Акции и спецпредложения

Алкогольная болезнь печени у беременных

Алкогольная болезнь печени — это различные нарушения структуры и функции печени, развивающееся вследствие длительного приема алкоголя. Токсический (повреждающий) эффект не зависит от вида принимаемых напитков и определяется количеством в них этанола. При алкогольной болезни происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). При этом происходит образование обычно мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени. Вследствие того, что количество здоровой печеночной ткани значительно сокращается, печень перестает справляться со своими функциями (например, обезвреживание отравляющих веществ, образование полезных соединений, накопление витаминов и др.).

Симптомы алкогольной болезни печени у беременной

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного.

Проходит обычно около пяти лет с момента возникновения повреждения печени до появления первых симптомов.

По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов.

Все проявления алкогольной болезни печени представлены несколькими синдромами (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

Астенический синдром:
- снижение работоспособности;
- повышенная утомляемость;
- слабость;
- сонливость днем;
- снижение аппетита;
- подавленное настроение.

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
- снижение аппетита;
- тошнота и рвота;
- вздутие живота;
- боль в околопупочной области;
- урчание в животе.

Системные проявления алкогольной интоксикации (влияния алкоголя на различные органы):
- периферическая полинейропатия (повреждение нервов, соединяющих органы и конечности человека с головным и спинным мозгом). Проявляется нарушениями чувствительности и ограничением движений;
- мышечная атрофия (слабость в мышцах конечностей за счет их истончения и уменьшения объема);
- тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное дыхание) вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.

Кахексия (истощение), снижение массы тела.
Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 граммов на литр).
Коэффициент Де Ритиса – отношение аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ) к аланин-аминотрансферазе (АлАТ, или АЛТ) — в норме равен 1. АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени. При циррозе печени (диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) отношение АСТ к АЛТ становится менее 1.
Артериальная гипотония — снижение систолического (первая цифра при измерении) артериального давления ниже 100 миллиметров ртутного столба.
Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности).
- Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице и теле).
- Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
- Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
- Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
- Склонность к образованию « синяков».
- Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
- Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
- Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
- Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

Синдром портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости):
- увеличение селезенки;
- асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
- варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (несущих кровь от пищевода к сердцу);
- расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
- варикозное расширение верхних прямокишечных вен (выносящих кровь от верхней части прямой кишки).

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

Формы алкогольной болезни печени у беременной

В зависимости от характера изменений печени выделяют несколько форм алкогольной болезни печени.

Алкогольная жировая дистрофия печени (или жировой гепатоз, или стеатоз) - накопление жировых капель внутри гепатоцитов (клеток печени).
Алкогольный гепатит — сочетание накопления жировых капель внутри гепатоцитов с диффузным (обширным) воспалением печени и образованием участков гибели ее нормальной ткани.
Алкогольный фиброз печени — разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени с сохранением правильного строения без разрушения печеночных долек (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций – например, обезвреживание отравляющих веществ, образование полезных соединений, накопление витаминов и др.);
Алкогольный цирроз печени – диффузное заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). При этом происходит образование обычно мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени.
Алкогольная печеночная недостаточность – комплекс симптомов, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие повреждения ее ткани. При этом в печени образуются участки некроза (гибели клеток). Алкогольная печеночная недостаточность бывает:
- острой – развивается при одновременном употреблении больших доз алкоголя. Более 70% случаев острой алкогольной печеночной недостаточности развивается на начальных стадиях заболеваний печени или при отсутствии предшествующего поражения печени;
- хронической – развивается при длительном употреблении умеренного количества алкоголя.

Причины алкогольной болезни печени у беременной

Причиной алкогольной болезни печени является длительное (многолетнее) употребление алкоголя вне зависимости от вида напитка в перерасчете на этиловый спирт (чистый спирт) составляет более 20 г в сутки.

Скорость развития алкогольной болезни печени может варьироваться от нескольких лет до нескольких десятков лет.

Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта — происходит быстрее, чем возможно их восстановление. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
Избыточное образование соединительной ткани.
Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

Факторы риска алкогольной болезни печени.

