Неходжинские лимфомы у беременных

• Увеличение лимфоузлов (чаще всего шейных).
• Кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных путей увеличенными лимфоузлами средостения (пространства внутри грудной клетки между сердцем и легкими).
• Отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены (сосуда, несущего кровь к сердцу от верхней половины туловища).
• Тяжесть в левом подреберье — за счет увеличения селезенки.
• Кожный зуд, преимущественно в области увеличившихся лимфоузлов, реже – во всем теле.
• Повышение температуры тела.
• Снижение массы тела.  
• Общая слабость, повышенная утомляемость.
• Усиленное потоотделение, особенно в ночное время.
• Плохая переносимость укусов кровососущих насекомых (например, комаров). В месте укуса возникает обширное покраснение с выраженным зудом.

По степени злокачественности (то есть скорости роста и опасности для жизни) в зависимости от вида клеток опухоли (выявляется при исследовании под микроскопом удаленного лимфоузла) выделяют 3 формы лимфом.

• Неходжкинские лимфомы, состоящие из лимфобластов (незрелых клеток) – лимфома высокой степени злокачественности.
• Неходжкинские лимфомы, состоящие из пролимфоцитов (клеток промежуточной зрелости) – лимфома промежуточной степени злокачественности.
• Неходжкинские лимфомы, состоящие из лимфоцитов (зрелых клеток) – лимфома низкой степени злокачественности.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса выделяют несколько стадий. Стадия характеризует распространение неходжкинской лимфомы и ее массу.

• I — локальная (увеличение 1-2 групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы – грудобрюшной преграды).
• II — регионарная (увеличение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы).
• III — генерализованная (увеличение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы).
• IV — диссеминированная (вовлечение в патологический (ненормальный) процесс любого органа, помимо лимфоузлов и селезенки).

Во время беременности чаще выявляются неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности (то есть состоящие из бластов – незрелых клеток).

Выделяют следующие подстадии неходжкинской лимфомы:

• подстадия В (имеются признаки отравления организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, у которых в анамнезе есть  общая слабость, температура выше 38,0° С, потливость и/или потеря массы тела более, чем на одну десятую часть от исходной менее чем за 6 месяцев;
• подстадия А (отсутствуют признаки отравления организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, не имеющие симптомов подстадии В.

Кроме того, выделяют подстадию Е – распространение опухоли с пораженного лимфоузла на соседние ткани и органы.

Причина возникновения заболевания неизвестна.

• Единой теории, объясняющей возникновение неходжкинских лимфом, не существует.
• Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
  • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток лимфоузлов.
  • После этого незрелые клетки лимфоузлов вместо созревания начинают часто делиться  с образованием новых клеток.
  • Роль наследственности в возникновении неходжкинских лимфом не вызывает сомнений, так как это заболевание чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носителей наследственной информации). 

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи). 
• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (могут попадать в организм при вдыхании, проникать через кожу или поступающие с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • беременность;
  • роды;
  • аборты;
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились увеличение лимфоузлов, кашель, общая слабость, тяжесть в левом подреберье, повышение температуры, кожный зуд, снижение массы тела и др., с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимала ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность). При кожном зуде на коже могут быть следы расчесов. При пальпации (прощупывании) определяется увеличение лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.  
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 3,9-5,0х10⁹г/л (литр)), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 120-140 г/л (то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови)). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10⁹г/л) и тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови, норма 150-400х10⁹г/л) остается нормальным.  Выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ – неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний. 
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций)  для выявления сопутствующего поражения органов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов позволяет выявить опухолевый рост в лимфоузлах, селезенке и других органах.
• Гистологическое (то есть изучение структуры ткани и ее клеточного состава) исследование удаленного лимфоузла под микроскопом – основной метод диагностики заболевания. Позволяет установить диагноз неходжкинской лимфомы и оценить степень ее злокачественности в зависимости от состава клеток, что определяет выбор дальнейшего лечения.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана. Проводится с обеих сторон. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. Выявляет распространение опухоли на костный мозг.
• Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
• Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

При выявлении неходжкинской лимфомы во время беременности со сроком менее 12 недель рекомендовано прервать беременность.

