Атеросклероз у детей

• Внешним проявлениям болезни обычно предшествует многолетний бессимптомный период. Считается, что с 30-летнего возраста у большинства людей есть атеросклеротические изменения различной выраженности.
• Крайне редко атеросклеротические изменения появляются в детском возрасте или имеются у новорожденного ребенка.
• Проявления атеросклероза – это признаки нарушения функции органов, в которых имеются атеросклеротические бляшки (плотные утолщения внутренней оболочки сосуда, содержащие холестерин – жироподобное вещество).
  • Повышение артериального давления, особенно систолического (первая цифра при измерении артериального давления), происходит при развитии атеросклероза аорты и артерий почек.
  • Давящая, сжимающая боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке, реже в покое, появляется при развитии атеросклероза собственных артерий сердца.
  • Чувство ускоренного или неритмичного сердцебиения, ощущение пропуска некоторых ударов сердца может появляться также при развитии атеросклероза собственных артерий сердца.
  • Ухудшение памяти и внимания, появление шума в голове, головокружения может свидетельствовать о развитии атеросклероза сосудов головного мозга.
  • Перемежающаяся хромота (внезапное появление болей в голенях при ходьбе, проходящее после остановки), развитие язв (глубоких дефектов кожи и нижележащих тканей) на ногах — признаки атеросклероза артерий нижних конечностей.
  • Появление слабости в одной руке со снижением артериального давления при измерении на этой руке по сравнению с измерением на другой руке — признаки развития атеросклероза артерий верхних конечностей.

Атеросклероз обычно поражает одновременно сосуды разных областей.

После перенесенного инсульта вероятность развития инфаркта миокарда становится выше в 3 раза, а поражение периферических артерий увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза и инсульта – в 3 раза.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза (то есть формы в зависимости от преимущественного расположения атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов).

• Атеросклероз аорты (самого крупного сосуда человеческого тела) приводит к артериальной гипертензии (стойкому повышению артериального давления) и может способствовать формированию атеросклеротических пороков сердца — стенозу (сужение) и недостаточности (невозможность препятствовать обратному току крови) аортального клапана.
• Атеросклероз сосудов сердца называется ишемической болезнью сердца и может привести к развитию:
  • инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока к нему);
  • нарушений ритма сердца;
  • пороков сердца (структурные нарушения сердца);
  • сердечной недостаточности (заболевание, связанное с недостаточным кровоснабжением органов в покое и при нагрузке, часто сопровождающееся застоем крови).

• Атеросклероз сосудов мозга ведет к различным нарушениям умственной  деятельности, а при полном закрытии сосуда – к ишемическому инсульту (гибель участка мозга вследствие прекращения притока к нему крови).
• Атеросклероз почечных артерий обычно проявляется артериальной гипертензией.
• Атеросклероз артерий кишечника может привести к инфаркту кишечника (гибель участка кишечника вследствие полного прекращения притока крови к нему).
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к развитию перемежающейся хромоты (внезапное появление болей в голенях при ходьбе, проходящее после остановки), развитию язв (глубокие дефекты кожи и нижележащих тканей) и др. 
• Атеросклероз артерий верхних конечностей (встречается реже других, предполагается по снижению артериального давления на одной руке) может привести к появлению слабости в одной или обеих руках.                

Изменения уровня липидов (жироподобных веществ) крови начинаются в детском и подростковом возрасте, но клинической выраженности достигают чаще у взрослых.

Проявления атеросклероза чаще встречаются у детей, в семьях которых имеются нарушения липидного обмена.

Причины атеросклероза окончательно не изучены.

Предполагается, что возможными причинами могут быть инфекции (заболевания микробной природы), в первую очередь цитомегаловирусная и хламидийная, так как у многих больных атеросклерозом выявлены антитела (собственные белки организма, образующиеся для борьбы с чужеродными агентами) к данным микроорганизмам.

В развитии и прогрессировании атеросклероза играют роль некоторые факторы.

• Модифицируемые (то есть те, которые можно устранить или откорректировать).
  • Образ жизни:
    • гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
    • злоупотребление жирной, богатой холестерином (жироподобное вещество) пищей;
    • особенности личности и поведения – стрессовый тип характера (наличие бурной эмоциональной реакции на различные раздражители);
    • злоупотребление алкоголем (у подростков);
    • курение (у подростков).
  • Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
  • Сахарный диабет (заболевание, при котором нарушено вхождение в клетки глюкозы – простого углевода) с уровнем глюкозы в крови натощак более 6 ммоль/л (норма 3,3-5,5 мммоль/л).
  • Гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови).

