Аппендицит у беременных

Основные симптомы острого аппендицита.

Постепенное увеличение беременной матки меняет расположение органов в брюшной полости. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и оказываются позади беременной матки. В связи с этим клиническая картина острого аппендицита у беременных несколько отличается от клинической картины взрослых людей.

• Боль. Она возникает в верхней части живота  или около пупка, иногда точно указать место боли не удается (« болит весь живот»).
• Мышечное напряжение брюшной стенки выражено слабо.
• Синдром диспепсических (пищеварительных) расстройств может быть в норме у беременных, поэтому наличие синдрома практически не позволяет поставить правильный диагноз:
  • периодически возникающая тошнота;
  • однократная рвота;
  • сухость во рту;
  • потеря аппетита;
  • периодический или однократный жидкий стул.

• Повышение температуры тела до 38-39° С.                  
• Нестабильность артериального давления (подъемы и падения).
• Учащенное сердцебиение (до 100 ударов в минуту) и ритм дыхания (до 40 дыхательных движений в минуту).

 
При хроническом аппендиците симптомы носят неспецифический характер (слабо выражены). Наблюдается постоянная умеренная боль в животе (нередко без четкого расположения), которая усиливается при нагрузке. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, как правило, отсутствуют.

Выделяют 4 формы аппендицита.

• Катаральный – инфильтрация (проникновение) лейкоцитами (белыми кровяными клетками, специфическими клетками воспаления) в слизистую оболочку аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки).
• Флегмонозный – проникающая инфильтрация лейкоцитами всех слоев аппендикса.
• Гангренозный – некроз (омертвение) стенки аппендикса, обширная инфильтрация лейкоцитами, возникновение перитонита (воспаления брюшины).
• Перфоративный – разрыв стенок аппендикса с образованием перфорации (отверстия в стенке аппендикса) и перитонита.

 
Также выделяют:

• острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка с ярко выраженными симптомами и проявлениями;
• хронический аппендицит – форма заболевания, характеризующаяся изменениями в червеобразном отростке, которые возникли после перенесенного острого аппендицита, и невыраженной (чаще)  или отсутствующей симптоматикой.

• Неспецифическое (возникшее без видимой причины) изменение иммунной системы, приводящее к повышению восприимчивости стенки червеобразного отростка (аппендикса), к инфекциям и внешним раздражителям.
• Закупорка просвета червеобразного отростка
  • « Каловые камни» (плотные, твердые каловые массы).
  • Паразитарные (глистные) заболевания, которые способствуют механическому повреждению тканей червеобразного отростка, присоединению бактериальной инфекции и развитию аппендицита.
    • Аскаридоз –  паразитарное заболевание, вызываемое аскаридами (небольшими веретенообразными червями).
    • Энтеробиоз –  паразитарное заболевание, вызываемое острицами (тонкими белыми червями).
    • Описторхоз –  паразитарное заболевание, вызываемое описторхизами (плоскими червями).
    • Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое лямблиями (простейшими).
  • Опухоли кишечника, почек, мочевого пузыря, инородные предметы (например, крупные косточки). Роль шелухи от семян подсолнуха или тыквы в возникновении острого аппендицита сильно преувеличена и является маловероятной гипотезой.

В результате образования такой « пробки» внутри червеобразного отростка происходит активное размножение микроорганизмов. Растяжение аппендикса вызывает недостаточность кровообращения и следом воспаление, приводящее к раздражению нервных клеток, что вызывает резкую боль. При затяжном процессе (несвоевременном обращении к врачу, позднем начале лечения) происходит нагноение аппендикса.

