Инфекционный эндокардит
...или: Бактериальный эндокардит, септический эндокардит
Инфекционный эндокардит — инфекционное (то есть возникающее вследствие внедрения и размножения в организме человека патогенных, то есть вызывающих болезни, микроорганизмов) поражение эндокарда (внутренней оболочки сердца) и клапанов различными возбудителями.
Частота заболеваемости инфекционным эндокардитом колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения в разных странах.
Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.
Частота заболеваемости инфекционным эндокардитом колеблется от 3 до 10 человек на 100 000 населения в разных странах.
Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.
Симптомы инфекционного эндокардита
В ряде случаев симптомы могут отсутствовать, особенно у пожилых и ослабленных больных.
У большинства больных встречаются все или некоторые из следующих симптомов:
Осложнения инфекционного эндокардита и их симптомы.
У большинства больных встречаются все или некоторые из следующих симптомов:
- повышение температуры тела;
- озноб;
- отсутствие аппетита;
- снижение веса;
- подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
- пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку, которые определяются как участки потеменения со светлым центром, при осмотре офтальмологом глазного дна.
Осложнения инфекционного эндокардита и их симптомы.
-
Гломерулонефрит (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата). Развивается как осложнение инфекционного эндокардита вследствие повреждения почек микроорганизмами, тромбами (сгустками крови) и собственными защитными силами организма. Симптомы гломерулонефрита:
- отеки, преимущественно лица;
- повышение артериального давления;
- уменьшение объема выделяемой за сутки мочи.
-
Эмболии (закрытие просвета сосудов принесенными током крови сгустками крови с микроорганизмами) головного мозга, легких или селезенки происходят у каждого третьего больного инфекционным эндокардитом и сопровождаются симптомами, характерными для инфаркта (гибель участка органа вследствие прекращения притока крови к нему) соответствующих органов:
- эмболия головного мозга – ишемический инсульт. Симптомы: головокружение, нарушение памяти, потеря сознания, онемение и потеря чувствительности в конечностях;
- эмболия сосудов легких – тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого. Симптомы: боль в грудной клетке, одышка, чувство неудовлетворенности вдохом;
- эмболия селезенки – инфаркт селезенки. Симптомы: боль в левой верхней части живота.
Формы
-
Клинико-морфологическая форма (то есть внешние и внутренние проявления).
- Первичный инфекционный эндокардит, возникающий на неповрежденных клапанах сердца.
-
Вторичный инфекционный эндокардит, возникающий на фоне:
- имеющейся патологии клапанов сердца в результате врожденных пороков сердца (возникшие во время внутриутробного развития или полученные по наследству от одного из родителей аномалии развития сердца);
- ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца);
- атеросклероза (хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением стенок артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) и сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов);
- перенесенного ранее инфекционного эндокардита.
-
По этиологическому фактору (в зависимости возбудителя, вызвавшего заболевание) инфекционный эндокардит бывает:
- стрептококковым;
- стафилококковым;
- энтерококковым и т.д.
-
По течению заболевание может быть:
- острым (длительность менее 2 месяцев);
- подострым (длительность более 2 месяцев).
Европейским обществом кардиологов в 2009 году была предложена следующая классификация инфекционного эндокардита.
-
Инфекционный эндокардит в зависимости от локализации (расположения) инфекции.
- Левосторонний инфекционный эндокардит нативного (собственного) клапана.
-
Левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана:
- ранний (прошло менее 1 года после клапанной операции);
- поздний (прошло более 1 года после клапанной операции).
- Правосторонний инфекционный эндокардит.
- Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).
-
Инфекционный эндокардит в зависимости от формы приобретения (происхождения).
-
Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи:
- нозокомиальный (внутрибольничный), развивающийся позже, чем через 48 часов после госпитализации;
- ненозокомиальный (не внутрибольничный), развивающийся в течение менее, чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью. Бывает связан с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом (очищением крови вне организма) или переливанием крови в течение менее, чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита. Бывает связан с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита. Развивается у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах (медицинских учреждениях, специализирующихся по уходу за тяжелыми и неизлечимо больными пациентами);
- внебольничный инфекционный эндокардит (развивается в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев ненозокомиального инфекционного эндокардита).