При выявлении неходжкинской лимфомы низкой или промежуточной степени злокачественности (то есть состоящей из зрелых или практически зрелых лимфоцитов – особого варианта лейкоцитов (белых клеток крови)) во время беременности сроком более 12 недель и отсутствии В-симптомов (симптомов подстадии В — общая слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря массы тела) возможно отложить начало лечения. Такая женщина должна наблюдаться врачом-гематологом не реже 1 раза в месяц. Лечение начинается после родов или при нарастании массы опухоли и присоединении В-симптомов. 

При выявлении неходжкинской лимфомы высокой степени злокачественности во время беременности сроком более 12 недель необходимо сразу начать лечение по таким же схемам, как для небеременных. 

Лечение проводится в специализированном стационаре врачом-гематологом. 

Желательно проведение лечения в условиях асептической палаты (палаты с повышенной защитой от возникновения инфекций).

• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени.   Применяются различные схемы химиотерапии в зависимости от вида клеток опухоли.  Химиотерапию нежелательно проводить на сроке беременности менее 16 недель в связи с риском нарушения развития плода.
• Лучевая терапия (использование в лечебных целях ионизирующего излучения) применяется обычно как дополнение к химиотерапии. Лучевая терапия эффективна даже при невозможности воздействия на опухоль методами химиотерапии (например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.). Лучевая терапия у беременных проводится таким образом, чтобы лучи не проходили через матку и яичники (внутренние женские органы, необходимые для развития плода).
• Трансплантация (пересадка) костного мозга применяется в тяжелых случаях, когда требуется использовать высокие дозы препаратов для химиотерапии, необратимо повреждающие костный мозг пациента.
• Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного. 
• Симптоматическая терапия (то есть в зависимости от имеющихся симптомов).
  • Трансфузии (переливание) эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови) используется для лечения анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
  • Трансфузии (переливание) тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови) применяется при выраженном снижении собственных тромбоцитов и наличии кровотечений.
  • Различные кровоостанавливающие средства (губки, пластыри и др.) применяются при наличии кровотечений.
  • Дезинтоксикационные средства (снижающие отравление организма продуктами распада опухоли) применяются при наличии опухоли больших размеров.
  • Средства противоинфекционной защиты (противогрибковые и противовирусные препараты, антибиотики – средства, препятствующие размножению микроорганизмов, и др.) применяются для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
  • Циторедуктивная операция (хирургическое удаление части  опухоли) проводится в некоторых случаях для уменьшения опухолевой массы и повышения эффективности химиотерапии и лучевой терапии. Лечение неходжкинской лимфомы у беременных проводится по общим принципам с двумя особенностями.

Беременность пациенткам, успешно излеченным от неходжкинской лимфомы, рекомендуется не ранее, чем через 1 год после окончания лечения. Этот период необходим для полного восстановления всех функций организма.

Для сохранения способности к деторождению каждой небеременной женщине с неходжкинской лимфомой желательно применять терапию женскими половыми гормонами (эти же препараты выполняют контрацептивную функцию, то есть препятствуют развитию беременности во время их приема), начиная с одной недели до химиотерпии и заканчивая одной-двумя неделями после ее прекращения.

Осложнения неходжкинских лимфом.

• Сдавление окружающих тканей при значительном увеличении лимоузлов. Чаще всего сдавливаются:
  • верхняя полая вена (сосуд, несущий кровь к сердцу от верхней половины тела). Симптом — отеки верхней половины тела;
  • пищевод (полый орган, соединяющий глотку с желудком). Симптом — сложности с проглатыванием пищи (в особенности твердой);
  • дыхательные пути. Симптомы: одышка (учащенное дыхание), чувство нехватки воздуха, синюшный оттенок кожи;
  • мочевыводящие пути. Симптомы: частые позывы к мочеиспусканию с выделением малых порций мочи;
  • желудочно-кишечный тракт. Сдавление желудочно-кишечного тракта часто приводит к повреждению его стенки с развитием кровотечений или выхода содержимого желудка или кишечника в брюшную полость. Симптомы: рвота кровью, стул черного цвета, боли в животе и др.;
  • желчный пузырь и желчные протоки. Симптомы: желтая окраска кожи, полости рта, глаз;
  • спинной мозг. Симптомы: боль в области сдавления, нарушение чувствительности и движений в конечностях.