Ежедневное употребление алкогольных напитков.
Многолетнее употребление алкоголя (8 лет и более).
Женский пол.
Наследственная предрасположенность (передается от родителей к детям).
Несбалансированное и нерациональное питание (особенно дефицит белка в пище).
Избыточное питание, в том числе ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани).
Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусами, способными вызывать воспаление печени и гибель ее клеток).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика алкогольной болезни печени у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, сосудистые « звездочки» на лице и теле и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).
Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых звездочек (расширенных мелких сосудов). При пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
Оценка психического состояния женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет нейтрофилов (особой разновидности лейкоцитов).
Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
- протробминовый индекс — показатель свертываемости крови (Р);
- гамма-глутамилтранспептидаза — биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G);
- Алипопротеин А1 — белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающих за транспортировку « хорошего» холестерина (жироподобного вещества, препятствующего сужению просвета сосудов) в организме (А).

Значения PGA колеблются от 0 до 12. Если PGA<2 – вероятность цирроза 0%, если PGA>9 – вероятность цирроза 86%.

Повышение в крови пролина и оксипролина (аминокислот – составных элементов белка) является отличительной особенностью алкогольного фиброза печени.
Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустка крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
Липидограмма – исследование жироподобных веществ крови. При алкогольной болезни печени в крови повышается уровень триглицеридов – особых жироподобных веществ, основного источника энергии для клеток.
Альфа-фетопротеин – вещество, повышающееся в крови при раке (злокачественной опухоли – растущей с повреждением окружающих тканей) печени. Иногда рак печени можно отличить от алкогольной болезни только при помощи лабораторных анализов. Кроме того, при длительном существовании алкогольной болезни вероятность рака печени повышается.
Лабораторные признаки длительного приема алкоголя. Повышение:
- активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы;
- содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
- среднего объема эритроцитов;
- в крови активности аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ), превышающее активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ, или АЛТ). АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени;
- содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).

Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами)
Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей
Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).
Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа). Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз. Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. В процессе эластографии выполняется компрессия (сжатие) исследуемых тканей при помощи ультразвука. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани. Эластография является альтернативой биопсии печени.
Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гепатолога, психиатра, нарколога.

Оценка степени тяжести цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Выполняется специалистом (гастроэнтерологом или гепатологом) по шкале Чайлд-Пью. Оценивают несколько критериев:

уровень билирубина крови (продукта распада эритроцитов (красных клеток крови));
уровень сывороточного альбумина (самых мелких белков);
протромбиновый индекс (один из показателей свертываемости крови);
наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости);
печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

В зависимости от степени выраженности отклонений от нормы данных критериев устанавливается класс цирроза печени:

А – компенсированный (возмещенный – приближенный к норме) цирроз печени;
В – субкомпенсированный (не полностью возмещенный) цирроз печени;
С — декомпенсированный (с глубокими необратимыми (неисправимыми современными методами лечения) нарушениями деятельности печени) цирроз печени.

Лечение алкогольной болезни печени у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

План наблюдения за беременной женщиной с алкогольной болезнью печени должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени 1 раз в триместр, а при необходимости и чаще.
Роды у женщин с алкогольной болезнью печени должны приниматься в многопрофильном лечебном учреждении совместно акушерами-гинекологами, хирургами и гематологами.
Решение о варианте родоразрешения (роды через естественные родовые пути или путем операции кесарево сечение) принимается индивидуально, с учетом выраженности алкогольной болезни печени, осложнений беременности, наличия прочих заболеваний у женщины.

Особенности лечения алкогольной болезни печени у беременных – отказ от применения препаратов, способных оказать вредное влияние на плод.

Основа лечения – прекращение приема алкоголя.

Диетотерапия. Диета №5:
- прием пищи 5-6 раз в сутки;
- исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи;
- ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
- употребление в пищу продуктов с повышенным содержанием белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки), например, мясные продукты, яичный белок, бобовые. При развитии печеночной энцефалопатии (повреждении головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) общее количество белка ограничивается до 0-30 г/сутки.
- употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К) — рыбы, бананов, гречки, фруктов и овощей.

