Сочетанный аортальный порок сердца у беременных
Сочетанный аортальный порок сердца — это одновременное наличие стеноза (сужения) устья (начальной части) аорты (самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка сердца) и недостаточности аортального клапана (неспособности аортального клапана препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца вследствие неполного смыкания его створок). Сочетанный аортальный порок сердца в большинстве случаев развивается вследствие ревматизма (системное, то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца). Сочетанный аортальный порок сердца чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Симптомы сочетанного аортального порока сердца у беременной
- Жалобы могут отсутствовать в начале заболевания, так как повышенная нагрузка падает на левый желудочек – самую мощную часть сердца, способную длительно противостоять нарушениям кровотока.
- Преобладают признаки того порока (аортального стеноза или недостаточности аортального клапана), который сильнее выражен.
- Значительное преобладание одного из пороков (аортального стеноза или недостаточности аортального клапана) может полностью скрывать признаки другого.
- Ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также чувство сильных сердечных ударов, преимущественно в положении лежа. Эти ощущения связаны с поступлением в аорту при каждом сокращении желудочков большего объема крови, чем в норме, так как к обычной порции добавляется кровь, вернувшаяся через незакрытый аортальный клапан.
- Боли за грудиной давящего и сжимающего характера появляются за счет нарушения кровотока по собственным артериям (сосудам, приносящим кровь к органу) сердца вследствие недостаточного поступления крови к собственным артериям сердца через суженную часть аорты, а также за счет наличия прямого и обратного движения крови через аорту.
- Головокружение, эпизоды нарушения сознания возникают за счет нарушения кровотока по артериям головного мозга вследствие недостаточного поступления крови к артериям головного мозга через суженную часть аорты, а также за счет наличия прямого и обратного движения крови через аорту.
- Ускоренное сердцебиение возникает как защитная реакция для уменьшения интервала между сокращениями желудочков сердца и, следовательно, уменьшения времени для обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
- Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.
Формы сочетанного аортального порока сердца у беременной
- сочетанный аортальный порок сердца с преобладанием аортального стеноза (сужения начальной части аорты – самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка сердца);
- сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности аортального клапана (обратное движение крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца, вследствие неполного смыкания его створок.
Причины сочетанного аортального порока сердца у беременной
- Ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина сочетанного аортального порока.
- Инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
- Атеросклероз аорты (отложение холестерина – жироподобного вещества – внутри стенки аорты).
- Сифилис (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы, вызываемое бледной трепонемой – особой бактерией). Спустя 5 и более лет от начала сифилиса во внутренних органах появляются особые узелки, содержащие бледную трепонему и окружающие ее уплотненные ткани. Эти узелки появляются и в аорте, повреждая ее стенку и аортальный клапан.
-
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу
Диагностика сочетанного аортального порока сердца у беременной
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились сердцебиение, общая слабость, головокружение, эпизоды нарушения сознания, боли за грудиной, с чем пациентка связывает их возникновение.
- Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, кто пациентка по профессии (был ли у нее контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания. В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, воспалительные заболевания, травмы грудной клетки, опухоли.
- Физикальный осмотр. При осмотре отмечается пульсация (сокращение одновременно с ударами сердца) артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) в височной, подключичной, плечевой областях. Реже отмечаются синхронные с пульсом изменения диаметра зрачков, сотрясение головы, изменения окраски кожи лба и ногтей. Все эти проявления связаны с резкими колебаниями давления крови в сосудах и наличием прямого и обратного движения крови через аорту. Слабый мягкий пульс определяется при преобладании признаков аортального стеноза. При пальпации (прощупывании) определяется пульсация восходящей аорты в ямке над грудиной и пульсация брюшного отдела аорты в середине верхней части живота. При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца влево за счет увеличения левого желудочка и расширение начального отдела аорты. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в диастолу (период расслабления желудочков сердца) над аортой – то есть в области прикрепления второго ребра к грудине (центральной кости передней части грудной клетки) справа за счет аортальной недостаточности и шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) там же за счет аортального стеноза. Низкое систолическое (первая цифра при измерении) артериальное давление характерно для аортального стеноза вследствие уменьшенного поступления крови в аорту. Низкое диастолическое давление (вторая цифра при измерении артериального давления) характерно для аортальной недостаточности вследствие нарушенного кровотока в аорте.
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина и других липидов (жироподобных веществ), глюкозы (простого углевода и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
- Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и мышце сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении). Также проводится определение содержания антител к бледной трепонеме – микробу-возбудителю сифилиса (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы).
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для сочетанного аортального порока наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого желудочка.
- Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при недостаточности аортального клапана демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) и диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции аортального клапана.
- Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния аортального клапана. Измеряется диаметр аорты на различных участках, изучаются створки аортального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время расслабления желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по полостям сердца и сосудам) выявляется ослабленный прямой ток крови из левого желудочка в аорту во время сокращения желудочков, обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков, а также колебание давления в аорте.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов) позволяет получить точное изображение сердца.
- Рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), коронарокардиография (ККГ) – рентгенологические методы, позволяющие определить структуру, взаиморасположение, размеры органов, оценить движение крови по сосудам и полостям сердца. Во время беременности эти методы не применяются в связи с риском возникновения нарушений развития плода под воздействием рентгеновского облучения. Если беременность планируется прерывать, то рентгенологические методы исследования можно использовать.
- Необходима консультация акушера-гинеколога.
Лечение сочетанного аортального порока сердца у беременной
- Консультации кардиолога проводятся в 1 и 2 триместре один раз в 2 недели, в 3 триместре — еженедельно.
- Гипербарическая оксигенация (использование кислорода под повышенным давлением) может применяться во время беременности и родов для улучшения кислородного насыщения тканей матери и плода.
