Инфекционный эндокардит

В ряде случаев симптомы могут отсутствовать, особенно у пожилых и ослабленных больных.

У большинства больных встречаются все или некоторые из следующих симптомов:

• повышение температуры тела;
• озноб;
• отсутствие аппетита;
• снижение веса;
• подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
• пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку, которые определяются как участки потеменения со светлым центром, при осмотре офтальмологом глазного дна.

У многих пациентов с самого начала заболевания инфекционный эндокардит протекает с осложнениями, симптомы которых выявляются одновременно с симптомами самого инфекционного эндокардита.

Осложнения инфекционного эндокардита и их симптомы.

• Гломерулонефрит (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата). Развивается как осложнение инфекционного эндокардита вследствие повреждения почек микроорганизмами, тромбами (сгустками крови) и собственными защитными силами организма. Симптомы гломерулонефрита:
  • отеки, преимущественно лица;
  • повышение артериального давления;
  • уменьшение объема выделяемой за сутки мочи.

• Эмболии (закрытие просвета сосудов принесенными током крови сгустками крови с микроорганизмами) головного мозга, легких или селезенки происходят у каждого третьего больного инфекционным эндокардитом и сопровождаются симптомами, характерными для инфаркта (гибель участка органа вследствие прекращения притока крови к нему) соответствующих органов:
  • эмболия головного мозга – ишемический инсульт. Симптомы: головокружение, нарушение памяти, потеря сознания, онемение и потеря чувствительности в конечностях;
  • эмболия сосудов легких – тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого. Симптомы: боль в грудной клетке, одышка, чувство неудовлетворенности вдохом;
  • эмболия селезенки – инфаркт селезенки. Симптомы: боль в левой верхней части живота.

• Клинико-морфологическая форма (то есть внешние и внутренние проявления).
  • Первичный инфекционный эндокардит, возникающий на неповрежденных клапанах сердца.
  • Вторичный инфекционный эндокардит, возникающий на фоне:
    • имеющейся патологии клапанов сердца в результате врожденных пороков сердца (возникшие во время внутриутробного развития или полученные по наследству от одного из родителей аномалии развития сердца);
    • ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца);
    • атеросклероза (хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением стенок артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) и сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов);
    • перенесенного ранее инфекционного эндокардита.

• По этиологическому фактору (в зависимости возбудителя, вызвавшего заболевание) инфекционный эндокардит бывает:
  • стрептококковым;
  • стафилококковым;
  • энтерококковым и т.д.

• По течению заболевание может быть:
  • острым (длительность менее 2 месяцев);
  • подострым (длительность более 2 месяцев).

Европейским обществом кардиологов в 2009 году была предложена следующая классификация инфекционного эндокардита.

• Инфекционный эндокардит в зависимости от локализации (расположения) инфекции.
  • Левосторонний инфекционный эндокардит нативного (собственного) клапана.
  • Левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана:
    • ранний (прошло менее 1 года после клапанной операции);
    • поздний (прошло более 1 года после клапанной операции).
  • Правосторонний инфекционный эндокардит.
  • Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

• Инфекционный эндокардит в зависимости от формы приобретения (происхождения).
  • Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи:
    • нозокомиальный (внутрибольничный), развивающийся позже, чем через 48 часов после госпитализации;
    • ненозокомиальный (не внутрибольничный), развивающийся в течение менее, чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью. Бывает связан с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом (очищением крови вне организма) или переливанием крови в течение менее, чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита. Бывает связан с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита. Развивается у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах (медицинских учреждениях, специализирующихся по уходу за тяжелыми и неизлечимо больными пациентами);
    • внебольничный инфекционный эндокардит (развивается в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев ненозокомиального инфекционного эндокардита).
  • Связан с внутривенным введением лекарственных препаратов: наркоманы без других источников инфицирования.

