Митральная недостаточность у беременных

...или: Недостаточность митрального клапана, недостаточность двустворчатого клапана

Митральная недостаточность — это порок сердца, при котором возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания его створок. Митральная недостаточность – самый частый вид нарушений клапанного аппарата сердца. Она выявляется у половины больных с пороками сердца, преимущественно в сочетании с митральным стенозом (сужением правого предсердно-желудочкового отверстия) и с аортальными пороками – стенозами (сужениями аорты на уровне клапана) или недостаточностью клапанов аорты (неплотным смыканием створок клапанов аорты в момент расслабления желудочков). Недостаточность митрального клапана редко встречается изолированно (то есть без других пороков сердца) – только у каждого пятидесятого больного с пороком сердца.

Симптомы митральной недостаточности у беременной

Кашель, вначале сухой, затем с присоединением мокроты с прожилками крови, появляется при нарастании выраженности застоя крови в сосудах легких.
Одышка — возникает в результате застоя крови в сосудах легких.
Учащенное сердцебиение, ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки – возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждения мышцы сердца тем же процессом, который вызвал недостаточность митрального клапана (например, травма сердца или миокардит – воспаление мышцы сердца) и за счет изменения структуры предсердия.
Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

Формы митральной недостаточности у беременной

По течению (скорости развития) выделяют острую и хроническую недостаточность митрального клапана.

Острая (возникает в течение минут и часов после появления причины) недостаточность митрального клапана возникает вследствие следующих причин:
- разрыв сухожильных хорд (нитей, соединяющих мышцу сердца с папиллярными мышцами – внутренними мышцами сердца, обеспечивающими движения створок клапана) вследствие травм грудной клетки, инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) и др.;
- поражение папиллярных мышц при остром инфаркте миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
- острое расширение фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенки сердца, к которому крепятся створки клапана) митрального клапана при инфаркте миокарда;
- разрыв створок митрального клапана при инфекционном эндокардите или во время комиссуротомии (хирургическое разделение створок митрального клапана при его стенозе (сужение)).

Хроническая (возникает в течение месяцев и лет после появления причины) недостаточность митрального клапана возникает вследствие следующих причин:
- воспалительные заболевания (системная красная волчанка и склеродермия – это разные типы нарушений иммунной системы, а также ревматизм);
- дегенеративные заболевания (врожденные нарушения структуры некоторых органов): миксоматозная дегенерация митрального клапана (утолщение и снижение плотности створок митрального клапана), синдром Марфана (наследственное заболевание соединительной ткани) и др.;
- инфекционные заболевания (инфекционный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца);
- структурные изменения (разрывы сухожильных хорд и папиллярных мышц, нарушение структуры имплантированного (поставленного) искусственного клапана и др.);
- врожденные особенности строения митрального клапана (изменение формы, появление щелей и др.).

По времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную недостаточность митрального клапана.

Врожденная недостаточность митрального клапана возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.).
Приобретенная недостаточность митрального клапана возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов (например, инфекционные заболевания, травмы, опухоли) на организм взрослого человека.

По причине развития недостаточности митрального клапана выделяют:

органическую недостаточность митрального клапана (обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие связан с непосредственным повреждением самого двустворчатого клапана, неполностью закрывающего левое предсердно-желудочковое отверстие во время сокращения желудочков сердца);
функциональную или относительную недостаточность митрального клапана: обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие происходит при нормальном двустворчатом клапане и связан с:
- расширением левого желудочка и растяжением фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенки сердца, к которому крепятся створки клапана);
- изменением тонуса папиллярных мышц (внутренних мышц сердца, обеспечивающих движение створок клапана);
- разрывом или удлинением хорд (сухожильных нитей, соединяющих папиллярные мышцы с мышцей сердца).

По степени выраженности недостаточности митрального клапана различают:

1 степень – незначительную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется у самых створок митрального клапана. Может встречаться у здоровых людей как вариант нормы;
2 степень – умеренную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется на расстоянии 1,0-1,5 см от митрального клапана;
3 степень – выраженную: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется до середины предсердия;
4 степень – тяжелую: обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие определяется во всем левом предсердии.

