Митральный стеноз у беременных

Митральный стеноз — наиболее частый порок сердца у беременных. Среди основных проявлений заболевания отмечают:

• кровохарканье (часто отмечается при беременности);
• мерцательная аритмия (частая, но нерегулярная деятельность предсердий) и тромбоэмболические осложнения (закупорка сосудов сгустком крови), которые могут сопровождать вторую половину беременности;
• приступы резко возникающего удушья и отека легких (возникают даже при умеренной физической и эмоциональной (волнение, страх) нагрузке);
• отек легких (может развиться в связи с внутривенными вливаниями жидкости во время родов или в послеродовом периоде);
• гестоз — осложнения нормально протекающей беременности,  характеризующиеся расстройством ряда органов и систем организма, малокровием (анемией), угрозой прерывания, нарушением функции плаценты. 

В зависимости от площади митрального отверстия (отверстие между левым предсердием и желудочком) выделяют несколько степеней митрального стеноза:

• легкая (площадь отверстия составляет от 2 до 4 см²⁾;
• умеренная (площадь отверстия от 1 до 2 см²);
• тяжелая (площадь отверстия меньше 1 см²).

Митральный стеноз может возникнуть вследствие таких заболеваний, как:

• ревматизм (заболевание соединительной ткани (суставы, внутренняя оболочка сердца и т.п.), возникающее чаще всего после перенесенной  ангины (воспаление миндалин)). Ревматизм возникает в детстве или молодом возрасте, часто протекает бессимптомно. Как правило, заболевание начинает проявляться в более зрелом возрасте (25 -40 лет);
• инфекционный эндокардит (заболевание внутренней оболочки сердца инфекционной природы);
• атеросклероз (заболевание артерий, сопровождающееся отложением холестерина (жироподобное вещество, строительный материал клеток) в их стенке).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились слабость, утомляемость, одышка, приступы удушья, ощущение неровной работы сердца, снижение физической активности, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (часто ли пациент болел ангинами (воспаление миндалин) в детстве, состоял ли на учете у педиатра, находится ли пациент в большом коллективе (детский сад, школа)).
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, тип телосложения, выявляется шум при прослушивании тонов сердца.
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (например, анемии (малокровие), воспаления почек), которая может повлиять на течение заболевания и выявления его осложнений, таких как, например, микроинфаркт почки (гибель небольшой части ткани почек).
• Биохимический анализ крови — определяется:
  • уровень общего холестерина (жироподобное вещество);
  • уровень « плохого» (способствующий образованию холестериновых бляшек в сосудах) и « хорошего» холестерина (предотвращающего развитие бляшек);
  • наличие антистрептолизина-О (особое вещество, образующееся при заболевании стрептококковой инфекцией (ангина, воспление глотки и т.п.));
  • наличие С-реактивного белка (белок, повышающиеся при остром воспалении) — проводится для выявления возможной причины порока, определения активности воспаления.

• Коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) – проводится для определения риска возникновения тромбов (сгустков крови).
• ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
• ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). Запись ЭКГ проводится в течение 24-72 часов. Благодаря ей оцениваются нарушения ритма, связанные с митральным стенозом.
• ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана.
• Чреспищеводная эхокардиография.  Для ее проведения пациенту проводят в пищевод зонд с ультразвуковым датчиком на конце. В связи тем, что пищевод находится очень близко   к стенке  сердца, этот метод позволяет более четко увидеть определенные отделы сердца по сравнению с обычной эхокардиографией.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.
• Возможна также консультация ревматолога, кардиохирурга. 

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Лечение больных митральным стенозом включает в себя:

• плановую госпитализацию в специализированное отделение патологии беременности роддома с целью обследования и лечения. Поступление в стационар происходит до 12 недель, в 26-30 недель и перед родами. Также показана госпитализация при ухудшении состояния и развитии осложнений;
• длительный постельный режим (почти всю беременность), снижающий нагрузку на сердце;
• кислородотерапию (курс вдыхания кислорода через носовой катетер). Продолжительность курса терапии определяется индивидуально;
• медикаментозный метод лечения. Назначают прием:
  • антибиотиков (для профилактики обострения ревматизма);
  • глюкокортикоидов (гормональные препараты с противовоспалительным действием);
  • нестероидных противовоспалительных средств (негормональные препараты с противовоспалительным, жаропонижающим, обезболивающим действием);

• хирургический метод лечения:
  • митральная комиссуротомия (рассечение сращенных створок митрального клапана). Оптимальным сроком проведения операции считают срок с 16-ой по 26-ую неделю беременности. На более поздних сроках, в 37-39 недель, операцию на сердце производят одновременно с кесаревым сечением. Срочная операция как средство неотложной помощи может быть произведена на любом сроке беременности;
  • чрескожная катетерная баллонная митральная вальвулопластика (проведение рассечения сращения митрального клапана при помощи полой гибкой трубки через бедренные вены, без вскрытия грудной клетки). Для проведения этой операции оптимальным сроком является интервал с 20-ой по 32-ую неделю беременности. На более поздних сроках, с 32-ой недели беременности, сосуды малого таза значительно сдавливаются увеличенной маткой, и манипуляции катетерами в близости от ее стенок могут привести к повышению тонуса и угрозе преждевременных родов.

Способ хирургического лечения определяется врачом.

Выбор способа (через естественные родовые пути или кесарево сечение) родоразрешения строго индивидуален. 

Абсолютно противопоказана беременность пациенткам с:

• повторным развитием митрального стеноза после проведенной операции;
• недостаточностью кровообращения (нарушения, связанные со снижением сократительной способности сердца);
• мерцательной аритмией (частая, но нерегулярная деятельность предсердий);
• высокой легочной гипертензией (высокое давление в сосудах легких);
• сочетанием митрального порока со стенозом аорты (сужением аорты) или пороком трехстворчатого клапана (клапана между правым предсердием и желудочком).

У этих женщин во второй половине беременности развивается неподдающаяся лечению недостаточность кровообращения (выраженная одышка, отек легких, отеки нижних конечностей), не поддающаяся терапии.

После хирургического лечения порока прогноз течения беременности и родов у большинства женщин улучшается. Оптимальным для планирования беременности считается срок от одного до двух лет после операции коммисуротомии (рассечение сращения створок клапана).

• Первичная профилактика (мероприятия, предупреждающие появление заболевания).
  • Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма (приспособленности и адекватного реагирования на условия окружающей среды) по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:
    • раннее закаливание;
    • полноценное питание, включающее необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы;
    • частое пребывание на свежем воздухе, ежедневные прогулки;
    • регулярная физическая активность.
  • Ограничение контакта с больными ангиной (воспаление миндалин) и фарингитом (воспаление слизистой оболочки глотки).
  • Своевременное и эффективное лечение ангины. При появлении болей в горле, температуре необходимо немедленно обращаться к врачу. При выявлении ангины или фарингита строго соблюдать прописанный курс антибиотиков.

• Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного обострения и ухудшения заболевания у людей, которые перенесли ревматизм, и предусматривает регулярное ежегодное применение антибиотиков. Всем больным необходимо наблюдаться в поликлинике кардиологом и ревматологом.