- Связан с внутривенным введением лекарственных препаратов: наркоманы без других источников инфицирования.
-
Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи:
-
Активный инфекционный эндокардит:
- инфекционный эндокардит с персистирующей (перемежающейся) лихорадкой и позитивной культурой крови (выявлением микроорганизма в крови пациента);
- морфологические (внешние) признаки активного воспаления, обнаруженные при операции;
- пациент, получающий антибактериальную терапию;
- гистопатологические (полученные при анализе ткани организма) доказательства активного инфекционного эндокардита.
-
Повторный инфекционный эндокардит:
- рецидив — повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами, менее, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования;
- повторное инфицирование — инфицирование другими возбудителями или повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями, более, чем через 6 месяцев после первичного инфицирования.
Причины
Причинами инфекционного эндокардита являются его возбудители (микроорганизмы, вызывающие заболевание). В настоящее время известно 128 возбудителей инфекционного эндокардита. К ним относятся:
- стрептококк,
- стафилококк,
- энтерококк,
- грибы и др.
-
Внутрисердечные факторы риска:
- врожденные (возникшие внутриутробно) и приобретенные пороки (нарушения структуры) сердца;
- наличие протезированных клапанов;
- наличие пролапсов (провисания створок) клапанов;
- другие аномалии (особенности строения) сердца.
-
Внесердечная инфекция:
- применение инвазивных (с проникновением внутрь организма) методов исследования;
- наркомания с внутривенным введением наркотиков;
- вторичный иммунодефицит (снижение защитных сил организма), возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов;
- операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, при наличии инфекции данных органов.
-
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось повышение температуры, озноб, снижение аппетита и массы тела, уменьшение суточного объема выделяемой мочи, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, выявлялись ли у него пороки сердца (нарушения структуры сердца), принимал ли пациент какие-нибудь препараты внутривенно, выявлялось ли у него повышение артериального давления, контактировал ли он с наркотическими веществами.
- Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков и кровоизлияний на коже и слизистых оболочках пациента (в полости рта), шумы при прослушивании тонов сердца. Артериальное давление может изменяться в сторону повышения или снижения в зависимости от формирования пороков сердца и гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата).
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании и возникновение осложнений. При инфекционном эндокардите возможно появление анемии (снижение уровня гемоглобина крови), повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови) и скорости оседания эритроцитов (показатель, повышающийся при любом воспалении и по другим причинам). При развитии гломерулонефрита как осложнения инфекционного эндокардита в общем анализе мочи повышается количество лейкоцитов (белых клеток крови), появляются эритроциты (красные клетки крови) и белок.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
- Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов (сгустков крови)), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
- Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и собственным клеткам (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
- Посев крови для выявления возбудителя (микроорганизма, вызвавшего заболевание) и определения его чувствительности к антибиотикам осуществляется неоднократно до начала лечения антибиотиками и на фоне терапии для оценки ее эффективности. Достоверным является выявление в посевах крови микроорганизма, способного стать возбудителем инфекционного эндокардита, если эти посевы были взяты дважды с интервалом 12 часов или три и более раз с интервалом не менее 30 минут между заборами крови. Желательно брать кровь для исследования из разных вен. Взятие крови для посева во время повышения температуры значительно повышает вероятность обнаружения возбудителя.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это метод выявления генетического материала возбудителя в крови пациента и в ткани клапанов сердца, взятой во время операции. Высокоинформативный метод, но имеет недостаток: положительная ПЦР может сохраняться в течение месяца после исчезновения возбудителя.
- Анализ крови на D-димер (продукт разрушения сгустка крови) – это вещество свидетельствует о наличии в организме тромба (сгустка крови) давностью не более 14 дней.
- Электрокардиография (ЭКГ). При эндокардите возможно появление нарушений ритма сердца, изменение размеров сердца, нарушение процесса реполяризации (восстановление сердца после его сокращения).
- Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при инфекционном эндокардите демонстрирует наличие шумов в проекции клапанов сердца, соответствующих имеющемуся пороку сердца.
- Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет оценить размеры и конфигурацию сердца, определить наличие застоя крови в сосудах легких, выявить инфаркт легкого при эмболии сосудов легких (закрытии просвета сосуда принесенным током крови сгустком крови с микроорганизмами).
- Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной (наравне с посевом крови) метод диагностики инфекционного эндокардита. Эхокардиография позволяет оценить размеры полостей и толщину мышцы сердца, обнаружить пороки сердца. Поскольку инфекционный эндокардит часто сопровождается воспалением мышцы сердца и перикарда (околосердечной сумки), эхокардиография позволяет выявить соответствующие изменения. Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике инфекционного эндокардита: вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам), абсцессы (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца) и новая недостаточность протезированного клапана. При Допплер-ЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и полостям сердца) выявляются нарушения движения крови при формировании пороков сердца.
- Чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик вводится в пищевод) проводится при недостаточной информативности обычной эхокардиографии.
- Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, позволяющий получить точное изображение исследуемых органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов и позволяющий получить точное изображение органов (сердца, а также головного мозга, почек, селезенки при подозрении на их поражение).
- Возможна также консультация терапевта.
Лечение инфекционного эндокардита
Лечение инфекционного эндокардита должно быть начато незамедлительно после взятия крови (трижды с интервалом 30 минут) для посева с целью выявления в ней возбудителя (микроорганизма, вызывающего заболевание).
Ведение больных до операции.
Цели операции:
-
Медикаментозное лечение.
- Антибиотикотерапия (лечение антибиотиками – препаратами, подавляющими рост микроорганизмов) проводится с учетом вида возбудителя, его чувствительности к антибиотикам (каждый микроорганизм подавляется только определенными видами антибиотиков), состояния сердечно-сосудистой системы, наличия осложнений инфекционного эндокардита и общего состояния организма. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 4-8 недель в зависимости от вида возбудителя.
- Противогрибковые препараты при инфекционном эндокардите грибковой природы.
- Глюкокортикоиды (аналоги гормонов коры надпочечников человека) применяются при нарастании реакции с вовлечением иммунной системы пациента, то есть при развитии гломерулонефрита (инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением их клубочкового аппарата), артрита (воспаление суставов), васкулита (воспаление сосудов) и др.
- Антиагреганты (группа препаратов, препятствующих свертыванию крови за счет нарушения склеивания кровяных пластинок – тромбоцитов) – применяются для профилактики тромбозов (образования сгустков крови).
- Экстракорпоральное лечение (плазмаферез и др.) – это изменение состава и свойств крови пациента вне организма с помощью специальных приборов. Применяется для удаления из крови пациента циркулирующих иммунных комплексов (комплексы из чужеродного вещества и соединенных с ним защитных компонентов организма).
- Хирургическое лечение используется примерно у половины больных инфекционным эндокардитом при развитии серьезных осложнений (разрушение клапанов сердца, наличие абсцессов – заполненных гноем полостей рядом с клапанами, не имеющими сообщения с полостями сердца).
- экстренным (в течение 24 часов);
- срочным (в течение нескольких дней);
- отложенным (проводится после 1-2 недель антибиотикотерапии).
- Сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью).
-
Неконтролируемая инфекция:
- значительные изменения внутри сердца: абсцессы сердца, большие (более 10 мм) вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к внутренней оболочке сердца) и др.;
- повторяющиеся эпизоды повышения температуры и выявление в крови возбудителя более 7-10 дней;
- выявление возбудителей, слабо поддающихся антимикробной терапии, – грибов и микроорганизмов с отсутствием чувствительности к многим антибиотикам;
-
профилактика эмболии (отрыв сгустков крови из полостей сердца, перенесение их током крови и закрытие просвета сосудов любых органов) у пациентов с наличием:
- очень больших (более 15 мм) вегетаций;
- эпизодов эмболии на фоне лечения;
- признаков неблагоприятного прогноза.
Ведение больных до операции.
-
Выполнение коронарокардиографии (метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови) проводится мужчинам старше 40 лет, имеющим не менее одного фактора риска или заболевание сосудов сердца в анамнезе. Коронарокардиография позволяет принять решение о необходимости одновременного оперативного вмешательства на собственных сосудах сердца.
- Возбудитель должен быть уничтожен до хирургического вмешательства, если нет необходимости в срочной операции.
- Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца во время операции, при котором датчик введен в пищевод) наиболее полезна для точного определения изменений структур сердца и для выбора хирургической тактики.