Консервативное лечение.
- Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективны из которых препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения.
- Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
  - защита клеток печени от повреждения;
  - улучшение оттока желчи;
  - обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
  - стимуляция восстановления клеток печени;
  - защита головного мозга от повреждения веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
  - антидепрессивное действие (нормализация сниженного настроения).
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
- Витамины группы А, В, С, Е применяются, так как их содержание в организме недостаточно из-за нарушений всасывания.
- Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) уменьшают выраженность воспаления, препятствуют образованию соединительной (рубцовой) ткани, подавляют выработку антител (белков организма, созданных для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
- Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.
- Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи), применяются при отсутствии камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
- Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических веществ и продуктов обмена в организме).
- Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.

Дозировка и длительность применения каждого из препаратов определяются индивидуально.

Осложнения и последствия алкогольной болезни печени у беременной

Алкогольная болезнь печени у беременных встречается довольно часто в связи с широкой распространенностью употребления алкоголя женщинами. Осложненное течение беременности и родов у пациенток с алкогольной болезнью печени встречается чаще, чем у здоровых женщин.
Плод наиболее чувствителен к алкоголю в первые 8 недель. Употребление алкоголя в это время приводит к тяжелым порокам (нарушениям) развития плода или к выкидышам (самопроизвольному прерыванию беременности).
Употребление алкоголя после 8 недель внутриутробного развития приводит к:
- нарушениям деятельности внутренних органов плода;
- задержке внутриутробного развития;
- разрыву околоплодных оболочек;
- преждевременным родам.

Выпитый беременной женщиной алкоголь накапливается в околоплодной жидкости и длительно действует на плод.

Дети, рожденные от матерей, принимавших алкоголь во время беременности, делятся на три группы:

здоровые;
имеющие фетальный алкогольный синдром (алкогольный синдром плода);
имеющие плодный алкогольный эффект.

Степень выраженности синдромов находится в прямой зависимости от тяжести алкоголизма матери.

Дети с фетальным алкогольным синдромом имеют характерные особенности.

Дефицит роста и веса при рождении и в последующем.
Узкие глазные щели.
Недоразвитая верхняя губа с тонкой красной каймой.
Удлиненное лицо со вздернутым носом.
Широкая плоская переносица.
Повышенная нервная возбудимость (дрожание рук и подбородка, частые вздрагивания, поверхностный сон с частыми пробуждениями).
Судороги (приступообразные непроизвольные сокращения мышц).
Мозжечковая дисфункция (нарушения равновесия – например, шаткость при ходьбе).
Дефекты органов:
- аномалии (нарушения) суставов, конечностей;
- пороки (нарушения структуры) сердца;
- фиброз печени (разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры);
- нарушения развития половых органов.

Плодный алкогольный эффект – менее тяжелое повреждение плода, чем алкогольный синдром плода. Может включать в себя различные изменения, например:

минимальная мозговая дисфункция (легкие расстройства поведения и обучения);
инфантильность (незрелость развития);
умственная отсталость (задержку или неполное развитие психики);
эпилепсия (заболевание нервной системы, характеризующееся повторными приступами судорог).

Также выделяют другие осложнения заболевания.

Осложнения цирроза печени.

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Во многих случаях асцит становится рефрактерным (не поддается медикаментозной терапии). Таким пациентам требуется повторный абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями.
Перитонит — воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей органы брюшной полости).
Варикозное (изменение структуры стенки вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
- кровавая рвота;
- мелена (черный стул);
- пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
- частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

Спутанность сознания, печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстро прогрессирующая) опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
Печеночно-легочной синдром – низкие содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникающее из-за изменений циркуляции крови в легких.
Печеночная гастропатия – заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
Печеночная колопатия – заболевание толстого кишечника развивающееся, вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.

Профилактика алкогольной болезни печени у беременной

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Отказ от приема алкоголя.
Своевременное полноценное лечение всех стадий алкогольной болезни — снижает риск перехода в более тяжелую стадию и развития осложнений.
Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

Дополнительно алкогольной болезни печени у беременной

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени и наличию или отсутствию его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам, в России чаще используется шкала METAVIR.

F0 – фиброза (гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) нет.
F1 – портальный фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
F2 — портальный (вокруг ветвей воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости) фиброз с редкими септами.
F3 – много септ без формирования цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
F4 – цирроз.

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.