Внезапная сердечная смерть у беременных

...или: Внезапная кардиальная смерть

Внезапная сердечная смерть — это ненасильственная смерть, вызванная заболеваниями сердца, проявившаяся внезапной потерей сознания в пределах одного часа с момента появления острых симптомов. Внезапная сердечная смерть наступает всегда неожиданно, независимо от того, выявлялось ли ранее заболевание сердца у погибшего или нет. На вскрытии у погибших внезапной сердечной смертью не выявляется таких заболеваний внутренних органов, которые могли бы явиться причиной летального исхода. Часто у таких больных находят сужение собственных сосудов сердца атеросклеротическими бляшками (отложениями холестерина (жироподобного вещества) внутри стенки сосудов), которое не могло непосредственно привести к смерти, но, ухудшая кровоток, могло спровоцировать опасные для жизни нарушения ритма сердца.

Симптомы внезапной сердечной смерти у беременной

Молниеносная смерть без каких-либо предшествующих симптомов – возникает у каждого четвертого погибшего внезапной сердечной смертью.
Симптомы внезапной сердечной смерти:
- потеря сознания;
- судороги;
- расширение зрачков;
- дыхание сначала шумное и частое, затем оно урежается (становится редким), через 1-2 минуты развивается остановка дыхания.

Необратимые изменения в клетках центральной нервной системы (головного и спинного мозга) — развиваются через 3 минуты после наступления внезапной сердечной смерти.
Предвестники внезапной сердечной смерти:
- выраженная давящая или сжимающая боль за грудиной или в области сердца;
- тахикардия (частое сердцебиение) или брадикардия (редкое сердцебиение);
- расстройства гемодинамики (снижение артериального давления, слабый пульс, цианоз (синюшность) тела, появление застоя жидкости в легких);
- нарушения дыхания — чаще всего это остановки дыхания во время сна.

Формы внезапной сердечной смерти у беременной

В зависимости от продолжительности интервала между началом сердечного приступа и моментом наступления смерти выделяют:

мгновенную сердечную смерть (больной погибает в течение нескольких секунд);
быструю сердечную смерть (больной погибает в течение часа).

Причины внезапной сердечной смерти у беременной

Во время беременности частота аритмий (нарушений сердечного ритма), являющихся возможной причиной внезапной сердечной смерти, возрастает не только у женщин с имеющимся заболеванием сердца, но и с неповрежденными сердцем и сосудами.
Причина этого – повышенная нагрузка на сердце беременной из-за повышенного накопления жидкости в организме, повышенной массы тела и электролитного дисбаланса (перераспределения калия, натрия и кальция – металлов, участвующих во множестве процессов в организме) с учетом потребностей плода.
Механизм развития внезапной сердечной смерти в подавляющем большинстве случаев связан с очень частыми неритмичными сокращениями желудочков сердца, в остальных случаях — с брадиаритмией (редким сердечным ритмом) и асистолией (остановкой сердца).

Заболевания, чаще всего являющиеся причинами внезапной сердечной смерти.