Причины митральной недостаточности у беременной

Врожденная недостаточность митрального клапана встречается достаточно часто. Она возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.). Варианты врожденной недостаточности митрального клапана:
- миксоматозная дегенерация (увеличение толщины и снижение плотности створок клапана) встречается в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани (врожденное нарушение синтеза белка, при котором имеются нарушения в образовании коллагена и эластина – белков, образующих каркас внутренних органов). Миксоматозная дегенерация преимущественно приводит к пролапсу митрального клапана (ПМК – провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения желудочков сердца);
- аномалии (нарушения) строения митрального клапана – например, расщепление (разделение на две части) передней створки митрального клапана;
- особенность строения хорд (сухожильных нитей, прикрепляющих папиллярные мышцы к мышце сердца) в виде их удлинения или укорочения.

Приобретенная органическая (связанная с изменениями створок клапана) недостаточность митрального клапана может возникнуть по следующим причинам:
- ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина недостаточности митрального клапана. Митральная недостаточность при ревматизме всегда сочетается с поражением других клапанов;
- инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца);
- оперативное лечение митрального стеноза: при митральной комиссуротомии (хирургическом разделении сросшихся створок митрального клапана) возможно появление недостаточности митрального клапана — так увеличение тока крови делает явной скрытую до этого митральную недостаточность;
- закрытая травма сердца с разрывом створок митрального клапана.

Приобретенная относительная или функциональная (то есть не связанная с изменениями створок клапана) недостаточность митрального клапана может возникнуть по следующим причинам.
- Поражение сосочковых мышц (внутренних мышц желудочков сердца, обеспечивающих движение клапанов) при остром инфаркте миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) левого желудочка.
- Разрывы хорд (сухожильных нитей, прикрепляющих папиллярные мышцы к мышце сердца).
- Расширение фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенок сердца, к которому крепятся створки клапанов) по следующим причинам:
  - миокардит (воспаление мышцы сердца);
  - дилатационная кардиомиопатия (заболевание сердца, при котором происходит увеличение его полостей и уменьшение толщины мышцы сердца);
  - увеличение левого желудочка при длительно существующей артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления);
  - формирование аневризмы (выпячивания стенки) левого желудочка под митральным клапаном вследствие перенесенного инфаркта миокарда левого желудочка;
  - препятствие току крови из левого желудочка (например, опухоль или аортальный стеноз – сужение устья аорты – начальной части самого крупного сосуда человеческого тела, отходящего от левого желудочка).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу

Диагностика митральной недостаточности у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились одышка, сердцебиение, кашель, сухой или с мокротой, отмечается ли кровохарканье (примесь крови в мокроте), с чем пациентка связывает их возникновение.
Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, кто пациентка по профессии (был ли у нее контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания. В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, воспалительные заболевания, травмы грудной клетки, операции, опухоли.
Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) кожи, « митральный румянец» (ярко-красное окрашивание щек пациентки вследствие нарушения обогащения крови кислородом), « сердечный горб» — это пульсирующее выпячивание слева от грудины (центральная кость грудной клетки, к которой крепятся ребра) за счет значительного увеличения левого желудочка сердца. При перкуссии (простукивании) определяется расширение границ сердца влево. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) в области верхушки сердца.
Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к различным микроорганизмам и мышце сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для недостаточности митрального клапана наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого предсердия и левого желудочка.
Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при недостаточности митрального клапана демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) шума в проекции двустворчатого клапана.
Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния митрального клапана. Измеряется площадь левого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки митрального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время сокращения желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам и камерам сердца) выявляется обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков, а также повышение давления в легочных артериях (сосудах, приносящих кровь к легким).
Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца (выпячивание тени сердца в проекции левого предсердия и левого желудочка), появление застоя крови в сосудах легких.
Катетеризация полостей сердца – метод диагностики, основанный на введении в полости сердца катетеров (медицинских инструментов в виде трубки) и измерении давления в левом предсердии и левом желудочке. При недостаточности митрального клапана давление в левом предсердии становится практически таким же, как в левом желудочке. Катетеризация сердца проводится при несоответствии данных неинвазивных методик (без проникновения внутрь организма) и клинических данных (жалоб, данных осмотра, тяжести состояния и т.д.), а также при высоком давлении в сосудах легких.
Рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) – рентгенологические методы, позволяющие определить структуру, взаиморасположение, размеры органов, оценить движение крови по сосудам и полостям сердца. Во время беременности эти методы не применяются в связи с риском возникновения нарушений развития плода под воздействием рентгеновского облучения. Если беременность планируется прерывать, то рентгенологические методы исследования можно использовать.
Магнитно-резонансная томография (МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов) позволяет получить точное изображение сердца.
Необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение митральной недостаточности у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Консультации кардиолога проводятся в 1 и 2 триместре один раз в 2 недели, в 3 триместре — еженедельно.

