Гепатит алкогольный

Заболевание развивается постепенно и незаметно для больного.

В легких случаях алкогольный гепатит выявляется только при помощи лабораторных исследований.

Проходит обычно около пяти лет с момента возникновения повреждения печени до появления первых симптомов. По мере ухудшения состояния печени нарастает количество и выраженность симптомов.

Острый алкогольный гепатит обычно развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ее ткани и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
Это приводит к наложению симптомов гепатита (воспаления печени) на симптомы цирроза и значительно ухудшает прогноз. 

Все проявления алкогольного гепатита объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Астенический синдром:
  • снижение работоспособности; 
  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • сонливость днем;
  • снижение аппетита;
  • подавленное настроение.

• Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • боль в околопупочной области;
  • урчание в животе.

• Системные проявления алкогольной интоксикации (влияния алкоголя на различные органы):
  • периферическая полинейропатия (повреждение нервов, соединяющих органы и конечности человека с головным и спинным мозгом). Проявляется нарушениями чувствительности и ограничением движений;
  • мышечная атрофия (истончение мышц и уменьшение их объема);
  • тахикардия (учащенное сердцебиение) и одышка (учащенное дыхание) вследствие поражения сердечно-сосудистой системы.

• Кахексия (истощение), снижение массы тела.
• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови — норма 8,0-13,5 граммов гамма-глобулинов в одном литре крови).    
• Коэффициент Де Ритиса – отношение аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ) к аланин-аминотрансферазе (АлАТ, или АЛТ): в норме равен 1.  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной функции печени. При циррозе печени отношение АСТ к АЛТ становится менее 1.
• Артериальная гипотония — снижение систолического (первая цифра при измерении) артериального давления ниже 100 миллиметров ртутного столба.

• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности).
  • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле).
  • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
  • Общая феминизация облика — мужчина приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины:
    • отложение жира на бедрах и на животе;
    • тонкие конечности;
    • скудное оволосение в подмышечной области и на лобке;
    • гинекомастия (образование и увеличение молочных желез у мужчины);
    • атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции);
    • импотенция (расстройство половой и эректильной функции у мужчин, невозможность совершить нормальный половой акт).
  • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
  • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
  • Склонность к образованию « синяков».
  • Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж – уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации.
  • Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
  • Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
  • Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

Состояние пациента значительно улучшается после прекращения приема алкоголя.

Периоды резкого ухудшения состояния связаны с продолжающимся употреблением алкоголя, приводящим к развитию эпизодов острого алкогольного гепатита.

Хронический алкогольный гепатит имеет менее выраженные проявления, чем острый, характеризуется вышеописанными симптомами.

Выделяют 2 формы алкогольного гепатита.

• Персистирующая форма – относительно стабильная, обратимая (излечимая) при условии прекращения приема алкоголя (воздержание от алкоголя в течение 3–6 месяцев приводит к улучшению картины). При продолжающемся приеме алкоголя может перейти в прогрессирующую форму.
• Прогрессирующая форма – нарастающее ухудшение состояния. Встречается в каждом пятом случае алкогольного гепатита. Сопровождается образованием в печени мелких очагов некроза (гибели клеток), часто приводит к развитию цирроза печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель нормальной ткани, постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза) и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени). При своевременном  лечении  алкоголизма возможна стабилизация состояния с сохранением остаточных явлений (например, внешних проявлений синдрома « малых» печеночных признаков и участков фиброзных (рубцовых) изменений печени).
  • Легкая степень активности — повышение активности трансаминаз (ферментов печени – веществ, способствующих определенным химическим реакциям) не более чем в 3 раза.
  • Средняя степень активности — повышение активности трансаминаз в 3-5 раз.
  • Тяжелая степень активности — повышение активности трансаминаз более чем в 5 раз.

По течению различают острый и хронический алкогольный гепатит.