Ишемическая болезнь сердца (нарушение кровотока по артериям сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек – отложений холестерина (жироподобного вещества)) является причиной внезапной сердечной смерти в каждых трех из четырех случаев.
Дилатационная кардиомиопатия (заболевание, при котором происходит увеличение полостей сердца, уменьшение толщины мышцы сердца и снижение силы сердечных сокращений).
Гипертрофическая кардиомиопатия (заболевание, при котором происходит увеличение толщины некоторых участков мышцы сердца и уменьшение полостей сердца).
Острый миокардит (воспаление сердечной мышцы).
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (заболевание, при котором в толщине мышцы правого желудочка сердца образуются участки жировой или соединительной ткани и которое сопровождается нарушениями ритма сердца).
Аортальный стеноз (порок сердца, при котором имеется сужение в области клапана аорты и подклапанных структур).
Пролапс митрального клапана (провисание одной или обеих створок двустворчатого клапана в полость левого предсердия при сокращении желудочков сердца).
« Спортивное сердце» (изменения в сердце, возникающие вследствие длительных интенсивных физических нагрузок).
Аномалии развития коронарных артерий (врожденное заболевание, при котором собственные артерии сердца имеют участки сужения или извитости).
Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) – врожденное изменение структуры сердца, при котором существует дополнительный проводящий путь для электрического импульса между предсердием и желудочком. Сопровождается высоким риском нарушений ритма сердца.
Синдром удлиненного интервала QT — врожденная патология, при которой на электрокардиограмме (ЭКГ) выявляется удлинение интервала QT (параметр, который отражает электрическую активность желудочков сердца). Сопровождается высоким риском нарушений ритма сердца.
Синдром Бругада — врожденное заболевание, при котором происходят периодические обмороки (потери сознания со снижением артериального давления) на фоне желудочковой тахикардии – учащенного сердечного ритма, источник которого находится в желудочках сердца. Для синдрома Бругада характерна особенная картина на электрокардиограмме.
Идиопатическая желудочковая тахикардия — заболевание, причина которого неизвестна. При нем внезапно происходят эпизоды желудочковой тахикардии – учащенного сердечного ритма, источник которого находится в желудочках сердца. Приступы прекращаются самостоятельно или приводят к смерти.
Лекарственная проаритмия (возникновение нарушений ритма вследствие приема лекарственных препаратов).
Выраженный электролитный дисбаланс (нарушения соотношения содержащихся в организме калия, натрия, кальция и магния – металлов, участвующих в разнообразных процессах в организме).
Кокаиновая интоксикация (отравление кокаином – наркотическим веществом).
Саркоидоз — заболевание, причина которого неизвестна. При саркоидозе в различных органах появляются гранулемы – мелкие плотные узелки, ограниченные участки воспаления.
Амилоидоз (нарушение белкового обмена, при котором в органах откладывается амилоид – специфический комплекс из белка и углевода).
Опухоли сердца — новообразования доброкачественного или злокачественного характера. Злокачественные опухоли редко возникают в самом сердце, чаще это проникновение опухолевых клеток из других органов путем прорастания или принесения током крови.
Дивертикулы левого желудочка сердца (редкая врожденная особенность строения сердца, при которой имеется выпячивание всех слоев стенки сердца в виде мешка).
Синдром обструктивного апноэ сна (остановка дыхания во время сна).
- Данный синдром проявляется храпом, остановками дыхания во сне, дневной сонливостью.
- Больные погибают преимущественно ночью.
- Апноэ во время сна приводит к развитию остановок синусового узла (водителя ритма сердца), нарушениям проведения электрического импульса по сердцу.

Факторы риска внезапной сердечной смерти подразделяются на основные и второстепенные.

Основные факторы риска внезапной сердечной смерти:

ранее перенесенная остановка сердца или гемодинамически значимая (то есть сопровождающаяся нарушениями гемодинамики – нормального движения крови по сосудам) желудочковая тахикардия (частый сердечный ритм, источник которого находится в желудочках);
ранее перенесенный инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения поступления к нему крови);
эпизоды потери сознания;
снижение фракции выброса левого желудочка сердца (параметр, определяемый при эхокардиографии, характеризующий силу сердечной мышцы) ниже 40%;
желудочковая экстрасистолия (единичные сокращения сердца, стимулированные импульсом из желудочков, а не из синусового узла, как положено в норме) и/или эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (более пяти подряд сокращений сердца, стимулированных импульсом из желудочков).

Второстепенные факторы риска внезапной сердечной смерти:

гипертрофия миокарда (утолщение мышцы) левого желудочка;
артериальная гипертензия (повышение артериального давления);
гиперлипидемия (повышение уровня в крови липидов – жироподобных веществ);
сахарный диабет (заболевание, при котором нарушается поступление глюкозы – простейшего углевода – в клетки);
курение.
избыточный вес;
увеличение частоты сердечных сокращений более 90 в минуту;
гиперсимпатикотония (повышение тонуса симпатического отдела (регулирующего функции внутренних органов) нервной системы, которое проявляется сухостью кожи, повышением артериального давления, расширением зрачков).

