Лекарственные поражения печени
...или: Лекарственно-индуцированная болезнь печени, лекарственный гепатит, лекарственно-индуцированные опухоли печени, лекарственный стеатогепатит, лекарственный склерозирующий холангит, гепатопатии
Лекарственные поражения печени – это группа заболеваний печени, в основе развития которых лежит прием некоторых лекарственных препаратов. Степень и характер повреждения печени зависит от множества факторов, в том числе от самого препарата, времени его приема и дозы, пола, возраста и др. Лекарственные препараты, оказывающие пагубное влияние на печень, называются гепатотоксичными. Лекарственные поражения печени являются частой причиной развития молниеносной печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов)); возникает в 25-28% случаев.
Симптомы лекарственных поражений печени
Основным и общим симптомом всех форм лекарственных поражений печени является желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи и склер глаз). В начале заболевания она может быть умеренно выраженной или отсутствовать вовсе, но при продолжении приема лекарственного препарата она прогрессирует, сопровождается кожным зудом, расчесами кожи.
Позже в клинической картине начинают преобладать симптомы тех заболеваний, которые развились на фоне приема лекарственных препаратов:
Позже в клинической картине начинают преобладать симптомы тех заболеваний, которые развились на фоне приема лекарственных препаратов:
- стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма);
- острый гепатит (воспаление печени) — развивается уже через 3-7 дней после начала приема лекарственного препарата, характеризуется яркой клинической картиной (резкое повышение температуры тела, желтуха, интоксикация (отравление) организма и др.) и тяжелым состоянием больного;
- хронический гепатит — заболевание протекает длительно, клинические симптомы выражены умеренно;
- холестаз (патологический процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку, — иными словами, застой желчи);
- хронический холестаз (застой желчи длительностью более 3 месяцев);
- холестатический гепатит — к симптомам холестаза присоединяются признаки воспаления печени;
- склерозирующий холангит — при данном заболевании наблюдается прогрессирующее воспаление стенок желчных протоков, приводящее в конечном итоге к их выраженному сужению (в то время как инфекцию желчных протоков выявить не удается);
- поражение сосудов печени;
- опухоли печени (злокачественные новообразования);
- некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек);
- некроз гепатоцитов I зоны ацинуса;
- митохондриальные цитопатии (повреждение компонента клетки – митохондрия);
- сладж-синдром (билиарный сладж — скопление кристаллов холестерина (жироподобного вещества) и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре).
Формы
Выделяют 12 основных форм лекарственных поражений печени.
Тот или иной тип поражения печени зависит от ряда факторов.
-
Митохондриальная цитопатия (нарушение внутренней структуры клеток печени (гепатоцитов)). Возникает из-за приема:
- противосудорожных препаратов (вальпроат натрия);
- антибиотиков (антибактериальных препаратов) тетрациклинового ряда — доксициклина, метациклина;
- аналогов нуклеозидов (противовирусных препаратов) — диданозина, зидовудина, зальцитабина.
-
Фиброз печени (разрастание в печени соединительной ткани). Возникает из-за приема:
- метотрексата (препарата, подавляющего деление клеток (цитостатик));
- ретиноидов (аналоги витамина А);
- препаратов мышьяка.
-
Стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма). Возникает из-за приема:
- ацетилсалициловой кислоты (аспирин — препарат, оказывающий обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное действие);
- кордарона (препарат для лечения аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений));
- эстрогенных препаратов (препаратов женских половых гормонов);
- блокаторов кальциевых каналов (препаратов для лечения артериальной гипертензии (повышения артериального давления)).
-
Острый гепатит (воспаление печени). Возникает из-за приема:
- противотуберкулезных (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препаратов (изониазид);
- противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол);
- антигипертензивных (для лечения артериальной гипертензии) препаратов (атенолол, метопролол, эналаприл, верапамил);
- препаратов никотиновой кислоты (витамин В5);
- антиандрогенных (препаратов, снижающих содержание мужских половых гормонов — андрогенов) препаратов (флутамид).
-
Хронический гепатит (воспаление печени длительностью более 6 месяцев). Возникает из-за приема:
- противотуберкулезных препаратов (изониазид);
- антибиотиков (антибактериальных препаратов) — миноциклин, нитрофураны.
-
Реакция гиперчувствительности (повышенной восприимчивости организма к каким-либо веществам). Возникает из-за приема:
- сульфаниламидных препаратов (препаратов для лечения инфекций);
- противосудорожных препаратов (фенитоин, карбамазепин);
- тиреотропных (для лечения заболеваний щитовидной железы) препаратов (пропицил, тирозол);
- аллопуринола (лекарственного препарата, используемого, в основном, при гиперурикемии (повышенном уровне мочевой кислоты в крови)).
