Алкогольный цирроз печени у беременных

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного. Проходит обычно около пяти лет с момента возникновения фиброза печени (разрастания соединительной (рубцовой, фиброзной) ткани в печени без изменения ее структуры) до появления первых симптомов. 

Все проявления алкогольного цирроза печени объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Астенический синдром:
  • снижение работоспособности;
  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • сонливость днем;
  • снижение аппетита;
  • подавленное настроение.

• Кахексия (истощение), снижение массы тела.
• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 г/л (граммов  гамма-глобулинов в одном литре крови)).
• Коэффициент Де Ритиса – отношение аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ) к аланин-аминотрансферазе (АлАТ, или АЛТ) — в норме равен 1.  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной функции печени. При циррозе печени отношение АСТ к АЛТ становится менее 1.
• Артериальная гипотония — снижение систолического (первая цифра при измерении) артериального давления ниже 100 мм рт. ст.
• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности).
  • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле).
  • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
  • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
  • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
  • Склонность к образованию « синяков».
  • Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж  — уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
  • Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
  • Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
  • Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

• Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • боль в околопупочной области;
  • урчание в животе.

• Синдром портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены – сосуде, приносящем кровь в печень от органов брюшной полости):
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
  • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (несущих кровь от пищевода к сердцу);
  • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
  • варикозное расширение верхних прямокишечных (выносящих кровь от верхней части прямой кишки)  вен.

• Системные проявления алкогольной интоксикации (влияния алкоголя на различные органы).
  • Периферическая полинейропатия (повреждение нервов, соединяющих органы и конечности человека с головным и спинным мозгом). Проявляется нарушениями чувствительности и ограничением движений.
  • Мышечная атрофия (истончение мышц и уменьшение их объема).
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное дыхание) вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.

При алкогольном циррозе печени проявления синдрома портальной гипертензии выражены сильнее, чем синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита (воспаления печени).

По тому, как печень, пораженная циррозом, справляется со своими функциями в организме, выделяют:

• компенсированный цирроз – изменения в печени есть, но симптомы заболевания отсутствуют;
• субкомпенсированный цирроз – постепенное появление клинических симптомов (ухудшение общего самочувствия, потемнение мочи, кровоточивость десен, появление « сосудистых звездочек» на лице и теле);
• декомпенсированный цирроз (развитие печеночной недостаточности – состояния, при котором печень неполностью выполняет свои функции в организме (обезвреживание ядовитых веществ, синтез белков (получение их из более простых веществ), образование и выделение желчи)). При декомпенсированном циррозе появляется асцит (скопление жидкости в брюшной полости), возникают кровотечения из вен пищевода и желудка, нарушается работа головного мозга.

 
По характеру поражения ткани печени алкогольный цирроз может быть:

• мелкоузловым (очаги рубцовой ткани в печени небольшие);
• крупноузловым (крупные очаги рубцовой ткани в печени);
• смешанным (рубцовые узлы разных размеров).

• Причиной алкогольного цирроза печени является длительное (многолетнее) употребление алкоголя.
• Скорость развития цирроза печени зависит от частоты запоев, количества употребляемого спиртного и вида напитка (его крепости) и может варьироваться от нескольких лет до нескольких десятков лет.

 
Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

• Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта происходит быстрее, чем они могут восстановиться. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
• Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
• Усиление образования соединительной ткани.
• Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

Факторы риска алкогольного цирроза печени.

• Ежедневное употребление алкогольных напитков, содержащих более 20 граммов этанола (чистого спирта). 
• Многолетнее употребление алкоголя (15 лет и более).
• Женский пол.
• Наследственная предрасположенность (передается от родителей к детям).
• Недостаточное питание (особенно дефицит белка в пище).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, увеличение размеров живота, сосудистые « звездочки» на лице и теле и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых звездочек (расширенных мелких сосудов). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
• Оценка психического состояния женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

Лабораторные методы исследования.

• Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет нейтрофилов (особой разновидности лейкоцитов).
• Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
• Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
  • протромбиновый индекс — показатель свертываемости крови (Р);
  • гамма-глутамилтранспептидаза — биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G);
  • алипопротеин А1 (белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающих за транспортировку « хорошего холестерина» (жироподобного вещества, препятствующего закрытию просвета сосудов) в организме (А).

• Повышение в крови пролина и оксипролина (аминокислот – составных элементов белка) является отличительной особенностью алкогольного фиброза печени.
• Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление свертывания крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
• Лабораторные признаки длительного употребления алкоголя. Повышение:
  • активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы;
  • содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
  • среднего объема эритроцитов;
  • в крови активности ACT, превышающее активность АЛТ;
  • содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).

• Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами).
• Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей.
• Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы исследования.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).  
• Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа). Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
• Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз. Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
• Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. В процессе эластографии на исследуемую ткань накладывают дополнительное давление. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани. Эластография является альтернативой биопсии печени.
• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гепатолога, психиатра, нарколога.

 
Оценка степени тяжести цирроза печени.

