Аутоиммунный гепатит у беременных

...или: Хронический активный гепатит, люпоидный гепатит

Аутоиммунный гепатит — это заболевание печени, при котором происходит ее разрушение собственной иммунной (защитной) системой организма. Аутоиммунный гепатит быстро прогрессирует и может привести к циррозу печени — диффузному (обширному) заболеванию печени, при котором происходит гибель ее ткани и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань. При этом симптомы напоминают картину системной красной волчанки (болезнь Либмана-Сакса) — хронического воспалительного заболевания соединительной ткани и сосудов, возникающего за счет нарушений в иммунной системе.

Симптомы аутоиммунного гепатита у беременной

Среди возможных симптомов хронического активного гепатита при беременности выделяют несколько.

Повышенная утомляемость – ярко выраженная, не позволяющая пациенту выполнять привычные виды деятельности.
Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, мочи, слюны и др.)).
Холестаз (застой желчи) у беременных выражен сильнее, чем у остальных категорий населения.
Повышение температуры тела (чаще всего до 37,5-39,0˚С).
Спленомегалия (увеличение селезенки).
Гепатомегалия (увеличение печени) – развивается редко.
Боли или тяжесть в животе (чаще в правом подреберье).
Лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
Поражение суставов:
- боль;
- отечность (накопление жидкости в околосуставных тканях);
- нарушение функции суставов.

Угревая болезнь (воспаление кожи, сальных желез, корней волос).
Избыточное оволосение.
Кушингоид (комплекс симптомов, наминающий избыточную продукцию (выработку) гормонов коры надпочечников):
- ожирение (преимущественно лица и верхней половины туловища);
- пурпурный (ярко-красный) румянец на щеках;
- тонкие конечности (за счет уменьшения мышечной массы);
- стрии – багрово-синие полосы (чаще на коже живота, ягодиц и бедер);
- более темная окраска кожи в местах трения — в области шеи, талии, на локтях;
- угревые высыпания (пузырьки с гноем, возникающие за счет инфекционного поражения кожи, сальных желез и корней волос).

На стадии цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ее ткани и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) присоединяются признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости). К ним относятся несколько признаков.
- Спленомегалия (увеличение селезенки).
- Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания):
  - пищевода;
  - кардиального отдела желудка (область входа в желудок, наиболее близко расположенная к сердцу);
  - аноректальной зоны (в области выходного отверстия прямой кишки);
  - околопупочной области (« голова медузы») — наблюдается только при незаращении пупочной вены (в норме она закрывается вскоре после рождения).
- Изолированный асцит (наличие свободной жидкости только в брюшной полости). Редко встречается в сочетании с цирротическим гидротораксом (скоплением свободной жидкости в грудной полости).
- Портальная гастропатия, энтеропатия и колопатия, то есть образование эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) и язв (глубоких дефектов слизистой оболочки) желудка, тонкого и толстого кишечника.
- Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
  - снижение аппетита;
  - тошнота и рвота;
  - вздутие живота;
  - боль в околопупочной области;
  - урчание в животе.
Существует два варианта начала и течения аутоиммунных гепатитов.
- Начало заболевания по типу острого вирусного гепатита (выраженная общая слабость, отсутствие аппетита, появление темной мочи и желтухи). В течение 1-6 месяцев у таких больных появляются признаки аутоиммунного гепатита.
- Начало заболевания с преобладанием внепеченочных проявлений (то есть поражения различных органов, а не печени) и повышения температуры, что приводит к ошибочной диагностике:
  - системной красной волчанки (системное, то есть с поражением различных органов и систем, заболевание, развивающееся за счет повреждения соединительной ткани иммунной системой – системой защитных сил организма);
  - ревматизма (системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца);
  - ревматоидного артрита (системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов);
  - системных васкулитов (заболевания, в основе которых лежит воспалительное поражение стенки сосудов);
  - сепсиса (тяжелого заболевания, вызываемого попаданием в кровь микроорганизмов и их токсинов – продуктов жизнедеятельности) и др.