• Острый алкогольный гепатит – острое (длится менее 6 месяцев) прогрессирующее дегенеративно-воспалительное (протекающее с признаками воспаления и гибели клеток)  поражение печени. У каждого двадцатого пациента он относительно быстро трансформируется в алкогольный цирроз печени (диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени). Наиболее тяжелое течение острого алкогольного гепатита раз­ вивается после повторного приема алкоголя на фоне сформировавшегося алкогольного цирроза печени. Клинически острый алкогольный гепатит может быть представлен четырьмя вариантами течения: латентным, желтушным, холестатическим и фульминантным.
  • Латентный вариант не имеет симптомов и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени (взятие для исследования кусочка органа). 
  • Желтушный вариант (встречается чаще всего) — среди симптомов преобладает желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости)), не сопровождающаяся кожным зудом. 
  • Холестатический вариант наблюдается примерно у каждого 10-го пациента. Сопровождается симптомами холестаза — застоем желчи (желтуха, выраженный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи). Характеризуется затяжным течением (может длиться годами). 
  • Фульминантный вариант отличается быстрым прогрессированием всех симптомов. Может привести к гибели пациента.  

• Хронический алкогольный гепатит – длительное (длится более 6 месяцев) дегенеративно-воспалительное заболевание печени, обусловленное приемом алкоголя и способное в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени.

Причиной алкогольного гепатита является употребление алкоголя вне зависимости от вида напитка: либо одномоментное употребление больших доз алкоголя, либо длительное (многолетнее) употребление его умеренных доз -  в перерасчете на этанол (чистый спирт) составляет 40-60 граммов. 
 
Причины повреждающего действия алкоголя на печень.

• Гибель гепатоцитов (клеток печени) под воздействием спирта происходит быстрее, чем возможно их восстановление. За это время вместо гепатоцитов успевает развиться соединительная (рубцовая) ткань.
• Кислородное голодание клеток, приводящее к их сморщиванию, а затем к гибели.
• Усиление образования соединительной ткани.
• Подавление образования белка в гепатоцитах, что приводит к их набуханию (повышению содержания в них воды) и увеличению печени.

Факторы риска алкогольного гепатита.

• Одномоментное употребление больших доз алкоголя.
• Ежедневное многократное употребление алкогольных напитков.
• Многолетнее употребление алкоголя (8 и более лет).
• Наследственная предрасположенность (заболевание передается от родителей к детям).
• Нерациональное и несбалансированное питание (особенно дефицит белка в пище).
• Избыточное питание, в том числе ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани).
• Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусами, способными вызывать воспаление печени и гибель ее клеток).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, тошнота, увеличение размеров живота, сосудистые « звездочки» на лице и теле, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже туловища сосудистых « звездочек» (расширенных мелких сосудов). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в различных отделах живота. При перкуссии (простукивании) определяются размеры печени и селезенки.
• Оценка психического состояния пациента для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

Лабораторные методы исследования.

• Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) с развитием анемии (снижения уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови), реже – всех клеток крови. Может выявляться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов – белых клеток крови), преимущественно за счет их особой разновидности – нейтрофилов. 
• Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
• Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
  • протромбиновый индекс — показатель свертываемости крови (Р);
  • гамма-глутамилтранспептидаза — биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G);
  • алипопротеин А1 — белок плазмы (жидкой части) крови, отвечающих за транспортировку « хорошего» холестерина (жироподобного вещества, препятствующего сужению просвета сосудов) в организме — (А);
  • значения PGA колеблются от 0 до 12. Если PGA<2 – вероятность цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование крупных или мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) 0%, если PGA>9 – вероятность цирроза 86%.

