Пищевод Барретта у беременных

Пищевод Барретта – это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ — патологическое (ненормальное) состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод (этот процесс называется « рефлюкс») и раздражает его стенки). Пищевод Барретта развивается у больных с более чем пятилетней историей рефлюкса. Приблизительно у 10% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью развивается пищевод Барретта.

Специфических симптомов у данного состояния нет. Иногда оно протекает бессимптомно, особенно у пожилых пациентов.

Основные клинические симптомы такие же, как у гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), чаще из них встречаются: 

• изжога — неприятные ощущения жжения за грудиной и по ходу пищевода (могут возникать после переедания, употребления в пищу острой, копченой, жареной пищи, алкоголя, кофе, крепкого чая, газировки);
• першение в горле. Обычно появляется через 30 минут после еды, усиливается при наклонах и в горизонтальном положении;
• отрыжка кислым, которая усиливается после еды;
• регургитация (заброс большого количества полупереваренной пищи из желудка в пищевод), в более тяжелых случаях — дисфагия (нарушение глотания).

Могут быть и все остальные признаки ГЭРБ:

• боль в животе после еды;
• истончение эмали, эрозии (повреждения) зубов;
• периодическая тошнота;
• однократная рвота после еды.

Пищевод Барретта характеризуется наличием дисплазии эпителия (поверхностного слизистого слоя пищевода). Дисплазия – это постепенное изменение структуры, формы и функции клеток с возможным развитием метаплазии (полного замещения одного типа эпителия другим).

Выделяют умеренную и тяжелую степени дисплазии клеток пищевода:

• при умеренной степени выявляются незначительные нарушения строения клеток пищевода;
• при тяжелой существует высокая вероятность развития пищевода Барретта.

 
Выделяют несколько вариантов цилиндрической метаплазии (замещения одного вида эпителия на другой) эпителия пищевода:

• замещение эпителия на кардиальный желудочный (эпителий области входа в желудок);
• фундальный желудочный (эпителий области дна желудка);
• специализированный кишечный эпителий с бокаловидными клетками (клетками, выделяющими слизь – нормальную защиту от действия соляной кислоты). Обладает наибольшим злокачественным (быстропрогрессирующим, быстрорастущим) потенциалом, а протяженность метаплазии более 3 см признана самым важным идентификационным фактором риска развития аденокарциномы (рака) пищевода.

• Повышение внутрибрюшного давления, связанное с беременностью, что является дополнительным фактором риска развития рефлюкса (заброса кислого содержимого желудка в пищевод) и вместе с ним — пищевода Барретта.
• Наследственная (генетическая) предрасположенность (заболевание передается от родителей к детям).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — патологическое (ненормальное) состояние, при котором содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его стенки. Является фактором риска развития пищевода Барретта, если присутствует у пациента на протяжении более пяти лет.
• Дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР) — патологическое состояние, при котором содержимое 12-перстной кишки попадает в желудок и со временем повреждает его стенки.
• Двойной рефлюкс — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) + дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР).
• Избыточный вес, ожирение по абдоминальному типу (основное отложение жира происходит « в живот»).
• Переедания, погрешности в питании: чрезмерное употребление жареной и острой пищи (в том числе острых соусов).
• Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки (образование в слизистой оболочке желудка или 12-перстной кишки язв и дефектов различной глубины).
• Болезни оперированного желудка (заболевания желудочно-кишечного тракта, возникающие после операций на желудке).
• Синдром Золлингера-Элиссона — состояние, вызванное гастрин-секретирующей (выделяющей гастрин (биологически активное вещество, оказывающее регулирующее влияние на выделение желудочного сока и  на физиологические функции желудка)) опухолью поджелудочной железы (гастриномой).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) пациентку начала беспокоить изжога, как часто она появляется, связано ли это с приемом пищи, есть ли еще какие-либо жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, жидкий стул, боль в животе и т.д.).
• Анализ анамнеза жизни (есть ли другие заболевания желудочно-кишечного тракта: холецистит (воспаление желчного пузыря), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), гастрит (воспаление желудка), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (заброс желудочного содержимого в пищевод)). В ряде случаев обнаружение пищевода Барретта является случайной диагностической находкой — при профилактическом обследовании, выявлении других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
• Анализ семейного анамнеза (есть ли у кого-то из членов семьи симптомы желудочно-кишечных расстройств, заболеваний, подтвержденный диагноз « Пищевод Барретта»).
• Осмотр: пальпация (прощупывание) живота на ранних сроках беременности с определением возможной болезненности над пупком.
• Лабораторные данные.
  • Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка-переносчика кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, участвующих в процессах свертывания крови), лейкоцитов (специфических клеток иммунитета)).
  • Общий анализ мочи для контроля за состоянием мочевыделительной системы и выявление ее патологии.
  • Биохимический анализ крови (позволяет выявить признаки нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы).
  • Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта).