- Прерывание беременности у пациентки с сочетанным аортальным пороком выполняется только при угрозе для жизни женщины в случае нарастающей сердечной недостаточности (застое крови в органах вследствие снижения силы сердца).
- Прерывание беременности в поздние сроки у больных с сочетанным аортальным пороком представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем родоразрешение. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Если комплексное лечение не дает эффекта и явления нарушения кровообращения нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока.
- Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при легкой или умеренной выраженности сочетанного аортального порока. В таком случае роды проводятся с обязательным обезболиванием, а сразу после рождения ребенка женщине вводят кардиотонические препараты (лекарства, поддерживающие силу сердечных сокращений).
- Родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и предпочтительнее естественных родов для пациенток с явлениями сердечной недостаточности (застоя крови в органах вследствие снижения силы сердечных сокращений).
- Родильницы (женщины в течение первых 6-8 недель после родов) с сочетанным аортальным пороком могут быть выписаны из родильного дома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
- После успешного хирургического лечения порока возможна запланированная беременность и рождение ребенка не ранее, чем через 1,0-1,5 года после эффективной операции (то есть при нормальной ширине устья аорты и не более чем умеренном обратном токе крови через аортальный клапан) при сохраненной сократительной способности мышцы сердца.
- Ограничение физических нагрузок необходимо всем больным с сочетанным аортальным пороком, так как при физическом напряжении увеличивается потребность органов в кислороде, которую не может удовлетворить уменьшенный ток крови через суженную аорту. Это может привести к потере сознания, развитию ишемического инсульта (гибели участка головного мозга вследствие недостаточного притока крови к нему) и острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие недостаточного притока крови к ней). Кроме того, при физическом напряжении возрастает обратный ток крови из аорты в левый желудочек, что может привести к разрыву аорты.
- Лечение основного заболевания – причины сочетанного аортального порока.
-
Консервативное лечение (то есть без операции) проводится для замедления повреждения левого желудочка. Используются препараты из следующих групп:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек;
- антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
- антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) группы нифедипина нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;
- бета-блокаторы (группа препаратов, повышающих силу сердца и урежающих частоту сердечных сокращений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений;
- антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема (нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, снижают частоту сердцебиений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений.
- Специальное лечение показано при осложнениях сочетанного аортального порока (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).
-
Хирургическое лечение проводят в случаях значительной выраженности аортального стеноза либо недостаточности аортального клапана при наличии неприятных ощущений пациента. Хирургическое лечение выполняют чрескожно (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки) либо в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
- Комиссуротомия (расширение суженного участка аорты).
- Пластические операции при недостаточности аортального клапана (то есть нормализация кровотока через аорту с сохранением собственного аортального клапана).
-
Протезирование аортального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
- биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
- механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
- Сочетание комиссуротомии и пластики аортального клапана предпочтительно в большинстве случаев хирургического лечения сочетанного аортального порока сердца.
- Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.
- Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана и комиссуротомии антикоагулянтная терапия не проводится.
- При необходимости хирургического лечения во время беременности предпочтительнее использовать чрескожный доступ (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки).
- При необходимости имплантации (постановки) искусственного аортального клапана беременным или женщинам, планирующим беременность, желательно использовать биологический (сделанный из тканей животных), в не механический (сделанный из искусственных материалов) протез.
Осложнения и последствия сочетанного аортального порока сердца у беременной
- При выявлении сочетанного аортального порока во время беременности необходимо сразу проконсультироваться с кардиологом и кардиохирургом для решения вопроса о методах и сроках лечения порока.
- Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с сочетанным аортальным пороком сердца следует решать с учетом выраженности порока, состояния мышцы сердца, стадии нарушения кровообращения и степени активности ревматического процесса (ревматизм – это системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца).
- Беременность противопоказана при активности ревматического процесса (обострение эндомиокардита – воспаления внутренней и мышечной оболочки сердца при ревматизме) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Эндомиокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
- Беременность также противопоказана в случае развития нарушений кровотока по собственным артериям сердца за счет сочетанного аортального порока.
- Сочетанный аортальный порок во время беременности протекает тяжелее, чем обычно, так как возрастает нагрузка на сердце увеличенным объемом циркулирующей крови, а также повышается потребность организма в кислороде.
- Гестоз (нарушение нормального течения беременности), угроза преждевременных родов и нарушения развития плода — могут быть следствием сочетанного аортального порока беременной.
Профилактика сочетанного аортального порока сердца у беременной
-
Первичная профилактика сочетанного аортального порока (то есть до формирования данного порока сердца).
- Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца), инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) и др.
- При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
- Закаливание организма (с детства).
-
Лечение очагов хронической инфекции:
- при хроническом тонзиллите (воспалении небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
- при кариесе зубов (формировании под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей) и др.
-
Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшимся сочетанным аортальным пороком) направлена на предотвращение прогрессирования порока сердца и нарушений насосной функции сердца.
-
Консервативное лечение (то есть без операции) больных с сочетанным аортальным пороком. Применяются следующие препараты:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек;
- антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
- антагонисты кальция группы нифедипина (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;
- диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости при развитии сердечной недостаточности (застое крови во внутренних органах вследствие снижения силы сердечных сокращений);
- нитраты (группа препаратов – солей азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких. Нитраты применяются при снижении силы сокращений левого желудочка сердца с появлением застоя крови в сосудах легких.
-
Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
- антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков – подавляющих рост микроорганизмов);
- закаливания;
- лечения очагов хронической инфекции.
-
Консервативное лечение (то есть без операции) больных с сочетанным аортальным пороком. Применяются следующие препараты:
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
-
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).
- Авторы
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при сочетанном аортальном пороке сердца?
- Выбрать подходящего врача кардиолог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу кардиологу