Цирроз печени у беременных

Симптомы цирроза печени зависят от степени активности заболевания.

Общие признаки цирроза печени.

• Астенический синдром:
  • снижение работоспособности;
  • повышенная утомляемость, слабость, сонливость днем;
  • снижение аппетита;
  • подавленное настроение.

• Кахексия (истощение), снижение массы тела.
• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 г/л).
  • Коэффициент Де Ритиса (отношение аспартатаминотрансферазы  к аланинаминотрансферазе – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной функции печени). В норме этот коэффициент менее 1.
  • Артериальная гипотония (снижение « верхнего» артериального давления ниже 100 мм рт. ст.).

Печеночные признаки.

• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):
  • телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле);
  • пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
  • гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»);
  • расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо);
  • склонность к образованию « синяков»;
  • контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж) деформация и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации);
  • желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);
  • лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях);
  • симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

• Синдром портальной гипертензии:
  • увеличение селезенки;
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
  • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (выносящих кровь от пищевода);
  • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе, в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
  • варикозное расширение верхних прямокишечных вен (выносящих кровь от верхней части прямой кишки).

Развитие цирроза происходит постепенно и зависит от течения вызвавшего его заболевания и лечения. Этот процесс может занимать от года (при тяжелых формах вирусных гепатитов (острое воспаление печени, вызываемое вирусами В, С, D)) до нескольких десятков лет (при хроническом гепатите (хроническое воспаление печени)).

В зависимости от причины, вызвавшей цирроз, выделяют несколько форм заболевания.

• Билиарный цирроз – повреждение печени вызвано нарушением оттока желчи. Развивается постепенно, симптомы умеренно выражены.
• Алкогольный цирроз – наиболее частой причиной развития цирроза в настоящее время является алкогольный гепатит (воспаление печени). Скорость развития цирроза печени при алкогольном гепатите зависит от частоты запоев, количества употребляемого спиртного и вида напитка (его крепости) и может варьироваться от нескольких лет до нескольких десятков лет.
• Вирусный цирроз – развитие цирроза вследствие перенесенных вирусных гепатитов (B, C, D) — острое воспаление ткани печени, вызываемое разными вирусами: вирусом гепатита В, вирусом гепатита С, вирусом гепатита D.
• Лекарственный цирроз (возникает при длительном и бесконтрольном приеме лекарств, особенно гепатотоксичных (повреждающих печень) – антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, обезболивающих, а также наркотиков). Развивается достаточно медленно.
• Застойный цирроз – при нарушении кровоснабжения печени, чаще вследствие портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене – главной вене печени). Скорость развития этой формы цирроза зависит от выраженности застоя в печени и обычно составляет 10 – 15 лет.

По тому, как печень, пораженная циррозом, справляется со своими функциями в организме, выделяют:

• компенсированный цирроз (изменения в печени есть, но симптомы заболевания отсутствуют);
• субкомпенсированный цирроз (постепенное появление клинических симптомов (ухудшение общего самочувствия, потемнение мочи, кровоточивость десен, появление « сосудистых звездочек» на лице и теле));
• декомпенсированный цирроз (развитие печеночной недостаточности – состояния, при котором печень не выполняет полноценно свои функции в организме (обезвреживание ядовитых веществ, образование белков, образование и выделение желчи)). При декомпенсированном циррозе появляется асцит (скопление жидкости в брюшной полости), возникают кровотечения из вен пищевода и желудка, нарушается работа головного мозга.

По характеру поражения ткани печени выделяют цирроз:

• мелкоузловой (небольшие очаги рубцовой ткани в печени);
• крупноузловой (крупные очаги рубцовой ткани в печени);
• смешанный (рубцовые узлы разных размеров).

Хронический гепатит и цирроз в сочетании с беременностью встречается крайне редко. Для их развития необходимо наличие ряда предрасполагающих факторов.

• Вирусные гепатиты (B, C, D) — острое воспаление ткани печени, вызываемые: вирусом гепатита В, вирусом  гепатита С, вирусом гепатита D.
• Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует употребление алкоголя в течение более 10 лет. Женщины более склонны к развитию заболевания, чем мужчины.
• Иммунные нарушения:
  • аутоиммунный гепатит (заболевание, при котором иммунная система организма начинает атаковать собственные клетки печени);
  • первичный биллиарный цирроз (аутоиммунное поражение желчных протоков). Наиболее частая причина, приводящая к циррозу печени у женщин, в том числе и у беременных.

• Заболевания желчных путей:
  • внепеченочная обструкция (закупорка) желчных путей;
  • первичный склерозирующий холангит (воспаление и образование рубцовой ткани в желчных путях);
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре).

