Лимфогранулематоз у беременных

• Увеличение лимфоузлов (чаще всего шейных).
• Кашель без выделения мокроты — возникает за счет сдавления дыхательных путей увеличенными лимфоузлами средостения (пространства внутри грудной клетки между сердцем и легкими).
• Отеки лица, шеи, рук за счет сдавления верхней полой вены (сосуда, несущего кровь к сердцу от верхней половины туловища).
• Тяжесть в левом подреберье – возникает за счет увеличения селезенки.
• Кожный зуд, преимущественно в области увеличившихся лимфоузлов, реже – во всем теле.
• Повышение температуры тела.
• Снижение массы тела.  
• Общая слабость, повышенная утомляемость.
• Усиленное потоотделение, особенно в ночное время.

В зависимости от состава клеток в пораженных лимфоузлах выделяют четыре варианта лимфогранулематоза (разницу между ними может установить только врач после исследования под микроскопом удаленного лимфоузла).

• Лимфогистиоцитарный вариант.
• Нодулярно-склеротический вариант.
• Смешанно-клеточный вариант.
• Лимфоидное истощение.

Наиболее благоприятное течение отмечается при варианте с лимфоидным преобладанием и нодулярным склерозом, смешанно-клеточный тип занимает промежуточное место, а вариант с лимфоидным истощением чаще характеризуется неблагоприятным течением (то есть низкой эффективностью лечения и коротким сроком жизни).

В зависимости от распространенности опухоли и ее массы выделяют следующие стадии лимфогранулематоза:

• 1 — локальная (увеличение 1-2 групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы – грудобрюшной преграды);
• 2 — регионарная (увеличение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы);
• 3 — генерализованная (увеличение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы);
• 4 — диссеминированная (вовлечение в патологический процесс любого органа, помимо лимфоузлов и селезенки).

Выделяют несколько подстадий лимфогранулематоза:

• подстадия В (имеется отравление организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, у которых в анамнезе есть общая слабость, температура выше 38,0° С, потливость и/или потеря массы тела более, чем на одну десятую часть от исходной, менее, чем за 6 месяцев;
• подстадия А (отсутствует отравление организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, не имеющие симптомов подстадии В.

Кроме того, выделяют подстадию Е – распространение опухоли с пораженного лимфоузла на соседние ткани и органы.

Причины возникновения заболевания неизвестны.

Единой теории, объясняющей возникновение лимфогранулематоза, не существует.

Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория. Согласно этой теории, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток лимфоузлов. Клетки перестают созревать и начинают часто делиться. 

Роль наследственности в возникновении лимфогранулематоза не вызывает сомнений, так как это заболевание чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации). 

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи). 
• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (они могут проникнуть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении суставов), некоторых антибиотиков и др.

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, – поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • беременность;
  • роды;
  • аборты;
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение лимфоузлов, кашель, общая слабость, тяжесть в левом подреберье, повышение температуры, кожный зуд, снижение массы тела и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность). При кожном зуде на коже могут быть следы расчесов. При пальпации (прощупывании) определяется увеличение лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.  
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 3,9-5,0х10⁹/л (литр)), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 120-140 г/л (то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови)). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10⁹/л) и тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови, норма 150-400х10⁹/л) остается нормальным.  Выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ – неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (заболеваний).
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов. 
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов позволяет выявить опухолевый рост в лимфоузлах, селезенке и других органах.
• Гистологическое (то есть изучение структуры ткани и ее клеточного состава) исследование удаленного лимфоузла под микроскопом – основной метод диагностики лимфогранулематоза. Позволяет установить диагноз лимфогранулематоза и его вариант в зависимости от состава клеток, что определяет выбор дальнейшего лечения.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана. Проводится с обоих сторон. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. Выявляет распространение опухоли на костный мозг.
• Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
• Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.  
• Диагностическая лапаротомия (хирургическая операция – открытие брюшной полости) применяется крайне редко для оценки распространенности опухоли в брюшной полости.      
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.
 
При выявлении лимфогранулематоза во время беременности со сроком менее 12 недель рекомендовано прервать беременность.

При обнаружении заболевания на сроке более 12 недель и отсутствии В-симптомов (симптомы подстадии В — общая слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря массы тела) возможно отложить начало лечения. Такая женщина должна наблюдаться врачом-гематологом не реже 1 раза в месяц.
Лечение начинается после родов или при нарастании массы опухоли и присоединении В-симптомов. 

Лечение лимфогранулематоза во время беременности имеет свои особенности.

• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки).
  • Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени.
  • Химиотерапия не проводится на сроках беременности до 16 недель в связи с опасностью нарушения развития плода.
  • После 16 недель беременности химиотерапия проводится по специальным щадящим схемам.
  
  
• Лучевая терапия (использование в лечебных целях ионизирующего излучения) применяется обычно как дополнение к химиотерапии.
  • Лучевая терапия эффективна даже при невозможности воздействия на опухоль методами химиотерапии (например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.).
  • У беременных лучевая терапия на зоны поражения проводится таким образом, чтобы лучи не проходили через матку и яичники (внутренние женские органы, необходимые для развития плода).
  