-
Холестаз (застой желчи). Возникает из-за приема:
- циклоспорина А (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток);
- сахароснижающих препаратов (диабетон МВ, манинил);
- антибиотиков пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, амоксициллин);
- блокаторов гистаминовых рецепторов (препаратов для лечения аллергии) — циметидина.
-
Холангит (воспаление желчных протоков). Возникает из-за:
- лучевой терапии злокачественных опухолей;
- антибиотиков.
-
Билиарный сладж (скопление кристаллов холестерина и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре). Возникает из-за приема:
- фибратов — препаратов для лечения нарушений липидного (жирового) обмена;
- цефтриаксона (антибиотика).
-
Поражение сосудов печени. Возникает из-за приема:
- анаболических стероидов (гормональных препаратов);
- препаратов половых гормонов (мужских и женских);
- цитостатиков (препаратов, подавляющих деление клеток);
- азатиоприна (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток).
-
Некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек). Возникает из-за приема:
- парацетамола (жаропонижающего, противовоспалительного препарата);
- кокаина (наркотического вещества).
-
Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса. Возникает из-за приема:
- препаратов железа;
- фосфорорганических соединений.
Тот или иной тип поражения печени зависит от ряда факторов.
-
Характеристика самого препарата:
- доза;
- лекарственная форма;
- путь введения (в виде таблеток, инъекций и др.);
- физические и химические свойства.
-
Состояние самого пациента:
- пол (мужчины меньше подвержены заболеванию);
- возраст (чаще возникает у пожилых людей);
- генетическая предрасположенность (наследственность);
- фоновые (сопутствующие) заболевания.
-
Прочие факторы:
- прием алкоголя или нескольких лекарственных препаратов сразу;
- экологические факторы (качество воды, к примеру).
Причины
Все лекарственные повреждения печени делятся на несколько типов по механизму действия.
По степени токсичности все лекарственные препараты делятся на несколько видов.
В зависимости от механизма повреждающего действия (« точки приложения препарата» — на что действует препарат и что вызывает (например, поражает клетки печени и др.)) лекарственные препараты делятся на несколько видов.
- Прямое токсическое (отравляющее) действие: при этом лекарственный препарат действует непосредственно на клетки печени, повреждая их, например, галотан (препарат для наркоза).
-
Токсическое действие лекарственных метаболитов (соединений, образующихся в процессе циркуляции лекарственных препаратов в организме):
- парацетамол (препарат, оказывающий жаропонижающее и обезболивающее действие);
- противотуберкулезные (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препараты - изониазид.
- Аллергические реакции: лекарственный препарат оказывает аллергический эффект, вызывая иммунное воспаление (не связанное с инфекцией).
По степени токсичности все лекарственные препараты делятся на несколько видов.
-
Препараты, эффект которых дозозависим, то есть зависит от количества употребляемого препарата (дозы), побочные явления от его приема являются предсказуемыми, то есть при уменьшении дозы или кратности (сколько раз в сутки принимается) приема препарата можно снизить его пагубное влияние:
- антидепрессанты (для лечения депрессий);
- препараты для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и 12-перстной кишке);
- антибиотики (антибактериальные препараты);
- гормональные препараты;
- цитостатики (препараты, подавляющие деление клеток);
- противотуберкулезные препараты (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) — изониазид.
-
Препараты, побочные эффекты которых могут оказаться непредсказуемыми, то есть достаточно сложно заранее предсказать, будет ли непереносимость этого препарата (идиосинкразия) или нет:
- нестероидные противовоспалительные препараты (для снятия воспаления);
- тиреотропные препараты (оказывающие влияние на щитовидную железу);
- мочегонные;
- препараты для лечения сахарного диабета (заболевания, возникающего из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня сахара в крови)).
В зависимости от механизма повреждающего действия (« точки приложения препарата» — на что действует препарат и что вызывает (например, поражает клетки печени и др.)) лекарственные препараты делятся на несколько видов.
-
Препараты, негативно действующие на клетки печени:
- изониазид,
- парацетамол,
- диклофенак.
-
Препараты, вызывающие застой желчи (холестатические):
- анаболические стероиды (гормональные препараты) – и для мужчин, и для женщин;
- эритромицин;
- амоксициллин;
- аминазин.
-
Препараты смешанного (оказывают повреждающее действие на клетки печени и вызывают застой желчи) действия (например, следующие антибактериальные препараты):
- сульфаниламиды,
- нитрофураны.