Формы аутоиммунного гепатита у беременной

В зависимости от выявления тех или иных антител (белков, вырабатываемых организмом для уничтожения чужеродных клеток) выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов (АИГ):

АИГ типа 1 (АИГ-1) — при наличии антител (белков крови, вырабатывающихся для склеивания и разрушения клеток или их частей) к волокнам гладкой мускулатуры, актину (один из белков, обеспечивающих сокращение мышц) и антинуклеарных антител (к структурам клеточного ядра);
АИГ типа 2 (АИГ-2) - при наличии антител к микросомам (мелким гранулам) клеток печени и почек;
АИГ типа 3 (АИГ-3) — при наличии антител к растворимому печеночному антигену (молекула печени, регулирующая синтез (образование) белка).

При каждом типе хронического аутоиммунного (активного) гепатита имеются не только характерные антитела в сыворотке крови, но и особенности проявления и лечения.

Причины аутоиммунного гепатита у беременной

Хронический активный гепатит — достаточно редкое заболевание. Причины заболевания на настоящий момент неизвестны.

Предполагается, что на развитие хронического активного (аутоиммунного) гепатита могут оказывать влияние вирусы. В частности, имеются данные о том, что аутоиммунный гепатит начинался после:

перенесенных вирусных гепатитов А, В, С (воспаления печени, вызванного особыми вирусами);
герпесной инфекции (инфекции, вызываемой вирусом герпеса);
инфекции Эпштейна-Барра (инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барра).

Ученые полагают, что возникновение заболевания не связано с каким-либо одним определенным геном (носителем наследственной информации).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика аутоиммунного гепатита у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, мочи, слюны и др.)), с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов).
Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, были ли у нее воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
Физикальный осмотр. Выявляется желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (например, ротовой полости). Определяется повышение температуры тела. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени).

Лабораторные методы исследования.

Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов – белых клеток крови – в крови при наличии воспалительных заболеваний)).
Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Лабораторные показатели в период беременности нередко ухудшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности.
Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
- протромбиновый индекс – показатель свертываемости крови (Р) – снижается;
- гамма-глутамилтранспептидаза – биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G), – повышается;
- алипопротеин А1 – белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающий за транспортировку « хорошего холестерина» (жироподобного вещества, препятствующего уменьшению просвета сосудов) в организме (А), – снижается.

Значения PGA колеблются от 0 до 12.
Если PGA менее 2, то вероятность цирроза (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) равна нулю.
Если PGA более 9, то вероятность цирроза составляет 86%.

Коагулограмма (оценка состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови) — у больных циррозом свертываемость будет снижена.
Иммунологический анализ крови (исследование иммунитета – системы защитных сил организма) выявляет несколько показателей.
- Повышение гамма-глобулинов (белков крови, состоящих, в основном, из антител — белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами).
- Повышение иммуноглобулинов G (IgG – белков крови, защищающих человека от возбудителей инфекций и продуктов их жизнедеятельности).
- Исследование содержания различных антител выявляет повышение некоторых из них:
  - антинуклеарных (связывающихся с компонентами ядер клеток) антител;
  - антител к гладким мышцам;
  - антител к микросомам (мелким внутриклеточным гранулам) печени и почек;
  - антител к различным структурам печени и др.

Анализ крови на присутствие вирусов гепатитов (вирусов, способных вызывать воспаление печени).
Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
Анализ кала на яйца глист (аскариды, острицы) и простейших (амебы, лямблии).

Инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника.
Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа).
Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, — позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры). Является альтернативой биопсии печени.

Диагностические критерии аутоиммунного гепатита установлены согласно международному соглашению врачей и оцениваются при помощи системы баллов.
Необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение аутоиммунного гепатита у беременной

В каждом случае сочетания беременности и хронического активного (аутоиммунного) гепатита необходимо совместное наблюдение пациентки гастроэнтерологом и акушером-гинекологом (перед назначением лечения необходима его консультация).

