Аутоиммунный гепатит у детей

Хронический активный гепатит у детей отличается более агрессивным течением (более быстрым повреждением ткани печени и других органов, а также развитием осложнений), чем у взрослых.

Иногда заболевание имеет острое начало с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита (тяжелая форма гепатита, возникающая при гибели большого количества клеток печени, сопровождающаяся печеночной энцефалопатией (повреждением головного мозга токсическими веществами, в норме обезвреживаемыми печенью)).

Среди возможных симптомов хронического активного гепатита выделяют несколько.

• Повышенная утомляемость – ярко выраженная, не позволяющая пациенту выполнять привычные виды деятельности. 
• Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, мочи, слюны и др.)).
• Повышение температуры тела (чаще всего до 37,5-39,0˚С).
• Спленомегалия (увеличение селезенки).
• Гепатомегалия (увеличение печени) – развивается редко.
• Боли или тяжесть в животе (чаще в правом подреберье).
• Лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
• Поражение суставов:
  • боль;
  • отечность (накопление жидкости в околосуставных тканях);
  • нарушение функции суставов.

• Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (отсутствия менструация – ежемесячного выделения крови из матки) — у девушек, достигших половой зрелости.
• Угревая болезнь (воспаление кожи, сальных желез, корней волос).
• Избыточное оволосение.
• Кушингоид (комплекс симптомов, наминающий избыточную продукцию (выработку) гормонов коры надпочечников):
  • ожирение (преимущественно лица и верхней половины туловища);
  • пурпурный (ярко-красный) румянец на щеках;
  • тонкие конечности (за счет уменьшения мышечной массы);
  • стрии – багрово-синие полосы (чаще на коже живота, ягодиц и бедер);
  • более темная окраска кожи в местах трения — в области шеи, талии, на локтях;
  • угревые высыпания (пузырьки с гноем, возникающие за счет инфекционного поражения кожи, сальных желез и корней волос).

• На стадии цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ее ткани и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) присоединяются признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости). К ним относятся несколько признаков.
  • Спленомегалия (увеличение селезенки).
  • Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания):
    • пищевода;
    • кардиального отдела желудка (область входа в желудок, наиболее близко расположенная к сердцу);
    • аноректальной зоны (в области выходного отверстия прямой кишки);
    • околопупочной области (« голова медузы») — наблюдается только при незаращении пупочной вены (в норме она закрывается вскоре после рождения).
  • Изолированный асцит (наличие свободной жидкости только в брюшной полости). Редко встречается в сочетании с цирротическим гидротораксом (скоплением свободной жидкости в грудной полости).
  • Портальная гастропатия, энтеропатия и колопатия, то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника.
  • Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
    • снижение аппетита;
    • тошнота и рвота;
    • вздутие живота;
    • боль в околопупочной области;
    • урчание в животе.
• Существует два варианта начала и течения аутоиммунных гепатитов.
  • Начало заболевания по типу острого вирусного гепатита (выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, появление темной мочи и желтухи). В течение 1-6 месяцев у таких больных появляются признаки аутоиммунного гепатита.
  • Начало заболевания с преобладанием внепеченочных проявлений (то есть поражения различных органов, а не печени) и повышения температуры, что приводит к ошибочной диагностике:
    • системной красной волчанки (системное, то есть с поражением различных органов и систем, заболевание, развивающееся за счет повреждения соединительной ткани иммунной системой – системой защитных сил организма);
    • ревматизма (системное воспалительное заболевание соединительной ткани  с преимущественным поражением сердца);
    • ревматоидного артрита (системное  заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких  суставов);
    • системных васкулитов (заболевания, в основе которых лежит воспалительное поражение стенки сосудов);
    • сепсиса (тяжелого заболевания, вызываемого попаданием в кровь микроорганизмов и их токсинов – продуктов жизнедеятельности) и др.

В зависимости от выявления тех или иных антител (белков, вырабатываемых организмом для уничтожения чужеродных клеток) выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов (АИГ):

• АИГ типа 1 (АИГ-1) — при наличии антител (белков крови, вырабатывающихся для склеивания и разрушения клеток или их частей) к волокнам гладкой мускулатуры, актину (один из белков, обеспечивающих сокращение мышц) и антинуклеарных антител (к структурам клеточного ядра);
• АИГ типа 2 (АИГ-2) -  при наличии антител к микросомам (мелким гранулам) клеток печени и почек;
• АИГ типа 3 (АИГ-3) — при наличии антител к растворимому печеночному антигену (молекула печени, регулирующая синтез (образование) белка).

При каждом типе хронического аутоиммунного (активного) гепатита имеются не только характерные антитела в сыворотке крови, но и особенности проявления и лечения.

Хронический активный гепатит — достаточно редкое заболевание. Причины заболевания на настоящий момент неизвестны.

Предполагается, что на развитие хронического активного (аутоиммунного) гепатита могут оказывать влияние вирусы. В частности, имеются данные о том, что аутоиммунный гепатит начинался после:

• перенесенных вирусных гепатитов А, В, С (воспаления печени, вызванного особыми вирусами); 
• герпесной инфекции (инфекции, вызываемой вирусом герпеса);
• инфекции Эпштейна-Барра (инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барра). 