Необходимо провести лечение основного заболевания – причины недостаточности митрального клапана.
Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).
Недостаточность митрального клапана незначительной или умеренной степени не требует проведения специального лечения. При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводится хирургическое лечение: пластика или протезирование митрального клапана.
Хирургическое лечение недостаточности трикуспидального клапана проводят исключительно в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
- Пластические операции (то есть нормализация кровотока через левое предсердно-желудочковое отверстие с сохранением собственного митрального клапана) выполняют при недостаточности митрального клапана 2-3 степени и отсутствии выраженных изменений его створок. Варианты пластических операций при недостаточности митрального клапана:
  - кольцевая аннулопластика (пластика клапана) с помощью вшивания опорного кольца у основания створок митрального клапана. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью;
  - укорочение хорд (сухожильных нитей, прикрепляющих к мышце сердца папиллярные мышцы – внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движения клапанов);
  - удаление части удлиненной задней створки митрального клапана.
- Протезирование митрального клапана выполняют только при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
  - биологические протезы (изготовленные из аорты (то есть самого крупного сосуда) животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
  - механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.

Хирургическое лечение противопоказано при наличии необратимых сопутствующих заболеваний (неизбежно приводящих к смерти в ближайшее время), а также при тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению.
Послеоперационное ведение.
- После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания).
- После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца).
- После пластики клапана антикоагулянтная терапия не проводится.

Осложнения и последствия митральной недостаточности у беременной

При выявлении недостаточности митрального клапана во время беременности необходимо сразу проконсультироваться с кардиологом и кардиохирургом для решения вопроса о методах и сроках лечения порока.

При митральной недостаточности 1 или 2 функционального класса жалобы у пациенток могут отсутствовать. Такая небольшая степень недостаточности не вызывает осложнений беременности, и беременность не представляет угрозы для жизни женщины.
При выявлении митральной недостаточности 3-4 степени на ранних сроках беременности рекомендуется прерывание беременности с последующей контрацепцией. После успешного хирургического лечения порока возможна запланированная беременность и рождение ребенка.
Недостаточность митрального клапана во время беременности протекает тяжелее, чем обычно, так как увеличенные левое предсердие и левый желудочек не выдерживают нагрузки возросшим объемом циркулирующей крови. Вследствие этого быстро развивается застой крови в сосудах легких, проявляющийся появлением одышки (учащенного дыхания), чувства нехватки воздуха, кашля с присоединением мокроты с прожилками крови. Состояние ухудшается при появлении нарушений ритма сердца. Такая ситуация очень плохо поддается лечению, беременность приходится прерывать или производить хирургическое лечение митральной недостаточности.
Гестоз (нарушение нормального течения беременности), угроза преждевременных родов и нарушения развития плода могут быть следствием митральной недостаточности беременной.
Особенности течения беременности и ее исход зависят от причины митральной недостаточности, наличия сопутствующих пороков сердца и от степени нарушений внутрисердечного тока крови.

Профилактика митральной недостаточности у беременной

Первичная профилактика недостаточности митрального клапана (то есть до формирования данного порока сердца).
- Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, то есть ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца), инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) и др.
- При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
- Закаливание организма (с детства).
- Лечение очагов хронической инфекции:
  - при хроническом тонзиллите (воспаление небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
  - при кариесе зубов (формирование под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей и др.

Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшейся недостаточностью митрального клапана) направлена на предотвращение прогрессирования поражения клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца.
- Консервативное лечение (то есть без операции) больных с митральной недостаточностью. Применяются следующие препараты:
  - диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
  - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – применяются для профилактики сердечной недостаточности;
  - нитраты – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких;
  - препараты калия – улучшают состояние мышцы сердца;
  - сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца, применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой) и наличии сердечной недостаточности (снижение силы сердечных сокращений с недостаточным кровоснабжением органов).
- Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
  - антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков, подавляющих рост микроорганизмов);
  - закаливания;
  - лечения очагов хронической инфекции;
  - регулярного наблюдения ревматолога и кардиолога.

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).