Акции и спецпредложения

Лекарственные поражения печени

...или: Лекарственно-индуцированная болезнь печени, лекарственный гепатит, лекарственно-индуцированные опухоли печени, лекарственный стеатогепатит, лекарственный склерозирующий холангит, гепатопатии

Лекарственные поражения печени – это группа заболеваний печени, в основе развития которых лежит прием некоторых лекарственных препаратов. Степень и характер повреждения печени зависит от множества факторов, в том числе от самого препарата, времени его приема и дозы, пола, возраста и др.

Лекарственные препараты, оказывающие пагубное влияние на печень, называются гепатотоксичными.

Лекарственные поражения печени являются частой причиной развития молниеносной печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов)); возникает в 25-28% случаев.

Симптомы лекарственные поражения печени

Основным и общим симптомом всех форм лекарственных поражений печени является желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи и склер глаз). В начале заболевания она может быть умеренно выраженной или отсутствовать вовсе, но при продолжении приема лекарственного препарата она прогрессирует, сопровождается кожным зудом, расчесами кожи.

Позже в клинической картине начинают преобладать симптомы тех заболеваний, которые развились на фоне приема лекарственных препаратов:

стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма);
острый гепатит (воспаление печени) — развивается уже через 3-7 дней после начала приема лекарственного препарата, характеризуется яркой клинической картиной (резкое повышение температуры тела, желтуха, интоксикация (отравление) организма и др.) и тяжелым состоянием больного;
хронический гепатит — заболевание протекает длительно, клинические симптомы выражены умеренно;
холестаз (патологический процесс, связанный с нарушением синтеза (образования), секреции (выделения) и поступления желчи или ее отдельных компонентов в 12-перстную кишку, — иными словами, застой желчи);
хронический холестаз (застой желчи длительностью более 3 месяцев);
холестатический гепатит — к симптомам холестаза присоединяются признаки воспаления печени;
склерозирующий холангит — при данном заболевании наблюдается прогрессирующее воспаление стенок желчных протоков, приводящее в конечном итоге к их выраженному сужению (в то время как инфекцию желчных протоков выявить не удается);
поражение сосудов печени;
опухоли печени (злокачественные новообразования);
некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек);
некроз гепатоцитов I зоны ацинуса;
митохондриальные цитопатии (повреждение компонента клетки – митохондрия);
сладж-синдром (билиарный сладж — скопление кристаллов холестерина (жироподобного вещества) и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре).

Формы

Выделяют 12 основных форм лекарственных поражений печени.

Митохондриальная цитопатия (нарушение внутренней структуры клеток печени (гепатоцитов)). Возникает из-за приема:
- противосудорожных препаратов (вальпроат натрия);
- антибиотиков (антибактериальных препаратов) тетрациклинового ряда — доксициклина, метациклина;
- аналогов нуклеозидов (противовирусных препаратов) — диданозина, зидовудина, зальцитабина.

Фиброз печени (разрастание в печени соединительной ткани). Возникает из-за приема:
- метотрексата (препарата, подавляющего деление клеток (цитостатик));
- ретиноидов (аналоги витамина А);
- препаратов мышьяка.

Стеатогепатит (патологическое (ненормальное) состояние, которое связано с накоплением липидов (жиров) в клетках организма). Возникает из-за приема:
- ацетилсалициловой кислоты (аспирин — препарат, оказывающий обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное действие);
- кордарона (препарат для лечения аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений));
- эстрогенных препаратов (препаратов женских половых гормонов);
- блокаторов кальциевых каналов (препаратов для лечения артериальной гипертензии (повышения артериального давления)).

Острый гепатит (воспаление печени). Возникает из-за приема:
- противотуберкулезных (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препаратов (изониазид);
- противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол);
- антигипертензивных (для лечения артериальной гипертензии) препаратов (атенолол, метопролол, эналаприл, верапамил);
- препаратов никотиновой кислоты (витамин В5);
- антиандрогенных (препаратов, снижающих содержание мужских половых гормонов — андрогенов) препаратов (флутамид).

Хронический гепатит (воспаление печени длительностью более 6 месяцев). Возникает из-за приема:
- противотуберкулезных препаратов (изониазид);
- антибиотиков (антибактериальных препаратов) — миноциклин, нитрофураны.

Реакция гиперчувствительности (повышенной восприимчивости организма к каким-либо веществам). Возникает из-за приема:
- сульфаниламидных препаратов (препаратов для лечения инфекций);
- противосудорожных препаратов (фенитоин, карбамазепин);
- тиреотропных (для лечения заболеваний щитовидной железы) препаратов (пропицил, тирозол);
- аллопуринола (лекарственного препарата, используемого, в основном, при гиперурикемии (повышенном уровне мочевой кислоты в крови)).