• Активный инфекционный эндокардит:
  • инфекционный эндокардит с персистирующей (перемежающейся) лихорадкой и позитивной культурой крови (выявлением микроорганизма в крови пациента);
  • морфологические (внешние) признаки активного воспаления, обнаруженные при операции;
  • пациент, получающий антибактериальную терапию;
  • гистопатологические (полученные при анализе ткани организма) доказательства активного инфекционного эндокардита.

• Повторный инфекционный эндокардит:
  • рецидив — повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами, менее, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования;
  • повторное инфицирование — инфицирование другими возбудителями или повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями, более, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования.

Причинами инфекционного эндокардита являются его возбудители (микроорганизмы, вызывающие заболевание). В настоящее время известно 128 возбудителей инфекционного эндокардита. К ним относятся:

• стрептококк,
• стафилококк,
• энтерококк,
• грибы и др.

Факторы риска инфекционного эндокардита.

• Внутрисердечные факторы риска:
  • врожденные (возникшие внутриутробно) и приобретенные пороки (нарушения структуры) сердца;
  • наличие протезированных клапанов;
  • наличие пролапсов (провисания створок) клапанов;
  • другие аномалии (особенности строения) сердца.

• Внесердечная инфекция:
  • применение инвазивных (с проникновением внутрь организма) методов исследования;
  • наркомания с внутривенным введением наркотиков;
  • вторичный иммунодефицит (снижение защитных сил организма), возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов;
  • операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, при наличии инфекции данных органов.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось повышение температуры, озноб, снижение аппетита и массы тела, уменьшение суточного объема выделяемой мочи, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, выявлялись ли у него пороки сердца (нарушения структуры сердца), принимал ли пациент какие-нибудь препараты внутривенно, выявлялось ли у него повышение артериального давления, контактировал ли он с наркотическими веществами. 
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков и кровоизлияний на коже и слизистых оболочках пациента (в полости рта), шумы при прослушивании тонов сердца. Артериальное давление может изменяться в сторону повышения или снижения в зависимости от формирования пороков сердца и гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата).
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании и возникновение осложнений. При инфекционном эндокардите возможно появление анемии (снижение уровня гемоглобина крови), повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови) и скорости оседания эритроцитов (показатель, повышающийся при любом воспалении и по другим причинам). При развитии гломерулонефрита как осложнения инфекционного эндокардита в общем анализе мочи повышается количество лейкоцитов (белых клеток крови), появляются эритроциты (красные клетки крови) и белок.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.  
• Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов (сгустков крови)), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
• Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и собственным клеткам (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
• Посев крови для выявления возбудителя (микроорганизма, вызвавшего заболевание) и определения его чувствительности к антибиотикам осуществляется неоднократно до начала лечения антибиотиками и на фоне терапии для оценки ее эффективности. Достоверным является выявление в посевах крови микроорганизма, способного стать возбудителем инфекционного эндокардита, если эти посевы были взяты дважды с интервалом 12 часов или три и более раз с интервалом не менее 30 минут между заборами крови. Желательно брать кровь для исследования из разных вен. Взятие крови для посева во время повышения температуры значительно повышает вероятность обнаружения возбудителя.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это метод выявления генетического материала возбудителя в крови пациента и в ткани клапанов сердца, взятой во время операции. Высокоинформативный метод, но имеет недостаток: положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после исчезновения возбудителя.
• Анализ крови на D-димер (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба (сгустка крови) давностью не более 14 дней.
• Электрокардиография (ЭКГ). При эндокардите возможно появление нарушений ритма сердца, изменение размеров сердца, нарушение процесса реполяризации (восстановление сердца после его сокращения).   
• Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при инфекционном эндокардите демонстрирует наличие шумов в проекции клапанов сердца, соответствующих имеющемуся пороку сердца.  
• Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет оценить размеры и конфигурацию сердца, определить наличие застоя крови в сосудах легких, выявить инфаркт легкого при эмболии сосудов легких (закрытии просвета сосуда принесенным током крови сгустком крови с микроорганизмами). 
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной (наравне с посевом крови) метод диагностики инфекционного эндокардита. Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей и толщину мышцы сердца, обнаружить пороки сердца. Поскольку инфекционный эндокардит часто сопровождается воспалением мышцы сердца и перикарда (околосердечной сумки), эхокардиография позволяет выявить соответствующие изменения. Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике инфекционного эндокардита: вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам), абсцессы (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца) и новая недостаточность протезированного клапана. При Допплер-ЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и полостям сердца) выявляются нарушения движения крови при формировании пороков сердца.
• Чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик вводится в пищевод) проводится при недостаточной информативности обычной эхокардиографии.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, позволяющий получить точное изображение исследуемых органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов и позволяющий получить точное изображение органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).  
• Возможна также консультация терапевта.