Вероятность внезапной сердечной смерти особенно значительно возрастает при сочетании нескольких факторов риска.

Группы пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти:

больные, реанимированные после фибрилляции желудочков (частые неритмичные сокращения желудочков сердца) или внезапной сердечной смерти;
больные с сердечной недостаточностью (снижением сократительной функции сердца);
больные с ишемией миокарда (ухудшением притока крови к определенному участку мышцы сердца);
больные с электрической нестабильностью (формирование более одного сокращения в ответ на один электрический импульс) мышцы левого желудочка;
больные с выраженной гипертрофией (утолщением) левого желудочка сердца.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу

Диагностика внезапной сердечной смерти у беременной

Диагноз всегда устанавливается посмертно.
При вскрытии никогда не выявляются тяжелые поражения внутренних органов, которые могли бы вызвать смерть.
Нетравматический характер, неожиданность и мгновенность смерти позволяют отличить внезапную сердечную смерть от других видов смерти еще до проведения вскрытия.
Пациентам с заболеваниями, которые могут явиться причиной внезапной сердечной смерти, необходимо проводить обследования для выявления факторов риска ее развития для возможного воздействия на них.
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб, если они есть (когда (как давно) появились боли в груди, перебои в работе сердца, слабость, одышка, эпизоды потери сознания, с чем пациент связывает появление этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни:
  - есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания;
  - есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие;
  - были ли в семье случаи внезапной смерти;
  - были ли травмы грудной клетки;
  - отмечаются ли наследственные заболевания (например, болезни накопления – заболевания, при которых в органах накапливаются вещества, отсутствующие в норме, например, амилоидоз — нарушение белкового обмена, при котором в органах откладывается амилоид – специфический комплекс из белка и углевода);
  - имеет ли пациент вредные привычки;
  - принимал ли он длительно какие-нибудь препараты;
  - выявлялись ли у него опухоли;
  - контактировал ли он с токсичными (отравляющими) веществами.
- Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, явлений застоя в легких, пульс, измеряется артериальное давление. При аускультации (выслушивании) сердца определяются шумы.
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления заболеваний систем кроветворения (образования крови) и мочевыделения, а также для определения наличия в организме воспалительных и опухолевых заболеваний.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов, электролитов (калий, натрий, кальций).
- Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемые для построения тромбов – сгустков крови), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
- Токсикологическое исследование: определение концентрации в крови ряда лекарственных препаратов (хинидина, прокаинамида, трициклических антидепрессантов, дигоксина), так как при их передозировке возможно появление нарушений ритма.
- Электрокардиография (ЭКГ).
  - У многих больных изменения на ЭКГ неспецифичны.
  - При возникновении приступа аритмии (неправильного сердцебиения) электрокардиограмма позволяет определить ее вид и расположение ее источника.
  - У ряда больных (например, при синдроме WPW – врожденном заболевании, при котором в сердце существует дополнительный проводящий путь для электрического импульса) на электрокардиограмме могут выявляться характерные изменения даже в состоянии покоя без каких-либо жалоб.
- Суточное мониторирование ЭКГ (электрокардиограммы) — позволяет:
  - оценить сердечный ритм и его нарушения в период сна и бодрствования;
  - выявить ишемические изменения (нарушения питания при уменьшении притока крови к мышце сердца);
  - оценить переносимость физических нагрузок;
  - сравнить изменения электрокардиограммы с ощущениями пациента;
  - определить показатели, отражающие вероятность возникновения жизнеугрожающей аритмии.
- Электрокардиография (ЭКГ) высокого разрешения – это электрокардиограмма с компьютерным усилением, усреднением и фильтрацией различных участков электрокардиограммы с их последующей математической обработкой. С помощью этого исследования можно регистрировать сигналы из участков мышцы сердца с нарушенным питанием или содержащих рубцы.
- Нагрузочные ЭКГ-тесты — проводятся пациентам для уточнения реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
  - Выполняется велоэргометрия (нагрузкой является вращение педалей велосипеда с различным сопротивлением) и тредмил-тест (в роли нагрузки выступает ходьба по беговой дорожке с различной скоростью).
  - До, во время выполнения и после нагрузки больному выполняется непрерывная запись электрокардиограммы, периодически измеряется артериальное давление.
- Электрофизиологическое исследование. При этом тонкий зонд через бедренную вену проводится прямо в сердце. Является наиболее информативным методом диагностики нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
- Эхокардиография (ЭхоКГ) – это ультразвуковое исследование сердца.
  - Обычно проводится совместно с допплеровским исследованием (изучением движения крови по сосудам и полостям сердца).
  - При эхокардиографическом исследовании возможно определить размеры сердца и толщину его стенок, увидеть особенности строения сердца, определить изменения тока крови при нарушении функции клапанов сердца, оценить силу сердечных сокращений.
- Полисомнография – метод длительной регистрации различных функций человеческого тела в период ночного сна. Позволяет выявить нарушения дыхания и ритма сердца, возникающие во сне.
- Консультация эндокринолога и диетолога — необходима пациентам с ожирением для получения индивидуальных рекомендаций по нормализации массы тела и нарушенного обмена веществ.
- Генетическое исследование (определение наличия у пациента генов, связанных с высоким риском определенных заболеваний) — может быть проведено у молодых родственников, больных дилатационной кардиомиопатией (заболеванием, при котором происходит увеличение полостей сердца, уменьшение толщины его стенок и снижение силы сердечных сокращений) и гипертрофической кардиомиопатией (заболевание, при котором происходит утолщение участков стенки сердца с уменьшением его полостей) для принятия решения о возможности серьезных занятий спортом. В настоящее время известны далеко не все гены, отвечающие за появление данных заболеваний, поэтому генетическое исследование малоинформативно.
Необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение внезапной сердечной смерти у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Если у беременной женщины есть факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти или она относится к группе риска, она должна находиться под тщательным врачебным контролем кардиолога и акушера-гинеколога все время беременности и в период кормления грудью (вплоть до длительного стационарного наблюдения).

