Геморрагические диатезы у беременных

Все симптомы геморрагических диатезов объединены в геморрагический синдром (устойчивая совокупность симптомов, развивающихся по общим причинам), то есть синдром повышенной кровоточивости:

• кровоизлияния под кожей и слизистыми оболочками (например, в полости рта);
• кровотечения, например, носовые, маточные и др.;
• примесь крови в моче и кале;
• припухлость и болезненность суставов;
• рвота кровью и др.

При развитии анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови),  переносящего кислород) появляется анемический синдром:

• общая слабость;
• снижение работоспособности;
• головокружение;
• обморочные состояния (помрачение сознания);
• шум в ушах;
• мелькание « мушек» перед глазами;
• одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
• колющие боли в грудной клетке.  

Особенности течения заболевания у беременных:

• геморрагические диатезы часто встречаются у беременных;
• в двух третях случаев беременность у пациентки с геморрагическим диатезом заканчивается рождением здорового ребенка;
• течение беременности зависит от выраженности кровоточивости и наличия осложнений;
• нарушения со стороны тромбоцитов (кровяных пластинок) в виде снижения их количества или ухудшения способности к образованию кровяного сгустка встречаются во время беременности чаще, чем прочие виды геморрагических диатезов; 
• обострение геморрагического диатеза обычно выявляется в первом триместре беременности и сразу после родов.

По происхождению выделяют первичные, симптоматические геморрагические диатезы и невротическую, или имитационную, кровоточивость.

• Первичные геморрагические диатезы - врожденные (имеющиеся при рождении) семейно-наследственные заболевания, характерный признак которых – дефицит какого-либо одного (реже нескольких) фактора свертывания крови (веществ, содержащихся в жидкой части крови или в тромбоцитах – кровяных пластинках – и обеспечивающих свертывание крови).
• Симптоматические геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови. Они могут развиваться при сердечно-сосудистых, инфекционных, опухолевых заболеваниях, бесконтрольном приеме медикаментов и др. В этих случаях возникновение кровоточивости осложняет течение основного заболевания, ухудшает результаты лечения и прогноз.
• Невротическая, или имитационная, кровоточивость вызывается у себя самими больными вследствие расстройства психики разными путями:
  • путем механической травматизации ткани (нанесение повреждений с образованием синяков, травмирование полости рта и т. д.);
  • тайным приемом лекарственных препаратов, ухудшающих свертывание крови (чаще всего антикоагулянтов непрямого действия — препаратов, препятствующих образованию факторов свертывания в печени);
  • самоистязанием, или садизмом (нанесением повреждений себе или другому человеку с целью получения удовольствия) и т. д.

По механизму развития бывают геморрагические диатезы:

• связанные с патологией (поражением) сосудов;
• связанные со снижением количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или с их неполноценностью;
• связанные с недостаточным количеством факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови) в плазме (жидкой части) крови;
• смешанного происхождения.

Причинами геморрагических диатезов являются:

• нарушение структуры (строения) сосудистой стенки;
• снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) или их неполноценность;
• недостаточное содержание в плазме (жидкой части крови) факторов свертывания (веществ, обеспечивающих свертывание крови).

Факторы риска геморрагических диатезов:

• наличие кровных родственников с нарушениями в системе свертывания крови;
• заболевания печени;
• заболевания почек;
• недостаток в рационе питания витаминов и микроэлементов (особенно при вегетарианской диете – отказе от употребления в пищу продуктов животного происхождения).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились кровотечения и кровоизлияния, общая слабость и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передающиеся от родителей к детям) заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможны бледность и наличие подкожных кровоизлияний). Суставы могут быть увеличены, малоподвижны, болезненны (при развитии кровоизлияний в суставы). Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 3,9-5,0х10⁹/л (литр) у женщин, 4,0-5,5х10⁹/л у мужчин), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 120-140 г/л у женщин и 130-160 г/л у мужчин). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) остается нормальным (в норме этот показатель 0,86-1,05). Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10⁹/л) может быть нормальным, реже повышенным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) остается нормальным, реже – сниженным или повышенным (норма 150-400х10⁹/л).
• Анализ мочи. При развитии кровотечения из почек или мочевыводящих путей в анализе мочи появляются эритроциты. 
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующих заболеваний. 
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выполняется в некоторых случаях для оценки кроветворения.  
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального прибора – трепана. Используется в некоторых случаях, наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
• Длительность кровотечения оценивается при прокалывании пальца или мочки уха. При нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов этот показатель увеличивается, а при дефиците факторов свертывания остается неизменным.
• Время свертывания крови. Оценивается появление сгустка в крови, набранной из вены пациента. Этот показатель удлиняется при дефиците факторов свертывания.     
• Проба щипка. Оценивается появление подкожных кровоизлияний при сдавлении складки кожи под ключицей. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Проба жгута. На плечо пациента накладывается жгут на 5 минут, затем оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента.  Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Манжеточная проба. На плечо пациента накладывается манжета для измерения артериального давления. В нее нагнетается воздух до давления 90-100 мм рт.ст. на 5 минут. После этого оценивается возникновение кровоизлияний на предплечье пациента. Кровоизлияния появляются только при нарушениях со стороны сосудов или тромбоцитов.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.
• Возможна также консультация терапевта. 

