Болезнь Гирке

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от возраста ребенка.

• Гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови) — основная клиническая проблема при данном заболевании, являющаяся одним из первых симптомов заболевания.
  • Гипогликемия сопровождается судорогами, рвотой и падением кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.
  • Симптомы наблюдаются по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи.
• Одышка.
• Температура тела 38° С без признаков инфекции, таких как головная боль, слабость, высыпания на коже.
• Увеличение живота в результате значительного увеличения печени. Край печени может достигать уровня пупка или ниже его.
• Увеличение почек. У большинства больных наблюдаются лишь незначительные изменения функций почек, например, появление следов белка в моче. Однако в тяжелых случаях изменения в почках могут приводить к  хронической почечной недостаточности.
• Повторные носовые кровотечения или кровоточивость после различных хирургических вмешательств, связанная с нарушением функции тромбоцитов (кровяные пластинки, осуществляющие функцию свертывания крови).
• Ксантомы — отложение в коже жироподобных веществ (липидов) в результате нарушения липидного обмена. Чаще встречаются на локтях, коленях, ягодицах, бедрах.
• Отставание в росте, нарушение пропорции тела (например, большая голова, короткие шея и ноги), широкое полное лицо, снижение тонуса мышц.
• Задержка полового созревания
• Нервно-психическое развитие удовлетворительное.

Типы:

• гликогеноз типа Ia — дефект глюкозо-6-фосфатазы;
• гликогеноз типа Ib — дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы.

Данные типы проявляются сходной клиникой и биохимическими нарушениями. Однако при гликогенозе Ib у больного могут возникнуть дополнительные осложнения, такие как стафилококковые инфекции и кандидоз (поражение кожи и слизистых оболочек, вызываемое дрожжеподобными грибками), поэтому этот тип считается несколько тяжелее.


Выделяют следующие варианты течения заболевания.

• Острое течение -  возникает чаще в 1-й год жизни ребенка. Проявляется:
  • рвотой;
  • судорогами в мышцах;
  • нарушением дыхания по типу одышки (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха).

• Хроническое течение -  прогрессирует нарушение функции почек и печени, отставание в росте, задержка полового созревания.

• Причиной болезни Гирке является мутация гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу.
• Гликогеноз 1 типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть у здоровых родителей, имеющих мутантный ген, дети могут родиться больными.

• Сбор анамнеза и жалоб заболевания:
  • судороги в мышцах на фоне снижения уровня глюкозы в крови, рвота чаще по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи;
  • одышка;
  • температура тела до 37,5° С;
  • увеличение живота из-за увеличенной печени;
  • ксантомы — отложение в коже на локтях, коленях, ягодицах, бедрах жироподобных веществ;
  • отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткая шея и худые ноги), округлое, лунообразное лицо, снижение тонуса мышц;
  • задержка полового созревания.

• Лабораторные данные:
  • снижение уровня глюкозы в крови;
  • увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
  • высокое  содержание уровня жира в крови;
  • повышение активности печеночных ферментов: АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы);
  • провокационная проба с глюкагоном;
  • специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
  • измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это высокоточный метод диагностики, суть которого заключается в том, что берется малое количество материала для исследования, содержащего ДНК, а в процессе ПЦР происходит увеличение количества генетического материала, и, таким образом, его можно установить. Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям.
    
    
• Дополнительные инструментальные методы:
  • УЗИ брюшной полости;
  • экскреторная урография почек — это рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей с помощью внутривенного введения контрастного вещества.

Цель лечения – поддержание уровня глюкозы в пределах нормы. Этому может способствовать частый прием пищи с достаточным содержанием глюкозы. Углеводы должны поступать в организм и в течение ночи.

На протяжении последних 30 лет используют 2 метода, позволяющие обеспечивать организм младенцев углеводами постоянно, – это:

• вливание глюкозы через назогастральный зонд в течение ночи;
• прием сырого кукурузного крахмала.

При болезни Гирке часто отмечают повышение уровня мочевой кислоты.

Для того чтобы не происходило накопления солей в суставах и почках, используют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.

При значительном прогрессировании заболевания и наличии осложнений делают пересадку печени и/или почек.

• Без своевременного и адекватного лечения пациенты с болезнью Гирке умирают еще в раннем детстве.
• У  некоторых пациентов возникает опухоль печени, которая может трансформироваться в злокачественную опухоль (карциному).   
• Среди других осложнений следует выделить:
  • гиперурикемическую подагру (заболевание, связанное с повышением уровня мочевой кислоты в крови с последующим отложением солей в ткани, с преимущественным поражением суставов и почек);
  • воспаление поджелудочной железы;
  • хроническую почечную недостаточность.

• Профилактические методы включают медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику (дородовую диагностику с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития).
• Наличие больных в родословной является прямым показанием к медико-генетическому консультированию. Врач медицинский генетик совместно со специалистами клинической диагностики уточняет генетическую ситуацию в семье, дает заключение о риске повторного рождения больного ребенка и необходимости пренатальной диагностики.
• Пренатальная диагностика  проводится на 18-22 неделях беременности с помощью биопсии печени. Кроме того, проведение пренатальной диагностики возможно с ДНК плода, получаемой с помощью биопсии хориона (наружняя оболочка зародыша), но лишь в том случае, когда известно, что ребенок имеет риск развития этого заболевания.

Очень редко симптомы гипогликемии появляются у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Это связано с частыми кормлениями и поступлением в организм ребенка достаточного количества глюкозы. 
Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, начинают появляться симптомы гипогликемии, особенно  выраженные по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются. Это приводит к нарушению обмена веществ.

Обычно первыми симптомами данной патологии являются изменения внешнего вида ребенка:

• увеличение размеров живота;
• появление одышки и субфебрильной температуры тела (не выше 38˚С).

Если лечение не проводят, то изменяется внешность ребенка. Характерны:

• задержка роста и физического развития;
• своеобразное распределение подкожно-жировой клетчатки (по типу больного с синдромом Кушинга: руки и ноги остаются очень худыми, в то время как на лице и туловище скапливается огромное количество жира).