• Эзофагогастродуоденоскопия (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток) и хромоскопией (методом окрашивания тканей для выявления скрытых и мелких повреждений слизистой оболочки желудка и/или пищевода). Процедура возможна, только если польза от ее проведения будет больше, чем риск возможных осложнений для матери и плода.
• Тест продукции (выработки) кислоты желудком (если кислотность (рН) желудка меньше, чем 2.0, вместе с большим объемом измеряемого материала (>140 мл), это является поводом для, того чтобы заподозрить патологическую (ненормальную) природу изжоги).
• Импенданс-рН-метрия (процедура, основанная на измерении на переменном токе сопротивления между несколькими электродами, введенными в пищевод, для определения кислотности среды). Процедура возможна, только если польза от ее проведения будет больше, чем риск возможных осложнений для матери и плода.
• Пищеводная манометрия – исследование двигательной финкции (продвижения пищи по пищеводу), состояния сфинктеров (кольцевидных мышц) пищевода. Процедура возможна, только если польза от ее проведения будет больше, чем риск возможных осложнений для матери и плода.
• Исследование материала желудка и/или дыхательная диагностика на наличие Helicobacter pylori (бактерии, повреждающей стенки желудка и 12-перстной кишки в процессе своей жизнедеятельности).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности для установления наличия опухоли поджелудочной железы, стенки желудка или 12-перстной кишки.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• Немедикаментозные методы лечения.
  • Необходимо спать на высокой подушке.
  • Рекомендуется ходить 30-60 минут после еды.
  • Не следует туго затягивать ремень.
  • Следует нормализовать массу тела перед беременностью (похудение).
  • Необходимо исключить прием пищи перед сном.
  • Рационально и сбалансированно питаться. Необходимо ограничить или исключить употребление продуктов, провоцирующих появление изжоги: цитрусовых, газированных напитков, колы, кофе, крепкого чая, алкоголя, слишком соленых или сладких блюд, острой и жареной пищи.
  • Необходимо исключить переедания, вредные привычки (алкоголь, курение).
  • Избегать лекарственных средств, снижающих тонус кардиального сфинктера (кольцевидной мышцы, препятствующей попаданию содержимого желудка в пищевод):
    • антидепрессантов (препаратов для лечения депрессии);
    • антагонистов кальция (препаратов, влияющих на артериальное давление);
    • нитратов (препаратов, применяемых при боли в сердце и высоком давлении);
    • нестероидных противовоспалительных препаратов (препаратов, снижающих боль и воспаление).

• Медикаментозные методы лечения должны быть подобраны лечащим врачом с учетом возможного риска развития осложнений у плода и матери.
  • Прием антацидных препаратов (антацидов) – лекарственных препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого и защищающих слизистую оболочку от раздражающего действия желудочного сока.
  • Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) — лекарственных препаратов, уменьшающих выработку соляной кислоты. В настоящее время имеются ИПП, разрешенные к применению у беременных.
  • Прием селективных (избирательно действующих на биохимическое вещество циклооксигеназу-2) нестероидных противовоспалительных препаратов — средств, не вызывающих повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (в отличие от неселективных).
  • При наличии дуоденогастрального рефлюкса (ДЭГР – заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок) применяют комбинации ингибиторов протонной помпы (ИПП) с прокинетиками (препаратами, стимулирующими продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту) и препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – желчной кислоты, которая стимулирует пищеварение и помогает ему).
  • Эндоскопическое и хирургическое лечение пищевода Барретта у беременных при его необходимости может быть отложено на послеродовой период, чтобы полностью исключить осложнения от их проведения на плод и мать.

• Эндоскопическое лечение (с помощью специального оптического прибора эндоскопа, вводимого в пищевод).
  • Лазеротерапия – разрушение измененного участка эпителия (поверхностного слоя) пищевода лазером.
  • Фотодинамическая терапия – метод лечения, связанный с использованием особых светочувствительных веществ, вводимых в организм, накапливающихся в месте опухоли или метаплазии (перехода одного вида эпителия в другой), а также дисплазии – изменения структуры клеток эпителия и облучаемых специальным светом.

• Хирургическое лечение проводится при неэффективности медикаментозной терапии или при развитии осложнений пищевода Барретта.
  • Фундопликация по Ниссену – пластика (хирургическая операция) нижнего сфинктера (кольцевидной мышцы) пищевода частью желудка для предотвращения заброса кислого содержимого из желудка в пищевод.
  • Резекция (удаление) нижней трети пищевода.

• Образование аденокарциномы (быстропрогрессирующей, быстрорастущей, агрессивной опухоли) пищевода.

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Постоянное посещение и наблюдение у гастроэнтеролога для контроля состояния здоровья пациента и прогрессирования (если оно есть) заболевания.
• Обязательное обследование (1-2 раза в год) – эзофагогастродуоденоскопия (процедруа осмотра слизистой пищевода и желудка с помощью специального видеооборудования — эндоскопа) с выполнением биопсии (исследования кусочка слизистой пищевода для выявления измененных участков).
• Рациональное и сбалансированное питание. Необходимо ограничить или исключить употребление продуктов, провоцирующих появление изжоги: цитрусовых, газированных напитков, кофе, крепкого чая, алкоголя, слишком соленых или сладких блюд, острой и жареной пищи, газировки и т.д.
• Отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя.
• Необходимо спать на высокой подушке.
• Рекомендуется ходить 30-60 минут после еды.
• Следует нормализовать массу тела (похудение).
• Необходимо исключить прием пищи перед сном.