• Повышение в крови пролина и оксипролина (аминокислот – составных элементов белка) является отличительной особенностью алкогольного фиброза печени (разрастания рубцовой ткани в печени без изменения ее структуры). 
• Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустков крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
• Липидограмма – исследование жироподобных веществ крови. При алкогольной болезни печени в крови повышается уровень триглицеридов (особых жироподобных веществ, основного источника энергии для клеток). 
• Альфа-фетопротеин – вещество, повышающееся в крови при раке печени (злокачественной опухоли – опухоли, растущей с повреждением окружающих тканей).  Рак печени может развиваться как осложнение алкогольного гепатита при его длительном течении.
• Лабораторные признаки длительного приема алкоголя. Повышение:
  • активности в крови гамма-глутамилтранспептидазы;
  • содержания в крови иммуноглобулинов А (Ig A – особый вид антител – белков, вырабатываемых для борьбы с чужеродными агентами);
  • среднего объема эритроцитов;
  • в крови активности аспартат-аминотрансферазы (АсАТ, или АСТ), превышающее активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ, или АЛТ).  АСТ и АЛТ – специфические биологически активные вещества, участвующие в обмене веществ и нормальной деятельности печени;
  • содержания в крови трансферрина (белка, переносящего железо).

• Определение маркеров (специфических показателей) вирусных гепатитов (воспалительных заболеваний печени, вызываемых особыми вирусами).
• Общий анализ мочи. Позволяет оценить состояние почек и мочевыводящих путей
• Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы исследования.  

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).  
• Пункционная биопсия печени (взятие кусочка печени для исследования) позволяет оценить структуру печени и установить диагноз
• Спиральная компьютерная томография (КТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки). 
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяет получить точное изображение исследуемых органов (печени и селезенки).   
• Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. В процессе эластографии выполняется компрессия (сжатие) исследуемых тканей при помощи ультразвука. Скорость распространения упругих волн зависит от эластичности ткани, то есть от содержания в ней соединительной (рубцовой) ткани.  Эластография является альтернативой биопсии печени.
• Ретроградная холангиография — рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, при котором контраст (красящее вещество, делающее участки, где оно находится, видимыми на рентгене) вводится в Фатеров сосок (отверстие, через которое в двенадцатиперстную кишку поступает желчь и панкреатический сок). Позволяет выявить причины ухудшения оттока желчи. Проводится только пациентам с выраженным синдромом холестаза (недостаточного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника). 
• Возможны также консультации терапевта, гастроэнтеролога, гепатолога, хирурга, психиатра, нарколога.

Оценка степени тяжести цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Выполняется специалистом (гастроэнтерологом или гепатологом) по шкале Чайлд-Пью. Оценивают несколько критериев:

• уровень билирубина крови (продукта распада эритроцитов (красных клеток крови));
• уровень сывороточного альбумина (самых мелких белков);
• протромбиновый индекс (один из показателей свертываемости крови);
• наличие асцита (свободной жидкости в брюшной полости);
• печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).

В зависимости от степени выраженности отклонений от нормы данных критериев устанавливается класс цирроза печени:

• А – компенсированный (то есть возмещенный – приближенный к норме) цирроз печени;
• В – субкомпенсированный (то есть не полностью возмещенный) цирроз печени;
• С — декомпенсированный (то есть с глубокими необратимыми (то есть неисправимыми современными методами лечения) нарушениями деятельности печени) цирроз печени.

Основа лечения – прекращение приема алкоголя.

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки; 
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой пищи;
  • ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки). При развитии печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови) общее количество белка ограничивается до  0-30 граммов в сутки;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка, селена) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи;
  • при анорексии (отвращении к еде) возможно питание через зонд (трубку, введенную в полость желудка) или парентеральное питание (внутривенное введение растворов белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов).  