  
• Трансплантация (пересадка) костного мозга применяется в тяжелых случаях, когда требуется использовать высокие дозы препаратов для химиотерапии, необратимо повреждающие костный мозг пациента.
• Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждой пациентки. 
• Симптоматическая терапия (то есть в зависимости от имеющихся симптомов).
  • Трансфузии (переливание) эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови) используется для лечения выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
  • Трансфузии (переливание) тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови) применяется при значительном снижении собственных тромбоцитов и наличии кровотечений.
  • Различные кровоостанавливающие средства (губки, пластыри и др.) применяются при наличии кровотечений.
  • Дезинтоксикационные средства (снижающие отравление организма продуктами распада опухоли) применяются при наличии опухоли больших размеров.
  • Средства противоинфекционной защиты (противогрибковые и противовирусные препараты, антибиотики – средства, препятствующие размножению микроорганизмов, и др.) применяются для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
  
  
• Беременность пациенткам, излеченным от лимфогранулематоза, рекомендуется не ранее, чем через 1 год после окончания лечения. Этот период необходим для полного восстановления всех функций организма.
• Для сохранения способности к деторождению каждой небеременной женщине с лимфогранулематозом желательно применять терапию женскими половыми гормонами (эти же препараты выполняют контрацептивную функцию, то есть препятствуют развитию беременности во время их приема), начиная с одной недели до химиотерпии и заканчивая одной-двумя неделями после ее прекращения.

Осложнения лимфогранулематоза.

• Сдавление окружающих тканей при значительном увеличении лимоузлов. Чаще всего сдавливаются:
  • верхняя полая вена (сосуд, несущий кровь к сердцу от верхней половины тела). Симптом — отеки верхней половины тела;
  • пищевод (полый орган, соединяющий глотку с желудком). Симптом — нарушение функции глотания пищи, в особенности твердой;
  • дыхательные пути. Симптомы: одышка (учащенное дыхание), чувство нехватки воздуха, синюшный оттенок кожи;
  • мочевыводящие пути. Симптомы: частые позывы к мочеиспусканию с выделением малых порций мочи;
  • желудочно-кишечный тракт. Сдавление желудочно-кишечного тракта часто приводит к повреждению его стенки с развитием кровотечений или выхода содержимого желудка или кишечника в брюшную полость. Симптомы: рвота кровью, стул черного цвета, боли в животе и др.;
  • желчный пузырь и желчные протоки. Симптомы: желтая окраска кожи, полости рта, глаз;
  • спинной мозг. Симптомы: боль в области сдавления, нарушение чувствительности и движений в конечностях.

• Появление опухолевых клеток во внутренних органах. Поражение:
  • головного и спинного мозга – упорные головные боли и боли в спине, нарушение чувствительности и движений, ухудшение памяти и др.;
  • печени – желтая окраска кожи, полости рта и глаз, выраженная общая слабость и др.

Осложнения химиотерапии лимфогранулематоза.

• Выпадение волос.
• Усиление аппетита и повышение массы тела.
• Присоединение второй злокачественной опухоли (то есть опухоли, растущей с повреждением окружающих тканей), чаще всего опухоли крови (лимфома – опухоль из лимфоузлов или лейкоз – опухоль из костного мозга).
• Кардиомиопатия – поражение мышцы сердца с развитием нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности (недостаточное кровоснабжение органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, часто сопровождающееся задержкой жидкости в организме).
• Бесплодие (может развиться впоследствии за счет нарушения функции яичников (женских половых желез)).

Осложнения лучевой терапии лимфогранулематоза.

• Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, проявляющееся сухостью кожи, отсутствием эмоций, слабостью, снижением температуры тела, понижением артериального давления и пульса.
• Поражение слюнных желез с недостаточной выработкой слюны. Проявление – сухость во рту.
• Лучевой пневмонит – развитие рубцовой ткани в легких. Проявления – одышка (учащенное дыхание), особенно при нагрузке.
• Лучевой колит – воспаление толстого кишечника. Проявления – запоры, дискомфорт в животе.
• Лучевой цистит – воспаление мочевого пузыря. Проявления – частые внезапные позывы к мочеиспусканию, боли во время него.
• Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего рака (опухоли из клеток, покрывающих поверхность тела или выстилающих полые органы). Возможен рак легких, молочной и щитовидной железы и др.

Большинство осложнений химиотерапии и лучевой терапии проходит бесследно после окончания лечения.

Последствия лимфогранулематоза могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении. Прогноз зависит от варианта опухоли (то есть особенности клеток опухоли) и распространенности процесса. При помощи современных методов лечения полного выздоровления могут достичь не менее 90% больных.

Первичная профилактика лимфогранулематоза (то есть до возникновения заболевания):

• своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярное  посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
• укрепление защитных сил организма  (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

Заболеваемость составляет от 0,7 до 3,6 новых случаев на 100 000 населения в год.
Чаще всего болеют люди двух возрастных периодов: от 15 до 34 лет и старше 60 лет.    
Мужчины больше подвержены возникновению лимфогранулематоза, чем женщины.