Благополучное вынашивание беременности и роды через естественные родовые пути отмечаются более, чем у трех четвертей пациенток с хроническим активным (аутоиммунным) гепатитом.

Диета: стол № 5.
- Питание должно быть сбалансированным (то есть содержать все необходимые питательные вещества – белки, жиры, углеводы, витамины, минералы).
- Питаться лучше 4-5 раз в сутки небольшими порциями.
- Необходимо исключить из рациона жирные, острые, консервированные, жареные продукты, бобовые, крепкий кофе и какао.
- Рекомендуется употреблять овощные супы, нежирные сорта мяса, рыба, кисломолочные продукты, творог, овощи и фрукты.

Консервативное (безоперационное) лечение.
- Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) – единственные разрешенные препараты для лечения хронического активного гепатита во время беременности. Они подавляют образование антител (белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
- Если схема лечения, применявшаяся до беременности, включала в себя иммунодепрессанты (класс лекарственных препаратов, применяемых для обеспечения искусственной иммуносупрессии — угнетения иммунитета (системы защитных сил организма)), то при наступлении беременности их следует отменить в связи с риском нарушений развития плода.

Хирургическое лечение.
- Трансплантация (пересадка) печени выполняется только после родоразрешения при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациентки.
- Показания к трансплантации:
  - неэффективность медикаментозного лечения в течение четырех лет;
  - рецидивы (повторные эпизоды) заболевания;
  - осложнения от медикаментозной терапии.
- Чаще всего выполняется трансплантация части печени близкого родственника.

Осложнения и последствия аутоиммунного гепатита у беременной

Хронический активный (аутоиммунный) гепатит может привести к следующим осложнениям во время беременности:

выкидышу (самопроизвольное прерывание беременности);
внутриутробной гибели плода;
задержке развития плода;
осложненному течению родов.

Также у беременных может возникнуть ряд других осложнений.

Цирроз печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) со всеми характерными для него осложнениями — развивается более, чем у половины больных.
Системные проявления (поражение других органов). К ним относятся:
- язвенный колит (хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника);
- сахарный диабет (нарушение обмена углеводов);
- гемолитическая анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) за счет повышенного разрушения эритроцитов);
- плеврит (воспаление плевры – оболочки, покрывающей грудную полость изнутри и легкие);
- полиартрит (воспаление нескольких суставов);
- гломерулонефрит (заболевание почек в результате повреждения почечных клубочков – своеобразных фильтров для крови);
- полимиозит (воспаление различных мышц);
- перикардит (воспаление перикарда – околосердечной сумки);
- миокардит (воспаление миокарда – мышцы сердца);
- гиперэозинофильный синдром (заболевание, при котором в крови увеличивается количество клеток-эозинофилов (особого вида лейкоцитов – белых клеток крови);
- кожные васкулиты (воспаление мелких сосудов кожи с возникновением кровоизлияний).

Прогноз зависит от степени выраженности воспалительного процесса.

При низкой выраженности воспалительного процесса не менее 80% пациентов проживают более 15 лет.
При нелеченном гепатите высокой активности лишь некоторые больные проживают более 5 лет.
У каждого пятого больного возможно самостоятельное излечение.

Профилактика аутоиммунного гепатита у беременной

Первичная профилактика хронического активного гепатита (то есть до его возникновения) не разработана, так как не известны причины и факторы риска этого заболевания.
Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) хронического активного гепатита заключается в проведении профилактических осмотров среди населения с целью наиболее раннего выявления этого заболевания.

Беременной необходимо:

своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Дополнительно аутоиммунного гепатита у беременной

Существует два возрастных пика заболеваемости:

10-30 лет (и у мужчин, и у женщин);
период постменопаузы у женщин (от 35 до 60) — наступает через год и более после последней менструации (ежемесячного выделения крови из матки).

Женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины.

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.