• К немодифицируемым факторам (то есть к тем, которые невозможно изменить) относятся следующие.
  • Наличие в семейном анамнезе (у ближайших родственников в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин) случаев раннего атеросклероза:
    • семейные гиперхолестеринемии (передающаяся по наследству предрасположенность к повышенному образованию липидов в печени);
    • инфаркт миокарда (гибель участка мышцы сердца вследствие прекращения кровотока к нему);
    • ишемический инсульт (гибель участка головного мозга вследствие прекращения кровотока к нему);
    • внезапная смерть (ненасильственная смерть в течение 1 часа от появления острых симптомов).

Влияние всех перечисленных неблагоприятных факторов приводит к нарушению целостности эндотелия (внутренний слой сосудов) и на фоне нарушения липидного обмена вызывает развитие атеросклероза.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появились давящие боли за грудиной, нарушения памяти, перемежающаяся хромота,  с чем пациент связывает возникновение этих симптомов. 
• Анализ анамнеза жизни:
  • выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, кто пациент по профессии (был ли у него контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания;
  • могут быть указания на атеросклероз различных сосудов, перенесенный инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения  кровотока к нему) или инсульт (гибель участка головного мозга вследствие прекращениия кровотока к нему) у пациента или его близких родственников;
  • может быть получена информация о семейной гиперхолестеринемии.  
• Физикальный осмотр. При осмотре могут отмечаться бледность или цианоз (синюшность) кожи.
  • При перкуссии (простукивании) может быть выявлено расширение сердца влево.
  • При аускультации (выслушивании) сердца выявляются сердечные тоны и шумы при развитии атеросклеротических пороков сердца (структурные нарушения сердца вследствие атеросклероза).
  • При атеросклерозе аорты, брахиоцефальных артерий (сосудов, приносящих кровь головному мозку), почечных артерий над ними выслушивается систолический шум (то есть шум во время сокращения желудочков). Артериальное давление может быть повышено.
• Анализ крови и мочи. Проводятся для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень:
  • сахара и общего белка крови;
  • креатинина (продукт распада белка);
  • мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Липидограмма. Анализ крови на липиды – жироподобные вещества.
  • Выделяют проатерогенные липиды (жироподобные вещества, способствующие развитию атеросклероза) – это холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды, липопротеин.
  • Существуют и антиатерогенные липиды (жироподобные вещества, препятствующие развитию атеросклероза) – это липопротеиды высокой плотности.
  • Вычисляется коэффициент атерогенности – соотношение проатерогенных к антиатерогенным липидам (если он больше 3, то риск атеросклероза высокий).
• Иммунологический анализ крови. Определятся:
  • содержание антител (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) к цитомегаловирусу и хламидиям (микроорганизмы, которые предполагаются в качестве причины атеросклероза);
  • уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении). 
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить:
  • ритмичность сердцебиений;
  • наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца);
  • размеры отделов сердца и его перегрузку. 
• Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) демонстрирует наличие систолического шума над аортой при ее атеросклерозе, а при формировании атеросклеротических пороков сердца – наличие соответствующих шумов над клапанами сердца.   
• Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца). При ЭхоКГ оценивают:
  • размеры полостей сердца и толщину его стенок;
  • состояние клапанов сердца;
  • утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца);
  • наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке).
• Ультразвуковое исследование сосудов (брахиоцефальных сосудов, сосудов почек, нижних и верхних конечностей) позволяет выявить атеросклеротические бляшки (плотные утолщения внутренней оболочки сосуда, содержащие холестерин), оценить степень ухудшения кровотока.
• Рентгенография органов грудной клетки – оценивает размеры и расположение сердца, изменение конфигурации сердца, появление застоя крови в сосудах легких. 
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение сердца.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение сердца.
• Коронарокардиография (ККГ) – метод, при котором в собственные сосуды сердца и полости сердца вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови.  
• Ангиография различных сосудов (например, брахиоцефальных, сосудов верхних и нижних конечностей) — метод, при котором в сосуды вводится контраст (красящее вещество), что позволяет получить их точное изображение, а также оценить движение тока крови.  
• Проведение генетического анализа с целью выявления генов (носителей наследственной информации), отвечающих за развитие наследственной гиперхолестеринемии, проводится у близких родственников пациентов с наследственной гиперхолестеринемией.
• Консультации специалистов при подозрении на наличие атеросклероза различных органов:
  • кардиолога (при ишемической болезни сердца);
  • офтальмолога (атеросклероз сосудов глазного дна);
  • невролога (атеросклероз сосудов головного мозга);
  • нефролога (атеросклероз почечных артерий);
  • сосудистого хирурга (атеросклероз аорты, сосудов верхних и нижних конечностей).