Цели операции:
- полное удаление структур, содержащих возбудитель;
- восстановление структур сердца, включая замену поврежденных клапанов биологическими (сделанными из тканей животных) или механическими (сделанными из медицинских сплавов) протезами.
Осложнения и последствия
Осложнения инфекционного эндокардита.
Признаки неблагоприятного прогноза.
-
Ранние осложнения (во время стационарного лечения):
- сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
- почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
- инсульт (гибель участка головного мозга);
- септический шок (особое перераспределение крови в организме, которое нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к нарушениям деятельности разных органов);
- абсцессы сердца (заполненные гноем полости рядом с клапанами, не имеющие сообщения с полостями сердца).
-
Поздние осложнения (после стационарного лечения):
- повторные инфекции;
- сердечная недостаточность;
- нарушение работы клапанов сердца с необходимостью в клапанной операции.
-
Осложнения после оперативного лечения инфекционного эндокардита:
- нарушения свертываемости крови;
- острая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
- инсульт (гибель участка головного мозга);
- острая сердечная недостаточность (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным снабжением органов кровью);
- пневмония (воспаление легких);
- атриовентрикулярная блокада (нарушение движения электрического импульса от предсердий к желудочкам).
-
Прогноз инфекционного эндокардита зависит от четырех основных факторов:
- характеристик пациента;
- наличия или отсутствия сердечных и несердечных осложнений;
- вида возбудителя;
- результатов эхокардиографии.
Признаки неблагоприятного прогноза.
-
Характеристики пациентов:
- пожилой возраст;
- инфекционный эндокардит протезированного клапана;
- инсулин-зависимый (то есть требующий введения инсулина – препарата, обеспечивающего вхождение глюкозы – простого углевода – в клетки) сахарный диабет (заболевание, связанное с нарушением поступления глюкозы в клетки);
- сопутствующие заболевания и состояния (например, сниженная масса тела, сердечно-сосудистые, почечные или легочные заболевания).
-
Наличие осложнений инфекционного эндокардита.
- Сердечная недостаточность.
- Почечная недостаточность.
- Инсульт.
- Септический шок.
- Абсцессы сердца.
-
Вид возбудителя.
- Золотистый стафилококк.
- Грибы.
-
Грам-отрицательные (то есть не приобретающие фиолетовый цвет при использовании особой окраски – по Граму) микроорганизмы:
- хокардиографические изменения (полученные при ультразвуковом исследовании сердца);
- абсцессы сердца;
- выраженное обратное движение крови в левой половине сердца;
- снижение силы сердечных сокращений;
- легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких);
- большие вегетации (сгустки крови с микроорганизмами, прикрепленные к клапанам, любому участку внутренней оболочки сердца или к внутрисердечным медицинским устройствам);
- тяжелое нарушение функции протезированного клапана;
- преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления (вторая цифра при измерении артериального давления).
Профилактика инфекционного эндокардита
- Антибиотикопрофилактика (использование в профилактических целях антибиотиков – веществ, подавляющих рост микроорганизмов) должна быть рассмотрена только у пациентов самого высокого риска инфекционного эндокардита при выполнении медицинских процедур высокого риска.
-
Пациенты самого высокого риска инфекционного эндокардита.
- Пациенты с протезированными (замененными на искусственные) клапанами.
- Пациенты с предшествовавшим инфекционным эндокардитом.
-
Пациенты с врожденными пороками сердца:
- без хирургической коррекции или с остаточными дефектами после операции;
- в течение первых 6 месяцев после хирургического протезирования (замены частей тела на искусственные) структур сердца.
-
Медицинские процедуры самого высокого риска – это только стоматологические процедуры:
- медицинское вмешательство на деснах и корневой области зубов;
- повреждение слизистой оболочки полости рта (в том числе пломбирование и процедуры в корневом канале).
Выбор препарата из группы антибиотиков при любых других хирургических манипуляциях (например, на органах дыхания, почках и др.) у пациентов из групп высокого риска развития инфекционного эндокардита осуществляется таким образом, чтобы антибиотик мог не только оказать профилактический эффект в области операции, но и не допустить развития инфекционного эндокардита.
- Авторы
- Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. Москва, 2010. 592 с.
- Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139-149.
- Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006;92:124-130.
Что делать при инфекционном эндокардите?
- Выбрать подходящего врача кардиолог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу кардиологу
Китай-город 