Выполняется специалистом (гастроэнтерологом или гепатологом) по шкале Чайлд-Пью по нескольким  критериям. Оцениваются:

• уровень билирубина крови (продукта распада эритроцитов (красных клеток крови));
• уровень сывороточного альбумина (самых мелких белков);
• протромбиновый индекс (один из показателей свертываемости крови);
• наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости);
• печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

В зависимости от степени выраженности отклонений от нормы данных критериев устанавливается класс цирроза печени:

• А – компенсированный (возмещенный – приближенный к норме) цирроз печени;
• В – субкомпенсированный (не полностью возмещенный) цирроз печени;
• С — декомпенсированный (с глубокими необратимыми (неисправимыми современными методами лечения) нарушениями деятельности печени) цирроз печени.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• План наблюдения за беременной женщиной с алкогольным циррозом печени должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени 1 раз в триместр, а при необходимости и чаще.
• Роды у женщин с алкогольным циррозом печени должны приниматься в многопрофильном лечебном учреждении совместно акушерами-гинекологами, хирургами и гематологами.
• Решение о варианте родоразрешения (роды через естественные родовые пути или при помощи операции кесарева сечения) принимается индивидуально с учетом выраженности алкогольного цирроза печени, осложнений беременности, наличия прочих заболеваний у женщины.
• В основе лечения заболевания лежит отказ от применения препаратов, способных оказать вредное влияние на плод, а также полное прекращение приема алкоголя.

• Диетотерапия: диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки; 
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи (богатой клетчаткой – трудно перевариваемой частью растений);
  • ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии (повреждении головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) общее количество белка ограничивается до  0-30 граммов в сутки;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

• Консервативное  лечение.
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее перспективным из которых является препараты на основе расторопши – лекарственного растения.
  • Препараты аденометионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами):
    • защита клеток печени от повреждения;
    • улучшение оттока желчи; обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
    • стимуляция восстановления клеток печени;
    • защита головного мозга от повреждения отравляющими веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
    • антидепрессивное действие (повышение сниженного настроения).
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
  • Витамины группы В, А, С, Е используются для восполнения их дефицита в организме, возникающем за счет нарушений всасывания.
  • Глюкокортикоиды  (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) уменьшают выраженность воспаления, препятствуют образованию соединительной (рубцовой) ткани, подавляют выработку антител (белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
  • Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.
  • Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи), применяются при отсутствии камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
  • Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических веществ и продуктов обмена в организме).
  • Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.

Дозировка и длительность применения каждого из препаратов определяются индивидуально.

• Алкогольные заболевания печени у беременных встречаются довольно часто в связи с широкой распространенностью употребления алкоголя женщинами. Осложненное течение беременности и родов у пациенток с алкогольным циррозом печени встречается чаще, чем у здоровых.
• Плод наиболее чувствителен к алкоголю в первые 8 недель. Употребление алкоголя в это время приводит к тяжелым порокам (нарушениям) развития плода или к выкидышам (самопроизвольному прерыванию беременности).
• Употребление алкоголя после 8 недель внутриутробного развития приводит к:
  • нарушениям деятельности внутренних органов плода;
  • задержке внутриутробного развития;
  • разрыву околоплодных оболочек;
  • преждевременным родам.

Выпитый беременной женщиной алкоголь накапливается в околоплодной жидкости и длительное время действует на плод.


Дети, рожденные от матерей, принимавших алкоголь во время беременности, делятся на три группы:

• здоровые;
• имеющие фетальный алкогольный синдром (алкогольный синдром плода);
• имеющие плодный алкогольный эффект.

Степень выраженности синдромов находится в прямой зависимости с тяжестью алкоголизма матери.

Дети с фетальным алкогольным синдромом имеют характерные особенности.

• Дефицит роста и веса при рождении и в последующем.
• Узкие глазные щели.
• Недоразвитая верхняя губа с тонкой красной каймой.
• Удлиненное лицо со вздернутым носом.
• Широкая плоская переносица.
• Повышенная нервная возбудимость (дрожание рук и подбородка, частые вздрагивания, поверхностный сон с частыми пробуждениями).
• Судороги (приступообразные непроизвольные сокращения мышц).
• Мозжечковая дисфункция (нарушения равновесия).
• Дефекты органов:
  • аномалии (нарушения) суставов, конечностей;
  • пороки (нарушения структуры) сердца;
  • фиброз печени (разрастание соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры);
  • нарушения развития половых органов.

Плодный алкогольный эффект – менее тяжелое повреждение плода, чем алкогольный синдром плода. Может включать в себя различные изменения, например:

• минимальную мозговую дисфункцию (легкие расстройства поведения и обучения);
• инфантильность (незрелость развития);
• умственную отсталость (задержку или неполное развитие психики);
• эпилепсию (заболевание нервной системы, характеризующееся повторными приступами судорог).

Также выделяют других осложнений.

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Во многих случаях асцит становится рефрактерным, то есть не поддается медикаментозной терапии. Таким пациентам требуется повторный абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями.
• Перитонит — воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей органы брюшной полости).
• Варикозное (изменена структура стенки вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-90).

• Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического (повреждающего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстро прогрессирующая)  опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)). 
• Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови, вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром – низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени вследствие изменений циркуляции крови в легких.
• Печеночная гастропатия – заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
• Печеночная колопатия – заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.

Прогноз алкогольного цирроза печени лучше при полном отказе от употребления алкоголя, своевременном полноценном лечении, молодом возрасте и нормальной массе тела пациента.

Прогноз зависит от принадлежности цирроза к тому или иному классу по шкале Чайлд-Пью.

У  половины больных с циррозом класса С выживаемость составляет около 6 месяцев. И единственным методом для таких больных служит трансплантация печени.

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Отказ от приема алкоголя. 
• Своевременное полноценное лечение алкогольного гепатита  (воспалительного заболевания печени, развивающегося в результате длительного приема алкоголя). 
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени (гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань) и наличию или отсутствию его прогрессирования.

Степень фиброза определяют по различным шкалам. В России чаще всего используют шкалу METAVIR.

• F0 – фиброза нет.
• F1 – портальный фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
• F2 – портальный фиброз с редкими септами.
• F3 – много септ без формирования цирроза.
• F4 – цирроз.