Сочетанный митральный порок сердца у беременных

...или: Митральная болезнь

Сочетанный митральный порок сердца — это одновременное наличие стеноза (сужения) левого атрио-вентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия (отверстие между левым предсердием и левым желудочком) и недостаточности митрального клапана (неполное закрытие двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком с появлением обратного движения крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца). Сочетанный митральный порок сердца встречается очень часто – примерно у половины больных с пороками сердца.

Симптомы сочетанного митрального порока сердца у беременной

Сочетанный митральный порок сердца во время беременности протекает тяжелее, чем обычно, так как увеличенные левое предсердие и левый желудочек не выдерживают нагрузки возросшим объемом циркулирующей крови.
Вследствие этого быстро развивается застой крови в сосудах легких, проявляющийся появлением одышки (учащенного дыхания), чувства нехватки воздуха, кашля с присоединением мокроты с прожилками крови.

Состояние ухудшается при появлении нарушений ритма сердца.

Сочетанный митральный порок сердца проявляется симптомами стеноза (сужения) левого предсердно-желудочкового отверстия (отверстия между левым предсердием и левым желудочком) и недостаточности митрального клапана (неполное закрытие двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком с появлением обратного движения крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца).
Жалобы появляются с самого начала заболевания, так как повышенная нагрузка исходно падает на левое предсердие – часть сердца с тонкими стенками, неспособную длительно противостоять нарушениям кровотока.
Преобладают признаки того порока (митрального стеноза или недостаточности митрального клапана), который сильнее выражен.
Одышка — возникает в результате застоя крови в сосудах легких.
Кашель, вначале сухой, затем с присоединением мокроты с прожилками крови появляется при нарастании выраженности застоя крови в сосудах легких.
Учащенное сердцебиение, ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки – возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждение мышцы сердца тем же процессом, который вызвал порок сердца (например, ревматизм — системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) и за счет изменения структуры предсердия.
Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

Формы сочетанного митрального порока сердца у беременной

По преобладанию формы порока сердца выделяют:

сочетанный митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза (сужения отверстия между левым предсердием и левым желудочком);
сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности митрального клапана (неполное закрытие двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком с появлением обратного движения крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца).

Причины сочетанного митрального порока сердца у беременной

Сочетанный митральный порок сердца всегда является только приобретенным (появляется в течение жизни пациента), а не врожденным (появляется до рождения) и может возникнуть по следующим причинам.

Ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина сочетанного митрального порока.
Инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
Травмы грудной клетки крайне редко могут приводить к развитию сочетанного митрального порока.

Факторы риска возникновения этих состояний являются и факторами риска сочетанного митрального порока.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу

Диагностика сочетанного митрального порока сердца у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появились одышка, сердцебиение, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты с примесью крови), с чем пациентка связывает их возникновение.
Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, кто пациентка по профессии (был ли у нее контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания или ревматизм.
Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) кожи, « митральный румянец» (ярко-красное окрашивание щек пациента вследствие нарушения обогащения крови кислородом), « сердечный горб» — это пульсирующее выпячивание слева от грудины (центральной кости грудной клетки, к которой крепятся ребра) за счет значительного увеличения левого желудочка сердца. При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца влево. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) в области верхушки сердца за счет недостаточности митрального клапана (неполного закрытия двустворчатого клапана и шум в диастолу (период расслабления желудочков сердца) там же за счет митрального стеноза (сужения отверстия между левым предсердием и левым желудочком).
Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к различным микроорганизмам и мышце сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для сочетанного митрального порока наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого предсердия и левого желудочка, а также появление мерцательной аритмии (нарушения ритма сердца, при котором отдельные участки предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой, а на желудочки проводится только часть сокращений).
Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при сочетанном митральном пороке демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) шума в проекции двустворчатого клапана за счет недостаточности митрального клапана, а также диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума там же за счет митрального стеноза.
Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния митрального клапана. Измеряется площадь левого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки митрального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время сокращения желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и камерам сердца) выявляется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков, а также повышение давления в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).
Катетеризация полостей сердца – метод диагностики, основанный на введении в полости сердца катетеров (медицинских инструментов в виде трубки) и измерении давления в предсердиях, желудочках и легочных артериях. При сочетанном митральном пороке давление в левом предсердии становится практически таким же, как в левом желудочке, а давление в легочных артериях возрастает выше нормы.
Рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) – рентгенологические методы, позволяющие определить структуру, взаиморасположение, размеры органов, оценить движение крови по сосудам и полостям сердца. Во время беременности эти методы не применяются в связи с риском возникновения нарушений развития плода под воздействием рентгеновского облучения. Если беременность планируется прерывать, то рентгенологические методы исследования можно использовать.
Магнитно-резонансная томография (МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов) позволяет получить точное изображение сердца.
Необходима консультация акушера-гинеколога.
Возможна также консультация терапевта, ревматолога, кардиохирурга.