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• Консервативная (то есть без операции) терапия -  в зависимости от вида геморрагического диатеза применяются различные препараты:
  • витамины при нарушении структуры (строения) сосудистой стенки;
  • глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека) при снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок);
  • искусственные факторы свертывания (вещества, обеспечивающие свертываемость крови) при их дефиците.  

• Местная остановка кровотечений -  применяются:
  • жгут;
  • гемостатическая (кровоостанавливающая) губка;
  • тампонада носа (плотное заполнение полости носа впитывающим материалом, например, ватой, марлей и др.);
  • давящая повязка;
  • холод на место кровотечения (например, грелка со льдом) и др.

• Хирургическое лечение: 
  • ​удаление селезенки (места гибели клеток крови) применяется при повторяющихся массивных кровопотерях. Удлиняет срок жизни клеток крови;
  • удаление участка неполноценного сосуда, который постоянно повреждался с развитием кровотечений. В некоторых случаях проводится замена удаленной части сосуда на протез;
  • пункция (прокалывание) суставов с удалением из них излившейся крови;
  • постановка искусственного сустава при необратимом повреждении собственного сустава излившейся кровью.

• Лечебная физкультура  способствует сохранению нормального объема движений в суставах после кровоизлияний в них.
• Физиотерапия (воздействие на организм физическими факторами, например, магнитным или электрическим полем и др.) улучшает рассасывание кровоизлияний, способствует восстановлению суставов.
• Гемокомпонентная терапия (то есть переливание компонентов донорской крови).
  • Переливание свежезамороженной плазмы (жидкой части крови донора. Быстрое замораживание плазмы сохраняет в ней факторы свертывания). Восполняет дефицит всех факторов свертывания. Многократные переливания плазмы повышают риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма) у пациента.
  • Переливание тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок).
  • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов – красных клеток крови, выделенных из донорской крови) или отмытых эритроцитов (донорских эритроцитов, освобожденных от белков, прикрепленных на их поверхности. Отмывание эритроцитов снижает частоту и выраженность негативных реакций на их переливание). Выполняется по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы для жизни пациента).
• Угрозой для жизни пациента  со сниженным количеством эритроцитов являются два состояния:
  • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
  • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород, ниже 70 г/л (граммов гемоглобина на 1 литр крови)).

Осложнения геморрагических диатезов:

• железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) вследствие недостатка железа);
• иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма);
• паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов;
• слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету)
• ограничение движений в суставах вследствие кровоизлияний в них;
• анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери;
• ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

Последствия геморрагических диатезов  могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении. 

Осложнения во время беременности у пациенток с геморрагическими диатезами встречаются в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. К ним относятся:

• гестоз (нарушения нормального течения беременности);
• самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
• преждевременные роды;
• плацентарная недостаточность (нарушение доставки к плоду кислорода и питательных веществ через плаценту – орган, осуществляющий связь матери и плода);
• отслойка нормально расположенной   плаценты (нарушение прикрепления плаценты к матке с развитием кровотечения);
• кровотечения в послеродовом периоде.

Первичная профилактика геморрагических диатезов (то есть до возникновения заболевания):

• медико-генетическое консультирование семей с врожденными нарушениями в системе свертывания крови. В ряде случаев рекомендуется воздержаться от наступления беременности либо запланировать рождение ребенка того пола, для которого риск геморрагического диатеза меньше. Например, для мужчины, болеющего гемофилией (наследственным нарушением в системе факторов свертывания) желательно рождение сыновей. Для женщины-носительницы гемофилии (имеющей не само заболевание, а нарушение в генах – носителях наследственной информации, способное привести к развитию гемофилии у ее потомков) предпочтительнее рождение дочерей.
• Определение пола плода и наличия у него нарушенных генов в семьях с наследственными геморрагическими диатезами.
• Укрепление защитных сил организма (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).
• Отказ от бесконтрольного применения медикаментов.

Вторичная профилактика  заключается в регулярных профилактических осмотрах населения (в том числе детей) с целью наиболее раннего выявления у них геморрагических диатезов.

Профилактика осложнений при геморрагических диатезах:

• своевременное полноценное лечение геморрагического диатеза;
• при необходимости хирургического лечения (в том числе стоматологического) обязательна консультация гематолога;
• ведение родов у пациенток с геморрагическими диатезами проводится при участии гематолога и реаниматолога;
• обучение пациентов и их родственников методам оказания доврачебной помощи при кровотечениях и кровоизлияниях; 
• использование только необходимых факторов свертывания, а не донорской плазмы (жидкой части крови) снижает риск нарушений в системе иммунитета (защитных сил организма), в том числе выработки антител (белков, образующихся в организме для уничтожения чужеродных веществ) к факторам свертывания и утяжеления течения заболевания. 

Особенности профилактики у беременных:

• регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• своевременная постановка на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• беременной пациентке с геморрагическим диатезом требуется тщательный контроль и индивидуальный подход в женской консультации и в родильном доме;
• в раннем послеродовом периоде для уменьшения объема кровопотери желательно применение утеротоников (лекарственных средств, сокращающих матку).