно при состояниях, сопровождающихся обратимой обструкцией (спазмом) бронхов (бронхиальная астма).
- Антибиотики – в случае наличия бронхолегочной инфекции. Используются группы препаратов, разрешенные при беременности.
- Оксид азота NO применяют в виде ингаляций – вызывает расширение сосудов. Проводят 2-3-х недельные курсы по 5-6 часов в сутки.
- Ингибиторы фосфодиэстерахы 5-го типа. Препараты данной группы улучшают ток крови по сосудам, расширяют сосуды, снижают нагрузку на сердечную мышцу.
- Простогландины. Эти препараты — мощные расширители сосудов с целым спектром дополнительных эффектов: антиагрегационным (препятствие слипанию эритроцитов и тромбоцитов), антипролиферативным (замедление образование соединительной ткани) и цитопротективным (уменьшение повреждения эндотелиальных клеток).
- Предсердная септостомия – создание искусственного отверстия между правым и левым предсердиями сердца. Таким образом, достигается снижение давления в правом предсердии и легочной артерии.
- Тромбэндартерэктомия – удаление тромбов (кровяных сгустков) из сосудов легких хирургическим путем.
- Беременность при легочной гипертензии противопоказана. Если женщина все же настойчиво хочет иметь детей, за год до планируемой беременности необходимо удостовериться в эффективности проводимого лечения.
- В I триместре (первые 3 месяца) необходимо наблюдение кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.
- Госпитализировать беременную рекомендуется в начале III триместра (последние 3 месяца беременности). Важно соблюдение ею строгого постельного режима и проведение оксигенотерапии (насыщение кислородом). Беременной рекомендуется не лежать на спине. Хронический недостаток кислорода матери может приводить к задержке роста плода. Однако выживают более 90% новорожденных.
- Наилучшим завершением беременности являются роды через естественные родовые пути, начавшиеся самостоятельно.
- Кесарево сечение (оперативный метод родов) приводит к росту материнской смертности. При родах роженица находится на левом боку и ей подается кислород через маску. Для уменьшения длительности родов желательно наложение акушерских щипцов.
- После родов продолжается прием лекарственных препаратов. Постоянное наблюдение за женщиной продолжается 48-72 часа после родов.
Осложнения и последствия легочной гипертензии у беременной
- Возникновение правожелудочковой сердечной недостаточности – неспособности правых отделов сердца справляться с нагрузкой. Как следствие, состояние пациента еще более ухудшается.
- Тромбоз артерий легких – в частности ТЭЛА (легочная тромбоэмболия) – угрожающее жизни состояние, обусловленное механической закупоркой ствола легочной артерии тромбоэмболом (сгустком крови).
- Нарушение ритма сердца – трепетание и мерцание предсердий.
- Гипертонические кризы в системе легочной артерии, которые проявляются приступами отека легких: резким нарастанием удушья (чаще в ночное время), сильным кашлем с мокротой, кровохарканьем, выраженным посинением кожных покровов, психомоторным возбуждением, набуханием и пульсацией шейных вен. Криз заканчивается выделением большого объема светлой мочи.
- Возможен летальный исход вследствие острой или хронической сердечно-легочной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии.
-
Беременность ускоряет прогрессирование заболевания.
- У беременных объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 30-40 %. При легком течении заболевания беременность протекает благоприятно, при тяжелом увеличение объема циркулирующей крови (характерное для беременности) повышают риск сердечной недостаточности (снижение сократительной способности сердца).
- Прогноз для плода зависит от тяжести сердечной недостаточности у матери. Чем больше степень выраженности сердечной недостаточности, тем хуже обеспечивается развитие и жизнедеятельность плода. Развивается тяжелая степень гипоксии (кислородное голодание) плода, развитие пороков несовместимых с жизнью.
Профилактика легочной гипертензии у беременной
- Отказ от вредных привычек (курение).
- Лечение основного заболевания, ставшего причиной легочной гипертензии.
- Установление диспансерного наблюдения за людьми с диагностированными бронхолегочными заболеваниями (предупреждение обострений, своевременное назначение терапевтических мероприятий).
- Людям с легочной гипертензией показана регулярная физическая активность — упражнения низкой интенсивности, например, прогулки умеренным шагом на свежем воздухе, если пациент их нормально переносит). Интенсивная физическая активность противопоказана.
- Исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок (стрессы, конфликтные ситуации на работе и дома).
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
- Своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности).
Дополнительно легочной гипертензии у беременной
В основе развития легочной гипертензии лежат следующие механизмы:
Оценка тяжести легочной гипертензии (ЛГ) основана на определении функционального класса:
- нарушение функции эндотелия (внутренняя оболочка сосудов) с избыточной выработкой сосудосуживающих и снижением образования сосудорасширяющих веществ;
- воспалительный процесс на уровне эндотелия капилляров с развитием тромбоза (закупорка сосуда тромбом с нарушением кровообращения в этом участке);
- спазм легочных капилляров в ответ на гипоксию (снижение содержания кислорода, например, при заболеваниях легких, сердца);
- избыточное разрастание мышечных компонентов сосудистой стенки легочных капилляров.
- сужению просвета легочных сосудов;
- увеличению сосудистого сопротивления и возрастанию давления в системе легочной артерии, что значительно усиливает нагрузку на сердце и обусловливает возникновение сердечной недостаточности.
Оценка тяжести легочной гипертензии (ЛГ) основана на определении функционального класса:
- Класс 1 - больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появления одышки, слабости, боли в груди, головокружения;
- Класс 2 - больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в груди, головокружения;
- Класс 3 - больные с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в груди, головокружения;
- Класс 4 - любая физическая нагрузка для больных с ЛГ сопровождается проявлением вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.
- Авторы
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Что делать при легочной гипертензии?
- Выбрать подходящего врача терапевт
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу терапевту
Маяковская 
Бабушкинская