Алкогольная жировая дистрофия печени у беременных

Алкогольная жировая дистрофия печени у беременных встречается довольно часто в связи с широкой распространенностью употребления алкоголя женщинами.

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больной.
В большинстве случаев оно выявляется на основании лабораторных и инструментальных исследований при обращении пациента к врачу по какому-либо иному поводу.
По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов.

При длительно текущей алкогольной жировой дистрофии печени возможно наличие следующих проявлений, объединенных в несколько синдромов (устойчивую совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности (синдром « малых» печеночных признаков).
  • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле).
  • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
  • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
  • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
  • Склонность к образованию « синяков».
  • Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
  • Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).

• Диспептические расстройства (нарушения пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • урчание в животе;
  • частый стул.

• Боль или тяжесть в правом подреберье незначительной интенсивности, непостоянная, не причиняющая серьезных неудобств пациенту.

Состояние пациентки значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

В некоторых случаях при беременности возможно острое начало алкогольного жирового гепатоза, первыми симптомами которого являются несколько.

• Повышенная кровоточивость:
  • носовые кровотечения;
  • кровоизлияния в различные органы, в том числе в головной мозг и в сетчатку (внутреннюю оболочку) глаза.

• Исчезновение аппетита.
• Запах печеных яблок изо рта.
• Одышка (учащенное дыхание).
• Повышение температуры тела.
• Повышенная утомляемость, вплоть до потери сознания и наступления комы (самое глубокое выключение сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители – например, разговор, укол и др.).

Морфологически (то есть в зависимости от изменений структуры печени) выделяют 4 формы алкогольной жировой дистрофии печени:

• очаговая диссеминированная – жировые капли располагаются небольшими участками в различных отделах печени. При этой форме заболевание протекает бессимптомно;
• выраженная диссеминированная – жировые капли в большом количестве располагаются в различных отделах печени. Эта форма приводит к появлению симптомов;  
• зональная – жировые капли располагаются в различных отделах печеночных долек (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций). Эта форма также приводит к появлению симптомов;  
• диффузная – жировые капли равномерно заполняют всю дольку печени. Эта форма также приводит к появлению симптомов.  

Особой редкой формой алкогольного жирового гепатоза является синдром Циве (Zieve). Среди признаков формы выделяют несколько.

• Жировая дистрофия печени резко выражена.
• Повышение в крови некоторых веществ:
  • билирубина (красящего вещества желчи, продукта распада эритроцитов – красных клеток крови);
  • холестерина (жироподобного вещества, ухудшающего кровоток);
  • триглицеридов (жироподобных веществ, способных повреждать самые маленькие сосуды).

• Гемолитическая анемия — уменьшение в крови уровня гемоглобина (особого вещества, переносящего кислород) за счет повышенного разрушения эритроцитов. К их гибели приводит неполноценность их оболочки, возникающая за счет недостатка витамина Е (в норме образующегося и накапливающегося в печени).

Причиной алкогольной жировой дистрофии печени является употребление больших доз алкоголя вне зависимости от вида напитка.

Большие дозы в перерасчете на этанол (чистый спирт, которого, например, в водке содержится примерно 40%, а в легких винах – 8-13%) составляют более 20 граммов в сутки.

Скорость развития алкогольной жировой дистрофии печени может различаться от трех дней до нескольких лет.

Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

• Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта — происходит быстрее, чем возможно их восстановление. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
• Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
• Избыточное образование соединительной ткани.
• Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

Факторы риска алкогольной жировой дистрофии печени.

• Употребление алкогольных напитков несколько дней подряд. 
• Неоднократное повторное употребление алкоголя даже при наличии дней без приема алкоголя.
• Наследственная предрасположенность (передается от родителей к детям).
• Несбалансированное и нерациональное питание (особенно дефицит белка в пище).
• Избыточное питание, в том числе ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани).
• Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусами, способными вызывать воспаление печени и гибель ее клеток).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, сосудистые « звездочки» на лице и теле и др., с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища « сосудистых звездочек» (расширенных мелких сосудов). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
• Оценка психического состояния женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет нейтрофилов (особой разновидности лейкоцитов). 
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Лабораторные признаки длительного приема алкоголя. Повышение:
    • активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы (биологически активного вещества, в норме участвующего в молекулярных реакциях в ткани печени);
    • содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
    • среднего объема эритроцитов;
    • активности в крови аспартат-аминотрансферазы  (АсАТ, или АСТ), превышающее активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ, или АЛТ).  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени;
    • содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).
  • Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами, например, вирусами гепатита В, С, D и др.).
  • Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).  
  • Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа). Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
  • Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз. Диагноз алкогольной жировой дистрофии печени ставится в том случае, когда жир составляет не менее одной десятой части массы взятого кусочка печени. Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени (разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры).   Фиброз печени может развиться у больных с алкогольной жировой дистрофией печени при продолжении употребления алкоголя. В процессе эластографии выполняется компрессия (сжатие) исследуемых тканей при помощи ультразвука. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани.  Эластография является альтернативой биопсии печени.

• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гастроэнтеролога, гепатолога, хирурга, психиатра, нарколога, диетолога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• План наблюдения за беременной женщиной с алкогольной жировой дистрофией печени должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени 1 раз в триместр, а при необходимости и чаще.
• Роды у женщин с алкогольной жировой дистрофией печени должны приниматься в многопрофильном лечебном учреждении совместно акушерами-гинекологами, хирургами и гематологами.
• Решение о варианте родоразрешения (роды через естественные родовые пути или при помощи кесарева сечения) принимается индивидуально с учетом выраженности алкогольной жировой дистрофии печени, осложнений беременности, наличия прочих заболеваний у женщины.

Особенности лечения алкогольной жировой дистрофии печени у беременных – отказ от применения препаратов, способных оказать вредное влияние на плод.

Основа лечения – прекращение приема алкоголя.

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки; 
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи;
  • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • употребление в пищу продуктов с повышенным содержанием белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки), например, мясных продуктов, яичного белка, бобовых. При развитии печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови)   общее количество белка ограничивается до  0- 30 г/сутки;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

• Консервативное  лечение.
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективны из которых препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения. 
  • Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
    • защита клеток печени от повреждения;
    • улучшение оттока желчи;
    • обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
    • стимуляция восстановления клеток печени;
    • защита головного мозга от повреждения веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
    • антидепрессивное действие (нормализация сниженного настроения).
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
  • Витамины группы А, В, С, Е применяются, так как их содержание в организме недостаточно из-за нарушений всасывания.
  • Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.
  • Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи) применяются при отсутствии камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
  • Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических веществ и продуктов обмена в организме).
  • Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.

Плод наиболее чувствителен к алкоголю в первые 8 недель. Употребление алкоголя в это время приводит к тяжелым порокам (нарушениям) развития плода или к выкидышам (самопроизвольному прерыванию беременности).

Употребление алкоголя после 8 недель внутриутробного развития приводит к:

• нарушениям деятельности внутренних органов плода;
• задержке внутриутробного развития;
• разрыву околоплодных оболочек;
• преждевременным родам.

Выпитый беременной женщиной алкоголь накапливается в околоплодной жидкости и длительно действует на плод.

Дети, рожденные от матерей, принимавших алкоголь во время беременности, делятся на три группы:

• здоровые;
• имеющие фетальный алкогольный синдром (алкогольный синдром плода);
• имеющие плодный алкогольный эффект.

Степень выраженности синдромов находится в прямой зависимости от тяжести алкоголизма матери.
Дети с фетальным алкогольным синдромом имеют характерные особенности.

• Дефицит роста и веса при рождении и в последующем.
• Узкие глазные щели.
• Недоразвитая верхняя губа с тонкой красной каймой.
• Удлиненное лицо со вздернутым носом.
• Широкая плоская переносица.
• Повышенная нервная возбудимость (дрожание рук и подбородка, частые вздрагивания, поверхностный сон с частыми пробуждениями).
• Судороги (приступообразные непроизвольные сокращения мышц).
• Мозжечковая дисфункция (нарушения равновесия – например, шаткость при ходьбе).
• Дефекты органов:
  • аномалии (нарушения) суставов, конечностей;
  • пороки (нарушения структуры) сердца;
  • фиброз печени (разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры);
  • нарушения развития половых органов.

Плодный алкогольный эффект – менее тяжелое повреждение плода, чем алкогольный синдром плода. Может включать в себя различные изменения, например:

• минимальную мозговую дисфункцию (легкие расстройства поведения и обучения);
• инфантильность (незрелость развития);
• умственную отсталость (задержку или неполное развитие психики);
• эпилепсию (заболевание нервной системы, характеризующееся повторными приступами судорог).

Осложненное течение беременности и родов у пациенток с алкогольной жировой дистрофией печени встречается чаще, чем у здоровых женщин.

Осложнением алкогольной жировой дистрофии печени является ее переход в более тяжелые формы алкогольной болезни печени:

• фиброз (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит постепенная замена ее ткани  на грубую рубцовую (процесс фиброза) с сохранением правильного строения ткани печени);
• цирроз (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Прогноз: алкогольная жировая дистрофия печени полностью обратима (излечима) при отказе от употребления алкоголя и своевременном полноценном лечении.   

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Отказ от приема алкоголя.  
• Своевременное полноценное лечение всех стадий алкогольной болезни — снижает риск перехода в более тяжелую стадию и развития осложнений.
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

Ученые доказали, что  у мужчин заболевание протекает благоприятнее, чем у женщин.