Немедикаментозное лечение атеросклероза.

• Нормализация массы тела.
• Дозированные физические нагрузки в условиях достаточного притока кислорода. Режим нагрузок подбирается индивидуально с учетом локализации и выраженности атеросклероза, а также сопутствующих заболеваний.
• Диета с ограничением поступления животных жиров, обогащенная витаминами и пищевыми волокнами, калорийность которой соответствует нагрузкам пациента.
  • Рекомендуется отказ от приема жирной и жареной пищи.
  • Желательно заменить в рационе мясо на рыбу (предпочтительнее морскую) 2-3 раза в неделю.
  • Овощи и фрукты, богатые клетчаткой и витаминами, должны составлять основную часть рациона.
• Ограничение употребления алкоголя (для подростков, употребляющих алкоголь). Алкоголь повышает уровень триглицеридов (химические соединения – сложные эфиры триглицерола с жирными кислотами), способствует увеличению массы тела, утяжелению течения подагры (нарушению обмена мочевой кислоты), провоцирует повреждение мышц у пациентов, принимающих статины (группа препаратов, влияющих на синтез липидов печенью). 
• Отказ от курения (для подростков, которые курят). Курение значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда и поражения артерий нижних конечностей. Отказ от курения, напротив, сопровождается повышением в крови антиатерогенных веществ (веществ, препятствующих атеросклеротическому поражению сосудов).
• Исключение стрессовых ситуаций (конфликтных ситуаций дома и в школе).

Медикаментозное лечение атеросклероза детей имеет свои особенности. Для лечения заболевания применяют несколько групп препаратов.

• Статины – снижают синтез холестерина печенью и его внутриклеточное содержание, повышают разрушение липидов (жироподобных веществ), обладают противовоспалительным действием, препятствуют повреждению новых участков сосудов.
  • Статины повышают срок жизни пациентов, снижают частоту осложнений атеросклероза и выраженность поражения сосудов.
  • Статины могут вызывать повреждения печени и мышц, поэтому при приеме статинов необходимо регулярно контролировать анализы крови на предмет появления в них продуктов разрушения печени (аланин-аминотрансфераза – АЛТ) и мышц (креатин-фосфокиназа – КФК).
  • Нельзя применять статины при активных заболеваниях печени (если уровень АЛТ более, чем в 3 раза превышает норму).
  • Терапия статинами в большинстве случаев назначается мальчикам старше 10 лет, девочкам старше 14-15 лет.
• Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы) – группа препаратов, связывающих желчные кислоты, содержащие холестерин, в просвете кишечника и выводящие их из организма. Могут вызывать запоры, вздутие живота, нарушения вкуса.
• Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (группа препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в кишечнике). Эффект этой группы препаратов ограничен, так как холестерин, поступающий с пищей, составляет примерно 1/5 часть всего холестерина в организме, а 4/5 холестерина образуется в печени. Разрешены начиная с подросткового возраста.
• Для подростков возможна комбинация статинов с ионно-обменными смолами или ингибиторами абсорбции холестерина. 

Хирургическое лечение проводится в зависимости от расположения атеросклеротических бляшек.

• При атеросклерозе коронарных артерии (собственных артерий сердца) применяется ряд мер.
  • Чрескожные методы вмешательства (то есть без раскрытия грудной клетки, медицинские инструменты вводятся через сосуды под контролем рентген-установки):
    • баллонная ангиопластика (введение внутрь пораженного сосуда специального баллончика и его раздувание, что способствует расширению просвета сосуда);
    • стентирование (введение в зону сужения сосуда стента – сетчатого каркаса). Стенты бывают цельнометаллические и с лекарственным покрытием, замедляющим развитие атеросклероза; открытые операции на сердце;
    • аорто-коронарное шунтирование – создание дополнительного притока крови к сосудам сердца от аорты;
    • маммаро-коронарное шунтирование — создание дополнительного притока крови к сосудам сердца от внутренней грудной артерии.
  • При атеросклерозе брахиоцефальных артерий (сосудов, доставляющих кровь к головному мозгу) применяются:
    • чрескожные методы вмешательства – стентирование общей сонной или внутренней сонной артерии;
    • открытые операции – эндартерэктомия (удаление внутреннего слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови на ее поверхности).
  • При атеросклерозе нижних или верхних конечностей применяются:
    • чрескожные методы вмешательства – стентирование поврежденной артерии нижней конечности, чаще бедренной или подколенной;
    • открытые операции – эндартерэктомия.
  • При атеросклерозе артерий кишечника проводится только удаление части кишечника при его инфаркте (гибель участка кишечника при полном прекращении кровотока к нему).