Лечение инфекционного эндокардита должно быть начато незамедлительно после взятия крови (трижды с интервалом 30 минут) для посева с целью выявления в ней возбудителя (микроорганизма, вызывающего заболевание).

• Медикаментозное лечение.
  • ​Антибиотикотерапия (лечение антибиотиками – препаратами, подавляющими рост микроорганизмов) проводится с учетом вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам (каждый микроорганизм подавляется только определенными видами антибиотиков), состояния сердечно-сосудистой системы, наличия осложнений инфекционного эндокардита и общего состояния организма. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 4-8 недель в зависимости от вида возбудителя.
  • Противогрибковые препараты при инфекционном эндокардите грибковой природы.
  • Глюкокортикоиды (аналоги гормонов коры надпочечников человека) применяются при нарастании реакции с вовлечением иммунной системы пациента, то есть при развитии гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата), артрита (воспаление суставов), васкулита (воспаление сосудов) и др.
  • Антиагреганты (группа препаратов, препятствующих свертыванию крови за счет нарушения склеивания кровяных пластинок – тромбоцитов) – применяются для профилактики тромбозов (образования сгустков крови).

• Экстракорпоральное лечение (плазмаферез и др.) – это изменение состава и свойств крови пациента вне организма с помощью специальных приборов. Применяется для удаления из крови пациента циркулирующих иммунных комплексов (комплексы из чужеродного вещества и соединенных с ним защитных компонентов организма). 
• Хирургическое лечение  используется примерно у половины больных инфекционным эндокардитом при развитии серьезных осложнений (разрушение клапанов сердца, наличие абсцессов – заполненных гноем полостей рядом с клапанами, не имеющими сообщения с полостями сердца).

В зависимости от сроков исполнения хирургическое лечение может быть:

• экстренным (в течение 24 часов);
• срочным (в течение нескольких дней);
• отложенным (проводится после 1-2 недель антибиотикотерапии).

Показания к раннему (экстренному или срочному) хирургическому лечению инфекционного эндокардита.

• Сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью).
• Неконтролируемая инфекция:
  • значительные изменения внутри сердца: абсцессы сердца, большие (более 10 мм) вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к внутренней оболочке сердца) и др.;
  • повторяющиеся эпизоды повышения температуры и выявление в крови возбудителя более 7-10 дней;
  • выявление возбудителей, слабо поддающихся антимикробной терапии, – грибов и микроорганизмов с отсутствием чувствительности к многим антибиотикам;
  • профилактика эмболии (отрыв сгустков крови из полостей сердца, перенесение их током крови и закрытие просвета сосудов любых органов) у пациентов с наличием:
    • очень больших (более 15 мм) вегетаций;
    • эпизодов эмболии на фоне лечения;
    • признаков неблагоприятного прогноза.

Ведение больных до операции.

• Выполнение коронарокардиографии (метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови) проводится мужчинам старше 40 лет, имеющим не менее одного фактора риска или заболевание сосудов сердца в анамнезе. Коронарокардиография позволяет принять решение о необходимости одновременного оперативного вмешательства на собственных сосудах сердца.
  • Возбудитель должен быть уничтожен до хирургического вмешательства, если нет необходимости в срочной операции.
  • Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца во время операции, при котором датчик введен в пищевод) наиболее полезна для точного определения изменений структур сердца и для выбора хирургической тактики.