• Некоторые инфекционные заболевания:
  • туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое Micobacterium tuberculosis, характеризующееся поражением легочной ткани, а также кишечника, почек и костей);
  • брюшной тиф (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Salmonella typhi);
  • иерсиниоз (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Yersinia).
• Васкулиты (воспаление стенок кровеносных сосудов, приводящее к аппендициту).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились жалобы, боли, какими они были и где, была ли рвота, повышение температуры, изменение болей).
• Анализ анамнеза жизни (перенесенные заболевания, детские инфекции, операции, течение беременности до настоящего времени).
• Семейный анамнез (были ли у родителей и/или близких родственников заболевания желудочно-кишечного тракта).
• Общий осмотр. Определение температуры тела, пальпация (прощупывание) живота на ранних сроках беременности, осмотр кожи и слизистых оболочек, определение некоторых специфических симптомов, которые зачастую практически не выражены (проверка их ограничена беременностью и сроком, и информативными они могут быть лишь до 1,5-2-х месяцев беременности).
  • Симптом Кохера – перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную (низ живота справа).
  • Симптом Менделя – болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по передней брюшной стенке.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвздошную область.
  • Симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок.

• Лабораторные данные.
  • Клинический анализ крови – с его помощью может быть диагностирована воспалительная реакция, повышение лейкоцитов (специализированных клеток иммунитета).
  • Биохимический анализ крови (позволяет выявить возможные нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы).
  • Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на возникновение кровотечения из желудочно-кишечного тракта).
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
  • Общий анализ мочи для контроля состояния мочевыделительной системы.
  • Диагностика  паразитарных (глистных) заболеваний, которые способствуют механическому повреждению тканей, присоединению бактериальной инфекции и развитию синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
    • Аскаридоз — паразитарное заболевание, вызываемое аскаридами (небольшими веретенообразными червями).
    • Энтеробиоз — паразитарное заболевание, вызываемое острицами (тонкими белыми червями).
    • Описторхоз — паразитарное заболевание, вызываемое описторхизами (плоскими червями).
    • Лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое лямблиями (простейшими).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности. Проводится осмотр печени, желчного пузыря и  поджелудочной железы. Главная задача исследования – исключить наличие заболеваний: острого холецистита (воспаления желчного пузыря),  острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы).
• Ультразвуковое исследование аппендикса (червеобразного отростка) на ранних сроках беременности: оценивают изменение червеобразного отростка, его расположение.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) – обязательное дополнительное исследование, так как источником боли в редких случаях может быть инфаркт миокарда (острое нарушение кровообращения сердечной мышцы, приводящее к ее повреждению).
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Перед его началом необходима консультация акушера-гинеколога.

Подготовка к операции.

• Частичная санитарная обработка пациента. Желательно принять душ.
• В случае варикозного (деформирующего) расширения вен нижних конечностей обязательно эластичное бинтование ног. При высоком риске тромбоэмболических осложнений (тяжелом нарушении  функций некоторых органов из-за тромба (внутрисосудистого сгустка крови), закупоривающего просвет вены) до операции проводится гепаринопрофилактика (применение препаратов, препятствующих излишнему свертыванию крови).
• Женщинам с лабильным эмоциональным фоном (излишняя эмоциональность, восприимчивость к внешним раздражителям, преувеличение своего состояния) целесообразно назначить седативные (успокоительные) препараты.
• Если пациент принимал пищу менее 6 часов назад, до операции необходимо вывести ее из желудка (спровоцировать рвоту).
• Мочевой пузырь перед операцией должен быть опорожнен.
• Женщинам, страдающим хроническими запорами, с целью профилактики послеоперационного пареза (нарушения двигательной активности) кишечника желательно сделать очистительную клизму (противопоказано, если есть подозрение на перфорацию (образование отверстия в стенке червеобразного отростка) – перфоративный аппендицит).
• Все эти мероприятия проводятся после окончания обследования и должны завершиться в срок до 2-х часов.

Далее при помощи оперативного вмешательства удаляется измененный червеобразный отросток. На сегодняшний день операции проводятся двумя способами.