 
Экстракорпоральные методы лечения (иммуносорбция липопротеинов, каскадная плазмофильтрация, плазмосорбция, гемосорбция и др.) – это изменение состава и свойств крови пациента вне организма с помощью специальных приборов.

Применяются для лечения тяжелых форм атеросклероза. Разрешены детям (с массой тела не менее 20 кг) и беременным. 

Независимо от локализации атеросклеротических изменений различают две группы осложнений: хронические и острые.

• Хронические осложнения. Атеросклеротическая бляшка ведет к стенозу (сужению) просвета сосуда (стенозирующий атеросклероз). Поскольку формирование бляшки в сосудах — процесс медленный, возникает хроническая ишемия (недостаточное поступление питательных веществ и кислорода вследствие сниженного притока крови) в зоне кровоснабжения данного сосуда.
• Острые осложнения. Они обусловлены возникновением тромбов (сгустков крови), эмболов (сгустков крови, оторвавшихся от места образования, перенесенных током крови и закрывших просвет сосуда), спазмом (сжатием) сосудов.

Прогноз при атеросклерозе зависит от его локализации и степени выраженности. Наиболее благоприятно протекает атеросклероз аорты, наименее благоприятно – атеросклероз собственных артерий сердца.

Устранение модифицируемых (то есть тех, на которые можно повлиять) факторов риска и своевременное полноценное лечение могут значительно продлить срок  жизни пациентов и улучшить ее качество. 

• Индивидуально подобранные физические нагрузки для детей должны занимать не менее 30-60 минут ежедневно в условиях достаточного притока свежего воздуха.
• Правильное питание. Детей с 2-хлетнего возраста следует приучать к пище с малым содержанием жиров, богатой овощами и фруктами. Доказано, что присутствие в питании большого количества газированных напитков, жирной и жареной пищи повреждает мелкие сосуды детей и приводит к раннему развитию у них атеросклероза и различных сердечно-сосудистых заболеваний.
• Нормализация поведения (борьба с бурными эмоциональными реакциями на различные раздражители).
• Отказ от курения и приема алкоголя (у подростков).
• Нормализация артериального давления в случае его повышения.
• Нормализация уровня глюкозы (простого углевода) крови, отказ от большого количества сладкой пищи.
• Своевременная нормализация уровня липидов (жироподобных веществ) крови.
• Поскольку клинические проявления атеросклероза могут длительное время отсутствовать, необходимо проводить профилактическое обследование детей с 6-летнего возраста из семей со случаями раннего атеросклероза (то есть выявление атеросклероза у ближайших родственников в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин).

Рекомендуемая частота обследования различается от 1 раз в год до 1 раза в 5 лет по мнению разных врачей.   

• Содержание холестерина в крови при атеросклерозе повышается за счет:
  • повышения его синтеза (объединения) в организме;
  • нарушения выведения;
  • повышенного поступления холестерина с пищей (незначительная часть, не более 1/5 части холестерина крови).
• При атеросклерозе внутри стенок артерий формируются атеросклеротические бляшки — плотные утолщения внутренней оболочки сосуда, содержащие холестерин. Эти бляшки сужают просвет сосуда, повышают его жесткость (то есть препятствуют расширению сосуда при усиленной работе органа, требующей повышенного притока крови).  Атеросклеротическая бляшка, выпячиваясь внутрь сосуда, препятствует нормальному течению крови и способствует образованию тромбов (сгустков крови). В результате просвет сосуда может полностью закрыться, что приводит к гибели питаемого им органа. 

• Холестерин необходим для организма – он используется для:
  • построения некоторых гормонов (веществ, регулирующих функции организма);
  • восстановления оболочек клеток (особенно головного мозга).

• В экономически развитых странах атеросклероз является самой частой причиной заболеваемости и общей смертности (смертность от любых причин).
• Атеросклерозом болеют в основном пожилые люди.
• У мужчин заболевание встречается в 3-5 раз чаще, чем у женщин.