Цели операции:

• полное удаление структур, содержащих возбудитель;
• восстановление структур сердца, включая замену поврежденных клапанов биологическими (сделанными из тканей животных) или механическими (сделанными из медицинских сплавов) протезами.

Во время операции погибает примерно каждый десятый больной инфекционным эндокардитом. 

Осложнения инфекционного эндокардита.

• Ранние осложнения (во время стационарного лечения):
  • сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
  • почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
  • инсульт (гибель участка головного мозга);
  • септический шок (особое перераспределение крови в организме, которое нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к нарушениям деятельности разных органов);
  • абсцессы сердца (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца).

• Поздние осложнения (после стационарного лечения):
  • повторные инфекции;
  • сердечная недостаточность;
  • нарушение работы клапанов сердца с необходимостью в клапанной операции.

• Осложнения после оперативного лечения инфекционного эндокардита:
  • ​нарушения свертываемости крови;
  • острая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
  • инсульт (гибель участка головного мозга);
  • острая сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
  • пневмония (воспаление легких);
  • атриовентрикулярная блокада (нарушение движения электрического импульса от предсердий к желудочкам). 
• Прогноз инфекционного эндокардита зависит от четырех основных факторов:
  • характеристик пациента;
  • наличия  или отсутствия сердечных и несердечных осложнений;
  • вида возбудителя;
  • результатов эхокардиографии.

Признаки неблагоприятного прогноза.

• Характеристики пациентов:
  • пожилой возраст;
  • инфекционный эндокардит протезированного клапана;
  • инсулин-зависимый (то есть требующий введения инсулина – препарата, обеспечивающего вхождение глюкозы – простого углевода – в клетки) сахарный диабет (заболевание, связанное с нарушением поступления глюкозы в клетки);
  • сопутствующие заболевания и состояния (например, сниженная масса тела, сердечно-сосудистые, почечные или легочные заболевания).

• Наличие осложнений инфекционного эндокардита.
  • Сердечная недостаточность.
  • Почечная недостаточность.
  • Инсульт.
  • Септический шок.
  • Абсцессы сердца.

• Вид возбудителя.
  • Золотистый стафилококк.
  • Грибы.
  • Грам-отрицательные (то есть не приобретающие фиолетовый цвет при использовании особой окраски – по Граму) микроорганизмы:
    • хокардиографические изменения (полученные при ультразвуковом исследовании сердца);
    • абсцессы сердца;
    • выраженное обратное движение крови в левой половине сердца;
    • снижение силы сердечных сокращений;
    • легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких);
    • большие вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам);
    • тяжелое нарушение функции протезированного клапана;
    • преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления (вторая цифра при измерении артериального давления).

Пациенты с сердечной недостаточностью, абсцессами сердца и/или стафилококковой инфекцией подвергаются самому высокому риску (погибают четверо из пяти) и нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве. 

• Антибиотикопрофилактика (использование в профилактических целях антибиотиков – веществ, подавляющих рост микроорганизмов) должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска инфекционного эндокардита при выполнении медицинских процедур высокого риска.
• Пациенты самого высокого риска инфекционного эндокардита.
  • Пациенты с протезированными (замененными на искусственные) клапанами.
  • Пациенты с предшествовавшим инфекционным эндокардитом.
  • Пациенты с врожденными пороками сердца:
    • без хирургической коррекции или с остаточными дефектами после операции;
    • в течение первых 6 месяцев после хирургического протезирования (замены частей тела на искусственные) структур сердца.

• Медицинские процедуры самого высокого риска – это только стоматологические процедуры:
  • медицинское вмешательство на деснах и  корневой области зубов;
  • повреждение слизистой оболочки полости рта (в том числе пломбирование и процедуры в корневом канале).

 
Выбор препарата из группы антибиотиков при любых других хирургических манипуляциях (например, на органах дыхания, почках и др.) у пациентов из групп высокого риска развития инфекционного эндокардита осуществляется таким образом, чтобы антибиотик мог не только оказать профилактический эффект в области операции, но и не допустить развития инфекционного эндокардита.