• Консервативное  (безоперационное) лечение.
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени), наиболее эффективны из которых препараты, изготовленные из расторопши – лекарственного растения.
  • Препараты адеметионина (вещества, содержащегося во всех тканях и жидкостях организма и обладающего различными положительными эффектами): защита клеток печени от повреждения;
    • улучшение оттока желчи;
    • обезвреживание токсических (отравляющих) веществ;
    • стимуляция восстановления клеток печени;
    • защита головного мозга от повреждения вредными веществами, образующимися при нарушениях работы печени;
    • антидепрессивное действие (повышение сниженного настроения).
  • Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК – компоненты желчи, препятствующие гибели клеток печени).
  • Витамины группы А, В, С, Е используются в связи с недостаточным их содержанием в организме за счет нарушений всасывания.
  • Глюкокортикоиды  (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) уменьшают выраженность воспаления, препятствуют образованию соединительной (рубцовой) ткани, подавляют выработку антител (белков, вырабатываемых организмом для борьбы с чужеродными веществами), повреждающих ткань печени.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ – препараты, понижающие артериальное давление, обладающие противовоспалительной активностью и препятствующие образованию соединительной ткани).
  • Ингибиторы тканевых протеаз (препараты, подавляющие активность веществ, вызывающих распад белков) препятствуют образованию соединительной ткани в печени.

• Лечение печеночной энцефалопатии:
  • ​диетотерапия. При развитии печеночной энцефалопатии общее количество белка ограничивается до 0-30 граммов в сутки;
  • лактулоза (синтетический аналог лактозы – молочного сахара). Удаляет из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга;
  • антибактериальная терапия – лечение, направленное на удаление из организма микроорганизмов (возбудителей различных заболеваний). Выполняется после выявления вида микроорганизма;
  • инфузионная терапия (внутривенное капельное введение водно-солевых растворов, глюкозо-витаминных смесей и т.д.).

• Хирургическое лечение.

Осложнение алкогольного гепатита  — это развитие цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, развивающегося вследствие длительного приема алкоголя, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза).

При этом образуются обычно мелкие узлы из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).

Осложнения цирроза печени.

• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Во многих случаях асцит становится рефрактерным – то есть не поддается медикаментозной терапии. Таким пациентам требуется повторный абдоминальный парацентез – пункция (прокалывание) брюшной полости с удалением жидкости для диагностических (исследования состава) и лечебных (уменьшение сдавления органов брюшной полости) целями. 
• Перитонит — воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри и покрывающей органы брюшной полости).
• Варикозное (изменена структура стенки вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

• Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (заболевание, развившееся в результате токсического действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстро прогрессирующая)  опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы). 
• Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром – низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени вследствие изменений циркуляции крови в легких.
• Печеночная гастропатия – заболевание желудка, возникающее вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
• Печеночная колопатия – заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови.
• Хроническое нарушение менструальной функции (нерегулярные, слишком обильные, скудные или отсутствующие месячные). 
• Бесплодие. 

Прогноз  алкогольного гепатита болезни печени зависит от стадии болезни: прогноз наилучший при алкогольной жировой дистрофии печени (накоплении жировых капель внутри гепатоцитов (клеток печени) и между ними под воздействием алкоголя) и наихудший при развитии цирроза.

Прогноз лучше при полном отказе от употребления алкоголя, своевременном полноценном лечении, молодом возрасте и нормальной массе тела пациента.  

Ученые доказали, что  у мужчин заболевание протекает благоприятнее, чем у женщин.

• Отказ от приема алкоголя. 
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).

• Токсический (повреждающий) эффект не зависит от вида принимаемых напитков и определяется количеством в них этанола. 
• Алкогольный гепатит — это один из вариантов алкогольной болезни печени (различные нарушения структуры и функции печени, развивающееся вследствие длительного приема алкоголя).
• В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени (разрастание рубцовой ткани в печени с сохранением ее нормального строения) и наличию или отсутствию его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам, в России чаще используется шкала METAVIR.
  • F0 – нет фиброза.
  • F1 – портальный фиброз (разрастание рубцовой ткани внутри печени вокруг ветвей воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
  • F2 — портальный фиброз с редкими септами.
  • F3 – много септ без формирования цирроза (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
  • F4 – цирроз.