Лечение сочетанного митрального порока сердца у беременной

При выявлении сочетанного митрального порока во время беременности необходимо сразу проконсультироваться у кардиолога и кардиохирурга для решения вопроса о методах и сроках лечения порока.
При сочетанном митральном пороке с преобладанием стеноза (сужения отверстия между левым предсердием и левым желудочком) беременность противопоказана, так как во время беременности при данном пороке происходит резкое нарастание проявлений сердечной недостаточности (застоя крови во внутренних органах вследствие снижения силы сердечных сокращений). Это может привести к смерти пациентки.
При сочетанном митральном пороке с незначительным уменьшением площади отверстия между левым предсердием и левым желудочком и умеренной митральной недостаточности жалобы у пациенток могут отсутствовать. Такая небольшая выраженность порока сердца не вызывает осложнений беременности, и беременность не представляет угрозы для жизни женщины.
При сочетанном митральном пороке с преобладанием выраженной митральной недостаточности существует угроза для жизни пациентки. Если такой порок сердца выявлен на ранних сроках беременности, то рекомендуется прерывание беременности с последующей контрацепцией. После успешного хирургического лечения порока возможна запланированная беременность и рождение ребенка.
Консультации кардиолога проводятся в I и II триместре один раз в 2 недели, в III триместре — еженедельно.
Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при легкой или умеренной выраженности сочетанного митрального порока. В таком случае роды проводятся с обязательным обезболиванием, а сразу после рождения ребенка женщине вводят кардиотонические препараты (лекарства, поддерживающие силу сердечных сокращений).
Родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и предпочтительнее естественных родов для пациенток с сочетанным митральным пороком сердца и явлениями сердечной недостаточности (застоя крови в органах вследствие снижения силы сердечных сокращений).
При необходимости хирургического лечения порока во время беременности предпочтительнее использовать чрескожный доступ (при котором медицинские манипуляции выполняются с помощью медицинских инструментов, введенных через сосуды пациентки без раскрытия грудной клетки), а также применять биологические, а не механические протезы.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Необходимо провести лечение основного заболевания – причины сочетанного митрального порока.
Немедикаментозное лечение:
- диета с ограничением поваренной соли до 1,0-1,5 г в сутки и жидкости до 1,0-1,5 л в сутки;
- режим труда и отдыха: полноценный ночной сон продолжительностью около 8 часов, отказ от значительных физических нагрузок.
Медикаментозное лечение показано при осложнениях сочетанного митрального порока (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.). Применяют следующие группы препаратов:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, замедляющие развитие сердечной недостаточности, контролирующие артериальное давление, защищающие сердце, сосуды и почки;
- антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появлении кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;
- диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
- нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким);
- антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению в клетки кальция – особого металла) – расширяют сосуды, препятствуют развитию нарушений ритма сердца;
- альфа- и бета-адреноблокаторы – повышают силу сердечных сокращений, препятствуют развитию сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца;
- сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца. Применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой) и наличии сердечной недостаточности (развитии застоя крови в органах при снижении силы сердца).

Хирургическое лечение сочетанного митрального порока проводится при выраженной и тяжелой степени митрального стеноза или недостаточности митрального клапана.
Хирургическое лечение проводят либо чрескожно (медицинские манипуляции осуществляются через сосуды под контролем рентген-установки) либо с открытием грудной клетки в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
- Комиссуротомия (разъединение сросшихся створок митрального клапана).
- Пластические операции (то есть нормализация кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие с сохранением собственного митрального клапана) выполняют при умеренной или выраженной недостаточности митрального клапана и отсутствии значительных изменений его створок.
- Протезирование митрального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
  - биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
  - механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
- Сочетание комиссуротомии и протезирования митрального клапана предпочтительно в большинстве случаев хирургического лечения сочетанного митрального порока сердца.
- Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.
При необходимости хирургического лечения порока во время беременности предпочтительнее использовать чрескожный доступ (при котором медицинские манипуляции выполняются с помощью медицинских инструментов, введенных через сосуды пациентки без раскрытия грудной клетки), а также применять биологические, а не механические протезы.
Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана и комиссуротомии антикоагулянтная терапия не проводится.

Осложнения и последствия сочетанного митрального порока сердца у беременной

Гестоз (нарушение нормального течения беременности), угроза преждевременных родов и нарушения развития плода — могут быть следствием сочетанного митрального порока беременной.
Особенности течения беременности и ее исход зависят от причины сочетанного митрального порока, наличия других изменений сердца и от степени нарушений внутрисердечного тока крови.

Профилактика сочетанного митрального порока сердца у беременной

Первичная профилактика сочетанного митрального порока (то есть до формирования данного порока сердца).
- Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) и инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
- При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
- Закаливание организма (с детства).
- Лечение очагов хронической инфекции:
  - при хроническом тонзиллите (воспалении небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
  - при кариесе зубов (формировании под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей) и др.

Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшимся сочетанным митральным пороком) направлена на предотвращение прогрессирования поражения клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца.
- Консервативное лечение (то есть без операции) больных с митральной недостаточностью. Применяются следующие группы препаратов.
  - Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, замедляющие развитие сердечной недостаточности, контролирующие артериальное давление, защищающие сердце, сосуды и почки.
  - Диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости.
  - Нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).
  - Антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению в клетки кальция – особого металла) – расширяют сосуды, препятствуют развитию нарушений ритма сердца.
  - Альфа- и бета-адреноблокаторы – повышают силу сердечных сокращений, препятствуют развитию сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.
  - Сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца. Применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой) и наличии сердечной недостаточности (развитии застоя крови в органах при снижении силы сердца).
  - Препараты калия – улучшают состояние мышцы сердца.
- Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
  - антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков – подавляющих рост микроорганизмов);
  - закаливания;
  - лечения очагов хронической инфекции;
  - регулярного наблюдения ревматолога и кардиолога.
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

Авторы

Шнюкова Татьяна Викторовна, врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.