• Классический (лапаротомический): передняя брюшная стенка разрезается, и отросток удаляется. У беременных стараются избегать применения этого метода из-за высокого риска развития осложнений у плода и выполняют его только в крайнем случае.
• Лапароскопический: все манипуляции проводят через небольшие отверстия (0,5-1,5 см) в брюшной стенке. В последнее время лапароскопические операции становятся все более популярными.
  • Во-первых, они обеспечивают достаточно быстрое заживление раны (так как разрезы очень малы, в отличие от широкого разреза при классических операциях).
  • Во-вторых, выраженные косметические дефекты (шрамы, рубцы) отсутствуют.
  • К сожалению, у беременных во 2-м и 3-м триместре применение данного метода невозможно из-за высокого риска навредить плоду и матери. При возникновении подозрения на острый аппендицит рекомендуется как можно раньше обратиться за медицинской помощью. Самостоятельно применять какие-либо обезболивающие препараты, клизмы, теплые грелки и ванны категорически запрещено. Такие меры « стирают» (боль уменьшается или вовсе исчезает) и маскируют симптомы заболевания, значительно затрудняя диагностику. Несвоевременно поставленный диагноз и запоздалое лечение могут привести к серьезным осложнениям для матери и плода. В послеоперационном периоде ограничивают физическую активность сроком на 2-3 месяца. После операции режим постельный, с постепенным расширением (медленно вставать и ходить на 7-8-й дни), обязательно посещение хирурга в поликлинике и женской консультации, необходимо следить за состоянием послеоперационной раны, своевременно ее обрабатывать. 
  • Соблюдение специальной диеты. Стол №5.
    • Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
    • Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.
  • Частое дробное питание.
  • Витаминотерапия (прием витаминов группы А, К, Е, D, фолиевой кислоты, В12, железа).

• Выкидыш.
• Нагноение послеоперационной раны.
• Перитонит (воспаление брюшины).
  • Отграниченный:
    • периаппендикулярный инфильтрат –  образование сращений между измененным аппендиксом (червеобразным отростком) и окружающими его органами (слепой или тонкой кишкой);
    • периаппендикулярный абсцесс – образование ограниченного (имеющего наружную капсулу) гнойного воспаления.
  • Неотграниченный:
    • местный – признаки воспаления брюшины определяются только вокруг аппендикса;
    • диффузный – более глубокое воспаление брюшины вокруг аппендикса;
    • разлитой – обширное и тяжелое воспаление брюшины.

• Внутрибрюшное кровотечение.
• Несостоятельность (расхождение) швов послеоперационной раны.
• Спаечная болезнь — образование сращений между брюшиной, органами брюшной полости и малого таза. Применение современных техник хирургического лечения снижает частоту возникновения спаек.
• Разрыв аппендикса и выход его содержимого (гной, каловые массы) в брюшную полость с развитием перитонита. При этом может наблюдаться симптом « токсических ножниц»: повышение температуры тела до 39° С и выше, а также учащение пульса до 100-120 ударов в минуту.
• Сепсис — крайне тяжелое состояние, при котором в кровь попадают микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности (токсины), с развитием генерализованного (общего) воспалительного процесса.
• Гнойный пилефлебит — воспаление воротной вены печени (крупного венозного сосуда, который впадает в печень).
• Развитие хронического аппендицита. Причиной развития хронического аппендицита является недолеченный острый аппендицит, который по какой-то причине не был диагностирован и удален.
• Тромбоэбмолические осложнения – тяжелое нарушение функций некоторых органов, возникшее из-за тромба (внутрисосудистого сгустка крови), закупоривающего просвет вены.

Специфической профилактики аппендицита не существует.

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, копченой, слишком горячей и острой пищи).
• Лечение очагов инфекций: хронического тонзиллита (хронического воспаления небных миндалин), пиелонефрита (воспаления почек).
• Лечение глистных инвазий: аскаридоза (паразитарного заболевания, вызываемого аскаридами), энтеробиоза (паразитарного заболевания, вызываемого острицами).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).