• Появление опухолевых клеток во внутренних органах. Поражение:
  • костного мозга – уменьшение количества нормальных клеток крови;
  • головного и спинного мозга – упорные головные боли и боли в спине, нарушение чувствительности и движений, ухудшение памяти и др.;
  • печени – желтая окраска кожи, полости рта и глаз, выраженная общая слабость и др.;
  • костей – высокий риск переломов, появление в крови большого количества кальция (особого металла) из поврежденных костей и др.
• Распад большого количества опухолевых клеток – интоксикация (отравление организма). Симптомы: общая слабость, повышение температуры, тошнота, боли и ухудшение подвижности суставов вследствие накопления в них солей мочевой кислоты (продукта распада ядер клеток) и др.  
• Инфекционные осложнения. Присоединение инфекций, вызванных бактериями, вирусами и грибами происходит за счет снижения иммунитета (защитных сил организма).

Осложнения химиотерапии неходжкинских лимфом.

• Выпадение волос.
• Усиление аппетита и повышение массы тела.
• Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего опухоли крови (лейкоз – опухоль из костного мозга).
• Кардиомиопатия – поражение мышцы сердца с развитием нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности (недостаточное снабжение органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, часто сопровождающееся задержкой жидкости в организме).
• Бесплодие у женщин развивается за счет нарушения функции яичников (женских половых желез). Оно может развиться после завершения данной беременности (в виде ее прерывания или родоразрешения).

Осложнения лучевой терапии неходжкинских лимфом.

• Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, проявляющееся сухостью кожи, отсутствием эмоций, слабостью, снижением температуры тела, понижением  артериального давления и пульса.
• Поражение слюнных желез с недостаточной выработкой слюны. Проявление – сухость во рту.
• Лучевой пневмонит – развитие рубцовой ткани в легких. Проявления – одышка (учащенное дыхание), особенно при нагрузке.
• Лучевой колит – воспаление толстого кишечника. Проявления – запоры, дискомфорт в животе.
• Лучевой цистит – воспаление мочевого пузыря. Проявление – частые внезапные позывы к мочеиспусканию, боли во время него.
• Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего рака (опухоли из клеток, покрывающих поверхность тела или выстилающих полые органы). Возможен рак легких, молочной и щитовидной железы и др.

Большинство осложнений химиотерапии и лучевой терапии проходит бесследно после окончания лечения.

Последствия неходжкинских лимфом могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении. Прогноз зависит от степени злокачественности опухоли (то есть особенности клеток опухоли) и распространенности процесса. При помощи современных методов лечения полного выздоровления могут достичь около половины больных.

Первичная профилактика  неходжкинских лимфом (то есть до возникновения заболевания):

• соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
• укрепление защитных сил организма  (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика (при возникновении заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

Также беременным необходимо:

• регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
• своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

• Неходжкинская лимфома отличается от лимфогранулематоза (также злокачественной опухоли лимфатических узлов и селезенки) иным клеточным составом опухоли (только для лимфогранулематоза характерно наличие клеток Березовского-Рид-Штернберга – очень крупных клеток с несколькими ядрами).
• Помимо первичного возникновения неходжкинской лимфомы, существует прогрессирование заболевания (продолжение роста опухоли, несмотря на проводимое лечение) и рецидив (возврат болезни после окончания лечения).
• Рецидив может быть как в месте первичного возникновения опухоли, так и в другом.
• Неходжкинские лимфомы составляют одну сороковую часть всех злокачественных опухолей.
• Заболевание может возникнуть у людей любого возраста, чаще — от 50 до 60 лет. Более подвержены возникновению неходжкинских лимфом мужчины, чем женщины.