• Токсический гепатит (поражение ткани печени в результате  действия лекарственных препаратов, ядов, токсинов, химикатов).
• Портальная гипертензия (повышение давления в главной вене печени — воротной).
• Синдром Бадда-Киари (возникновение венозного застоя в печени).
• Некоторые наследственные заболевания (к примеру, болезнь Вильсона – Коновалова (заболевание, при котором в печени накапливается медь из-за дефекта в ее обмене веществ)).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились и были ли боли в животе, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, возможные кровотечения, зуд кожи, отечность ног, с чем больная связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у пациентки вредные привычки, каковы условия труда и быта, течение беременности).
• Анализ семейного анамнеза (наличие  у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре), гепатитов (воспаление печени)).
• Осмотр. На ранних сроках беременности определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании) чаще в верхних отделах живота, над пупком справа, определение свободной жидкости в брюшной полости, желтушность кожи, белков глаз, возможен « печеночный запах» изо рта.
• Оценка психического состояние женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, клеток иммунной системы) в крови при воспалительных заболеваниях).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
    • протробминовый индекс (показатель свертываемости крови) (Р) – при фиброзе снижается;
    • гамма-глутамилтранспептидаза (биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени)  (G) – при фиброзе повышается;
    • алипопротеин А1 (белок крови, отвечающий за транспортировку холестерина (продукта обмена веществ и жиров) в организме) (А) – при фиброзе снижается.
    • Значения PGA колеблются от 0 до 12. Если PGA<2, вероятность цирроза (конечная стадия болезни печени) равна нулю. Если PGA>9, то вероятность цирроза составляет 86%.
  • Коагулограмма — оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных фиброзом свертываемость будет в норме либо слегка снижена.
  • Антимитохондриальные антитела (показатели, характерные для аутоиммунной (заболевание, при котором иммунная система организма начинает атаковать собственные клетки печени) природы цирроза печени).
  • Антигладкомышечные антитела (показатели, выявляемые при повреждении гладких мышц организма, характерные для аутоиммунной природы цирроза печени).
  • Антинуклеарные антитела (показатели, характерные для разрушения структуры ядер клеток, при их аутоиммунном повреждении).
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).
  • Анализ кала на яйца глист (круглые черви аскариды, острицы) и организмы царства простейших (амебы, лямблии).

• Степень тяжести цирроза печени оценивается по шкале Чайлд-Пью по нескольким   критериям:
  • уровень билирубина крови (продукта распада эритроцитов (красных клеток крови));
  • уровень сывороточного альбумина (самых мелких белков);
  • протромбиновый индекс (один из показателей свертываемости крови);
  • наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости);
  • печеночная энцефалопатия (повреждение головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью).

• В зависимости от степени выраженности отклонений от нормы данных критериев устанавливается класс цирроза печени:
  • А — компенсированный (то есть возмещенный — приближенный к норме) цирроз печени;
  • В — субкомпенсированный (то есть не полностью возмещенный) цирроз печени;
  • С — декомпенсированный (то есть с глубокими необратимыми нарушениями деятельности печени) цирроз печени.

• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить очаги рубцовой ткани в печени.
  • Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления труднодиагностируемой опухоли, повреждения, характерных узлов в ткани печени.
  • Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ, позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс.
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.

• Необходима консультация акушера-гинеколога.
• Возможна также консультация гастроэнтеролога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Лечение циррозов печени основывается на разделении на классы поражения печени и представляет собой комплексную, разностороннюю терапию, которая сама по себе является тяжелой нагрузкой на организм беременной.
Поэтому польза от ее применения у беременных должна быть во много раз выше, чем риск осложнений (вплоть до выкидыша) для плода.

• Класс А – амбулаторное лечение (в поликлинике).
• Класс В – амбулаторное лечение/госпитализация.
• Класс С – госпитализация.

В лечении применяют несколько методов терапии. 

• Этиотропное (воздействие на причину цирроза) лечение:
  • противовирусная терапия – прием противовирусных препаратов (при вирусном гепатите( воспалении печени));
  • отказ от употребления алкоголя, избавление от алкогольной зависимости;
  • отмена лекарственного вещества, вызвавшего повреждение печени.

• Патогенетическое (воздействующее на процессы в организме, протекающие при циррозе):
  • удаление избытка меди (при болезни Вильсона-Коновалова – заболевание, при котором в печени накапливается медь из-за дефекта в ее обмене веществ);
  • иммуннодепрессивная терапия (снижающая реакцию иммунной системы на клетки печени);
  • лечение холестаза (застоя желчи в желчных путях) желчегонными препаратами.

• Симптоматическое (воздействие на причины симптомов, проявляющихся при циррозе). Лечение:
  • печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) диетотерапией (снижение белка и повышение растительных продуктов в рационе) и антибактериальными препаратами;
  • синдрома портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – комплексной венозной структуры, участвующей в циркуляции крови и обменных процессах в печени) диуретическими препаратами (стимулируют функции почек для выведения скопившейся в брюшной полости жидкости).

Препараты, используемые для лечения и коррекции нарушений гепатобиллиарной системы (печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути).

• Цитостатики (препараты, снижающих образование рубцовой ткани в печени).
• Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
• Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи).
• Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
• Противоспалительные препараты – снижающие воспаление ткани печени.
• Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
• Диуретические препараты при асците (свободная жидкость в брюшной полости)  (стимулируют функции почек для выведения скопившейся в брюшной полости жидкости).

Также применяют базисную (основную, постоянную) терапию цирроза печени.

• Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, поваренной соли). При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивается до  0-30 г/сутки.
• Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
• Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
• Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок (класс А, В), строгий постельный режим (класс С).

• Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
• Варикозное (изменение структуры стенки, возникшее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

• Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая)  опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
• Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации)) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка, развившееся вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок при гепатитах (воспалениях печени) и неактивном циррозе.
• Снижение или исключение влияния вредных производственных и бытовых факторов, токсичных (вредных) для печени лекарственных препаратов.
• Прием поливитаминных комплексов.
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).
• Умеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни.
• Отказ от алкоголя, курения, наркотических препаратов.
• Профилактика вирусных гепатитов и их своевременное и полноценное лечение.
• Регулярное (не реже одного раза в год) эндоскопическое исследование (ззофагогастродуоденоскопия) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
• Своевременное и адекватное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта:
  • гепатита (воспаления печени);
  • гастрита (воспаления желудка);
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке);
  • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
  • холецистита (воспаления желчного пузыря) и других.

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени и наличию или отсутствию его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам. В России чаще всего используют шкалу METAVIR.

• F0 – фиброза нет.
• F1 – портальный (связанный с повышением давления в воротной вене – одной из главных вен печени) фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
• F2 — портальный фиброз с редкими септами.
• F3 – много септ без формирования цирроза.
• F4 – цирроз.