Холестаз (застой желчи). Возникает из-за приема:
- циклоспорина А (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток);
- сахароснижающих препаратов (диабетон МВ, манинил);
- антибиотиков пенициллинового ряда (оксациллин, ампициллин, амоксициллин);
- блокаторов гистаминовых рецепторов (препаратов для лечения аллергии) — циметидина.

Холангит (воспаление желчных протоков). Возникает из-за:
- лучевой терапии злокачественных опухолей;
- антибиотиков.

Билиарный сладж (скопление кристаллов холестерина и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре). Возникает из-за приема:
- фибратов — препаратов для лечения нарушений липидного (жирового) обмена;
- цефтриаксона (антибиотика).

Поражение сосудов печени. Возникает из-за приема:
- анаболических стероидов (гормональных препаратов);
- препаратов половых гормонов (мужских и женских);
- цитостатиков (препаратов, подавляющих деление клеток);
- азатиоприна (цитостатического препарата, подавляющего деление клеток).

Некроз (омертвение) гепатоцитов (клеток печени) III зоны ацинуса (структурно-функциональной единицы печени, которая объединяет несколько ее долек). Возникает из-за приема:
- парацетамола (жаропонижающего, противовоспалительного препарата);
- кокаина (наркотического вещества).

Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса. Возникает из-за приема:
- препаратов железа;
- фосфорорганических соединений.

Тот или иной тип поражения печени зависит от ряда факторов.

Характеристика самого препарата:
- доза;
- лекарственная форма;
- путь введения (в виде таблеток, инъекций и др.);
- физические и химические свойства.

Состояние самого пациента:
- пол (мужчины меньше подвержены заболеванию);
- возраст (чаще возникает у пожилых людей);
- генетическая предрасположенность (наследственность);
- фоновые (сопутствующие) заболевания.

Прочие факторы:
- прием алкоголя или нескольких лекарственных препаратов сразу;
- экологические факторы (качество воды, к примеру).

Причины

Все лекарственные повреждения печени делятся на несколько типов по механизму действия.

Прямое токсическое (отравляющее) действие: при этом лекарственный препарат действует непосредственно на клетки печени, повреждая их, например, галотан (препарат для наркоза).
Токсическое действие лекарственных метаболитов (соединений, образующихся в процессе циркуляции лекарственных препаратов в организме):
- парацетамол (препарат, оказывающий жаропонижающее и обезболивающее действие);
- противотуберкулезные (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) препараты - изониазид.

Аллергические реакции: лекарственный препарат оказывает аллергический эффект, вызывая иммунное воспаление (не связанное с инфекцией).

По степени токсичности все лекарственные препараты делятся на несколько видов.

Препараты, эффект которых дозозависим, то есть зависит от количества употребляемого препарата (дозы), побочные явления от его приема являются предсказуемыми, то есть при уменьшении дозы или кратности (сколько раз в сутки принимается) приема препарата можно снизить его пагубное влияние:
- антидепрессанты (для лечения депрессий);
- препараты для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и 12-перстной кишке);
- антибиотики (антибактериальные препараты);
- гормональные препараты;
- цитостатики (препараты, подавляющие деление клеток);
- противотуберкулезные препараты (для лечения туберкулеза (инфекционного заболевания, вызываемого микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)) — изониазид.

Препараты, побочные эффекты которых могут оказаться непредсказуемыми, то есть достаточно сложно заранее предсказать, будет ли непереносимость этого препарата (идиосинкразия) или нет:
- нестероидные противовоспалительные препараты (для снятия воспаления);
- тиреотропные препараты (оказывающие влияние на щитовидную железу);
- мочегонные;
- препараты для лечения сахарного диабета (заболевания, возникающего из-за дефицита гормона инсулина (гормона поджелудочной железы, основной эффект которого заключается в снижении уровня сахара в крови)).

В зависимости от механизма повреждающего действия (« точки приложения препарата» — на что действует препарат и что вызывает (например, поражает клетки печени и др.)) лекарственные препараты делятся на несколько видов.

Препараты, негативно действующие на клетки печени:
- изониазид,
- парацетамол,
- диклофенак.

Препараты, вызывающие застой желчи (холестатические):
- анаболические стероиды (гормональные препараты) – и для мужчин, и для женщин;
- эритромицин;
- амоксициллин;
- аминазин.