Медицинская помощь при внезапной сердечной смерти должна быть оказана как можно раньше, в первые 5-6 минут (лучше в первые 3 минуты, пока не произошло необратимых нарушений мозгового кровообращения).
У большинства больных внезапная сердечная смерть возникает вне пределов медицинского учреждения – на работе, дома, на улице.
- Таким людям первая помощь должна быть оказана теми, кто находится рядом, независимо от наличия у них медицинского образования.
- В некоторых странах мероприятиям помощи при внезапной сердечной смерти обязательно обучают полицейских, пожарных.
Большинство внезапно умерших не имеют несовместимых с жизнью изменений сердца и при оказании им своевременной помощи могут быть успешно реанимированы (оживлены).
Сердечно-легочная реанимация (дыхание « рот-в-рот» и непрямой массаж сердца (периодические надавливания на грудную клетку, способствующие выталкиванию крови из полостей сердца) позволяют выиграть время до прибытия врачей с дефибриллятором (прибором для восстановления сердечного ритма путем нанесения электрического удара на грудную клетку)).
Дефибрилляция (нанесение электрических ударов передней грудной стенке) является единственным возможным способом восстановления сердечного ритма.
В случае успешных реанимационных мероприятий пациент должен быть госпитализирован в отделение кардиологии или кардиореанимации, обследован для выявления причин, из-за которых могла произойти внезапная сердечная смерть. В дальнейшем он должен постоянно соблюдать меры профилактики внезапной сердечной смерти.
Лечение аритмий у беременных имеет свои особенности.
- Большинство антиаритмических препаратов (лекарств для восстановления и поддержания нормального сердечного ритма) запрещено к использованию при беременности в связи с риском поражения плода, особенно в первом и втором триместрах.
- В третьем триместре возможно применение противоаритмических препаратов из групп бета-блокаторов (препараты, обеспечивающие профилактику всех нарушений ритма сердца с высокой частотой сердцебиений) и антагонистов кальция (препаратов, обеспечивающих профилактику нарушения ритма сердца с высокой частотой сердцебиений и расположением очага аритмии в предсердиях).
- Проведение антиаритмической терапии многим пациенткам необходимо и после родоразрешения. Таким женщинам кормление грудью не рекомендуют в связи с риском поступления лекарственных препаратов в организм ребенка и нарушения его сердечной деятельности.