-
Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу
Диагностика
- Анализ жалоб (на пожелтение кожи, склер глаз, на боли, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, рвоту и др.) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, связывает ли пациент их появление с приемом лекарственных препаратов, какие заболевания есть у него, чем он лечился, в какой форме принимал препарат, как долго, в какой дозе, принимал ли ранее подобные препараты, и были ли нежелательные побочные явления и др.).
- Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.).
- Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.). Необходимо оценить время начала приема препарата, уменьшение или нарастание симптоматики в зависимости от отмены препарата.
-
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
- Биохимический анализ крови — выявление увеличения печеночных ферментов (веществ, ускоряющих химические реакции в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (фермента), билирубина (жироподобного вещества).
- Выявление в крови лекарственных препаратов и их метаболитов (продуктов распада лекарственного препарата).
-
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) печени, магнитно-резонансная томография (МРТ), при которых выявляют изменения печени.
- Биопсия (взятие участка печени на исследование) печени назначается всем пациентам, у которых причина заболевания не установлена. Это исследование позволяет выявить изменения в печени, провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими заболеваниями печени (острый, хронический гепатиты (воспаление печени)).
- Эластография печени (ультразвуковое исследование печени, при котором врач надавливает на печень датчиком УЗИ с целью определить эластичность органа) для исключения фиброза (разрастания в печени соединительной ткани) и цирроза (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
- Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи.
- Ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние) — ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние: врач осматривает и оценивает состояние желчных протоков при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)).
- Чрескожная чрезпеченочная холангиография (эндоскопическое исследование желчных протоков после заполнения их рентгеноконтрастным веществом).
- Возможны также консультации терапевта и гепатолога.
Лечение лекарственных поражений печени
Основная цель лечения – вовремя установить связь приема лекарственного препарата с повреждениями печени, отменить препарат, а при невозможности остановить лечение – снизить дозу или попробовать использовать препарат со сходным механизмом действия.
Рекомендуется также максимально ограничить применение препаратов на основе лекарственных трав и биологически активных добавок (БАДов). Принципы лечения следующие.
Рекомендуется также максимально ограничить применение препаратов на основе лекарственных трав и биологически активных добавок (БАДов). Принципы лечения следующие.
- Синдромная терапия (то есть устранение симптомов поражения печени – дезинтоксикация (удаление отравляющих вещество из организма)).
- Введение антидотов (если они есть) – лекарственного средства, прекращающего или ослабляющего действие яда на организм, например N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом.
- Глюкокортикостероидные гормоны при наличии цитолиза (разрушения клеток), холестаза (застоя желчи).
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, кислоты, содержащейся в желчи) – для снятия кожного зуда, воспаления.
- Отказ от употребления алкоголя.
-
Соблюдение диеты (стол №5).
-
Разрешается:
- соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
- хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
- обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
- различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
- масло сливочное, растительное масло до 50 граммов в день;
- мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
- каши;
- овощи, зелень;
- яйца (не более 1 в день);
- фрукты и ягоды (кроме очень кислых), компоты, кисели;
- сахар, варенье, мед.
-
Запрещается:
- изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
- кулинарные жиры, сало;
- супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
- щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
- жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);
- жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
- яйца жареные и сваренные вкрутую;
- маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
- горчица, перец, хрен;
- клюква, кислые фрукты и ягоды;
- мороженое, изделия с кремом, шоколад;
- черный кофе, какао, холодные напитки;
- алкогольные напитки.
-
Разрешается:
Осложнения и последствия
- Печеночная недостаточность (совокупность симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов)).
- Осложнения тех заболеваний, по типу которых развивалось лекарственное поражение печени, например, печеночной недостаточности (неспособности печени выполнять свои функции), цирроза печени (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью) и др.
Профилактика лекарственных поражений печени
- Исключение самостоятельного и бесконтрольного приема лекарственных препаратов.
- Лекарственные препараты должны назначаться только врачом с учетом аллергологического анамнеза (есть ли в анамнезе нежелательные побочные эффекты после приема каких-либо лекарственных препаратов) пациента, тщательного обследования перед назначением (в особенности функционального (нормально ли функционирует печень) состояния печени).
- При длительном лечении необходимо контролировать функцию печени, а при появлении каких-либо реакций немедленно обратиться к лечащему врачу, который может уменьшить дозу препарата, отменить его или предложить новый.
- Авторы
Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при лекарственных поражениях печени?
- Выбрать подходящего врача гастроэнтеролог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу гастроэнтерологу
Первомайская