Препараты смешанного (оказывают повреждающее действие на клетки печени и вызывают застой желчи) действия (например, следующие антибактериальные препараты):
- сульфаниламиды,
- нитрофураны.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика

Анализ жалоб (на пожелтение кожи, склер глаз, на боли, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, рвоту и др.) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, связывает ли пациент их появление с приемом лекарственных препаратов, какие заболевания есть у него, чем он лечился, в какой форме принимал препарат, как долго, в какой дозе, принимал ли ранее подобные препараты, и были ли нежелательные побочные явления и др.).
Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.).
Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания, инфекции, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты, были ли ранее аллергические реакции на тот или иной препарат и др.). Необходимо оценить время начала приема препарата, уменьшение или нарастание симптоматики в зависимости от отмены препарата.
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
- Биохимический анализ крови — выявление увеличения печеночных ферментов (веществ, ускоряющих химические реакции в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (фермента), билирубина (жироподобного вещества).
- Выявление в крови лекарственных препаратов и их метаболитов (продуктов распада лекарственного препарата).
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) печени, магнитно-резонансная томография (МРТ), при которых выявляют изменения печени.
- Биопсия (взятие участка печени на исследование) печени назначается всем пациентам, у которых причина заболевания не установлена. Это исследование позволяет выявить изменения в печени, провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими заболеваниями печени (острый, хронический гепатиты (воспаление печени)).
- Эластография печени (ультразвуковое исследование печени, при котором врач надавливает на печень датчиком УЗИ с целью определить эластичность органа) для исключения фиброза (разрастания в печени соединительной ткани) и цирроза (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).
- Дуоденальное зондирование (методика получения желчи из 12-перстной кишки) и исследование желчи.
- Ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние) — ретроградная панкреатохолангиография (эндоскопический метод исследования желчных протоков, позволяющий оценить их состояние: врач осматривает и оценивает состояние желчных протоков при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)).
- Чрескожная чрезпеченочная холангиография (эндоскопическое исследование желчных протоков после заполнения их рентгеноконтрастным веществом).

Возможны также консультации терапевта и гепатолога.

Лечение лекарственные поражения печени

Основная цель лечения – вовремя установить связь приема лекарственного препарата с повреждениями печени, отменить препарат, а при невозможности остановить лечение – снизить дозу или попробовать использовать препарат со сходным механизмом действия.

Рекомендуется также максимально ограничить применение препаратов на основе лекарственных трав и биологически активных добавок (БАДов). Принципы лечения следующие.

Синдромная терапия (то есть устранение симптомов поражения печени – дезинтоксикация (удаление отравляющих вещество из организма)).
Введение антидотов (если они есть) – лекарственного средства, прекращающего или ослабляющего действие яда на организм, например N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом.
Глюкокортикостероидные гормоны при наличии цитолиза (разрушения клеток), холестаза (застоя желчи).
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, кислоты, содержащейся в желчи) – для снятия кожного зуда, воспаления.
Отказ от употребления алкоголя.
Соблюдение диеты (стол №5).
- Разрешается:
  - соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
  - хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
  - обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
  - различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
  - масло сливочное, растительное масло до 50 граммов в день;
  - мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
  - каши;
  - овощи, зелень;
  - яйца (не более 1 в день);
  - фрукты и ягоды (кроме очень кислых), компоты, кисели;
  - сахар, варенье, мед.
- Запрещается:
  - изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
  - кулинарные жиры, сало;
  - супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
  - щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
  - жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);
  - жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
  - яйца жареные и сваренные вкрутую;
  - маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
  - горчица, перец, хрен;
  - клюква, кислые фрукты и ягоды;
  - мороженое, изделия с кремом, шоколад;
  - черный кофе, какао, холодные напитки;
  - алкогольные напитки.

Осложнения и последствия

Печеночная недостаточность (совокупность симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов)).
Осложнения тех заболеваний, по типу которых развивалось лекарственное поражение печени, например, печеночной недостаточности (неспособности печени выполнять свои функции), цирроза печени (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью) и др.

Профилактика лекарственные поражения печени

Исключение самостоятельного и бесконтрольного приема лекарственных препаратов.
Лекарственные препараты должны назначаться только врачом с учетом аллергологического анамнеза (есть ли в анамнезе нежелательные побочные эффекты после приема каких-либо лекарственных препаратов) пациента, тщательного обследования перед назначением (в особенности функционального (нормально ли функционирует печень) состояния печени).
При длительном лечении необходимо контролировать функцию печени, а при появлении каких-либо реакций немедленно обратиться к лечащему врачу, который может уменьшить дозу препарата, отменить его или предложить новый.

Авторы
1. Атлас клинической гастроэнтерологии. Форбс А., Мисиевич Дж.Дж., Комптон К.К., и др. Перевод с англ. / Под ред. В.А. Исакова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010, 382 стр.
2. Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология. Под ред. Ивашкина В.Т. М., ГЭОТАР-Медиа, 2009, 192 стр.
3. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // РМЖ — 2009. — Т. 11. — № 5. — С. 291-296.