Осложнения и последствия внезапной сердечной смерти у беременной

Чаще осложнения беременности встречаются у пациенток с аритмиями. Это:

гестозы (нарушения нормального течения беременности вследствие сосудистых нарушений);
невынашивание плода (самопроизвольное прерывание беременности);
синдром гипотрофии плода (нарушение питания плода).

Профилактика внезапной сердечной смерти у беременной

Профилактика внезапной сердечной смерти – это медицинские и социальные мероприятия, проводимые у людей, успешно реанимированных после внезапной сердечной смерти (вторичная профилактика) или имеющих высокий риск ее развития (первичная профилактика).
Современные методы профилактики внезапной сердечной смерти.
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора — вживление под кожу в области грудной клетки специального прибора, соединенного электродами (проводами) с сердцем и постоянно снимающего внутрисердечную электрокардиограмму.
  - При возникновении опасного для жизни нарушения ритма сердца кардиовертер-дефибриллятор через электрод наносит электрический удар сердцу, вызывая восстановление сердечного ритма.
  - Заряда батарей хватает на 3-6 лет.
- Проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии (прием противоаритмических препаратов – лекарств, обеспечивающих восстановление и поддержание нормального сердечного ритма). Используются противоаритмические препараты из различных групп:
  - бета-блокаторов (обеспечивают профилактику всех тахиаритмий – нарушений ритма сердца с частотой более 130 ударов в минуту);
  - средств, увеличивающих продолжительность потенциала действия (профилактика желудочковых тахиаритмий – приступов частого сердцебиения, очаг которых находится в желудочках). Наиболее эффективно совместное использование препаратов из этих двух групп;
  - блокаторов кальциевых каналов (профилактика наджелудочковых тахиаритмий – приступов частого сердцебиения, очаг которых находится в предсердиях или в предсердно-желудочковом узле);
  - омега 3 (полиненасыщенные жирные кислоты) — это препараты, получаемые из морепродуктов и обладающие массой эффектов: способствуют заживлению ран, нормальному развитию мозга и зрения, полноценной работе почек. У больных после инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения поступления к нему крови) препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот обеспечивают профилактику внезапной сердечной смерти, вероятнее всего, за счет предупреждения нарушений ритма сердца.
- Выполнение радиочастотной абляции желудочковых нарушений ритма – разрушение с помощью радиочастотных импульсов участка сердечной мышцы, производящего электрические импульсы, провоцирующие нарушения ритма.
- Осуществление реваскуляризации (восстановления кровотока) коронарных артерий при наличии в них атеросклеротических (холестериновых) бляшек.
- Хирургическое лечение желудочковых аритмий (нарушений ритма сердца) зависит от расположения зоны, вызывающей аритмии. Существуют следующие операции:
  - циркулярная эндокардиальная резекция (хирургическое удаление участка эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда (мышцы сердца) в той части сердца, которая является источником нарушений ритма сердца);
  - расширенная эндокардиальная резекция (предыдущая операция дополняется удалением аневризмы – выпячивания стенки левого желудочка в зоне рубца после инфаркта миокарда – гибели участка сердечной мышцы после прекращения поступления к ней крови);
  - расширенная эндокардиальная резекция в сочетании с криодеструкцией (операция дополняется разрушением холодом тканей, подлежащих удалению).
- Радиочастотная абляция (нанесение точечных радиочастотных импульсов в определенную зону) дополнительных проводящих путей (врожденная аномалия – наличие волокон, по которым электрический импульс в сердце может двигаться в обход нормального пути, что приводит к преждевременным сокращениям сердца) приводит к значительному снижению риска возникновения нарушений ритма.
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).