Ученые полагают, что возникновение заболевания не связано с каким-либо одним определенным геном (носителем наследственной информации).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, желтуха (появление желтой окраски кожи, видимых слизистых оболочек, биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки (для подростков), принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.   
• Физикальный осмотр. Выявляется желтушность кожных покровов и видимых слизистых (например, ротовой полости). Определяется повышение температуры тела. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени).

Лабораторные методы исследования.

• Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышение лейкоцитов в крови при воспалительных заболеваниях)).
• Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
• Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
  • протромбиновый индекс –  показатель свертываемости крови – (Р) – снижается.
  • гамма-глутамилтранспептидаза –  биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G), – повышается;
  • алипопротеин А1 –  белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающий за транспортировку « хорошего холестерина» (жироподобного вещества, препятствующего уменьшению просвета сосудов) в организме (А), – снижается.

• Коагулограмма (оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови) — у больных циррозом свертываемость будет снижена.
• Иммунологический анализ крови (исследование иммунитета – системы защитных сил организма) выявляет несколько показателей.
  • Повышение гамма-глобулинов (белков крови, состоящих в основном из антител — белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами);
  • Повышение иммуноглобулинов G (IgG – белки крови, защищающие человека от возбудителей инфекций и продуктов их жизнедеятельности).
  • Исследование содержания различных антител выявляет повышение некоторых из них:
    • антинуклеарные (связывающиеся с компонентами ядер клеток) антитела;
    • анитела к гладким мышцам;
    • антитела к микросомам (мелким внутриклеточным гранулам) печени и почек;
    • антитела к различным структурам печени и др.  

• Анализ крови на присутствие вирусов гепатитов (вирусов, способных вызывать воспаление печени). 
• Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество непереваренного жира, грубые пищевые волокна).
• Анализ кала на яйца глист (аскариды, острицы) и простейших (амебы, лямблии).

Инструментальные методы исследования.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. 
• Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
• Компьютерная томография органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, характерных узлов в ткани печени.
• Биопсия печени –  микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, –  позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
• Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры) печени. Является альтернативой биопсии печени.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита установлены согласно международному соглашению врачей и оцениваются при помощи системы баллов.
Возможна также консультация педиатра.

• Диета: стол № 5.
  • Питание должно быть сбалансированным (то есть содержать все необходимые питательные вещества  - белки, жиры, углеводы, витамины, минералы).
  • Питаться лучше 4-5 раз в сутки небольшими порциями.
  • Необходимо исключить из рациона жирные, острые, консервированные, жареные продукты, бобовые, крепкий кофе и какао.
  • Рекомендуется употреблять овощные супы, нежирные сорта мяса, рыба, кисломолочные продукты, творог, овощи и фрукты.

• Консервативное лечение (то есть без операции).
  • Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) подавляют образование антител (белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени. При развитии острой печеночной недостаточности (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) у детей в отличие от взрослых глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) неэффективны. 
  • Иммунодепрессанты (класс лекарственных препаратов, применяемых для обеспечения  искусственной иммуносупрессии -  угнетения иммунитета (системы защитных сил организма)) применяются для подавления выработки антител к собственным клеткам.  
  • Препараты циклоспорина – особая группа иммунодепрессантов (могут применяться для предупреждения задержки роста у детей с хроническим активным гепатитом).
  • Совместное применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов обладает меньшей частотой побочных эффектов (осложнений).
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени) могут применяться с первых часов жизни ребенка.

• Хирургическое лечение.
  • Трансплантация (пересадка) печени выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента.
  • Показания к трансплантации:
    • неэффективность медикаментозного лечения в течение четырех лет;
    • рецидивы (повторные эпизоды) заболевания;
    • осложнения от медикаментозной терапии.
  • Чаще всего выполняется трансплантация части печени близкого родственника.       

Осложнения хронического активного гепатита.

• Цирроз печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) со всеми характерными для него осложнениями — развивается более, чем у половины больных. 
• Системные проявления (поражение других органов). К ним относятся:
  • язвенный колит (хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника);
  • сахарный диабет (нарушение обмена углеводов);
  • гемолитическая анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) за счет повышенного разрушения эритроцитов);
  • плеврит (воспаление плевры – оболочки, покрывающей грудную полость изнутри и легкие);
  • полиартрит (воспаление нескольких суставов);
  • гломерулонефрит (заболевание почек в результате повреждения почечных клубочков – своеобразных фильтров для крови);
  • полимиозит (воспаление различных мышц);
  • перикардит (воспаление перикарда – околосердечной сумки);
  • миокардит (воспаление миокарда – мышцы сердца);
  • гиперэозинофильный синдром (заболевание, при котором в крови увеличивается количество клеток-эозинофилов (особого вида лейкоцитов – белых клеток крови); 
  • кожные васкулиты (воспаление мелких сосудов кожи с возникновением кровоизлияний).

Прогноз зависит от степени выраженности воспалительного процесса.

• При низкой выраженности воспалительного процесса не менее 80% пациентов проживают более 15 лет.
• При нелеченном гепатите высокой активности лишь некоторые больные проживают более 5 лет.
• У каждого пятого больного возможно самостоятельное излечение.

• Первичная профилактика хронического активного гепатита (то есть до его возникновения) не разработана, так как не известны причины и факторы риска этого заболевания. 
• Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) хронического активного гепатита заключается в проведении профилактических осмотров среди населения с целью наиболее раннего выявления этого заболевания.