Хроническая сердечная недостаточность у детей
...или: ХСН
Хроническая сердечная недостаточность — это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности), которые связаны с недостаточным кровоснабжением органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, а также часто сопровождаются задержкой жидкости в организме. Основой хронической сердечной недостаточности является снижение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное поражением мышцы сердца, а также нарушением баланса систем, влияющих на сердечно-сосудистую систему.
Симптомы хронической сердечной недостаточности у ребенка
- Одышка – учащенное неглубокое дыхание.
- Утомляемость – ухудшение переносимости привычных физических нагрузок.
- Учащенное сердцебиение.
- Периферические отеки (вначале появляются отеки на стопах и голенях, потом они поднимаются выше с развитием отечности бедер, передней брюшной стенки и области поясницы и др.).
- Кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты, при ухудшении состояния в мокроте могут появляться прожилки крови).
- Положение ортопноэ (необходимость лежать с приподнятым положением головы (например, на подушках), поскольку в горизонтальном положении усиливаются одышка и кашель).
Формы хронической сердечной недостаточности у ребенка
В зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться, несмотря на лечение) выделяют:
- 1 стадию – начальную. Нарушений кровообращения нет. Скрытое ухудшение функции левого желудочка (определяется при эхокардиографии – ультразвуковом исследовании сердца);
- 2 А стадию – клинически выраженную. Нарушения гемодинамики (движения крови) в одном из кругов кровообращения (малый – движение крови по сосудам легких из правого желудочка в левое предсердие – или большой – движение крови по сосудам всех органов, кроме легких, из левого желудочка в правое предсердие);
- 2 Б стадию – тяжелую. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Нарушения структуры сердца и сосудов.
- 2 стадию – конечную. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, часто необратимые изменения структуры органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).
- 1 функциональный класс – ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил;
- 2 функциональный класс – незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением;
- 3 функциональный класс – заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов;
- 4 функциональный класс – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.
- правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);
- левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);
- бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).
- систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца);
- диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца);
- смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).
Причины хронической сердечной недостаточности у ребенка
Причинами хронической сердечной недостаточности у детей чаще всего являются:
- пороки сердца (нарушения структуры и функции клапанов и структур сердца);
- миокардит (воспаление мышцы сердца);
- кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления) и поражения клапанов сердца);
- артериальная гипертензия.
-
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу
Диагностика хронической сердечной недостаточности у ребенка
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, утомляемость, отеки, отмечается ли кашель, сухой или с мокротой, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи заболеваний сердца в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (противоопухолевые, противоаритмические и др.), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами. В анамнезе могут быть указания на пороки сердца (нарушения строения и функции клапанов и структур сердца), ВИЧ-инфекцию (вирусное заболевание, сопровождающееся нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений) и др.
- Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких.
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, а также для выявления осложнений заболевания.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), его фракции, сахара крови, креатинина и мочевины (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия для выявления сопутствующего поражения органов.
- Анализ гормонов щитовидной железы (помогает выявить патологию щитовидной железы).
- Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и ткани сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
- Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
- Анализ крови на натрий-уретические гормоны (BNP и proBNP) позволяет судить о наличии ХСН, ее стадии, эффективности лечения.
-
Тест с 6-минутной ходьбой проводится для оценки функционального класса (ФК) ХСН. После 10 минут отдыха сидя пациент ходит в привычном темпе в течение 6 минут. При необходимости пациент может остановиться и отдохнуть или заранее прекратить тест при появлении выраженной одышки, слабости, сердцебиения. В зависимости от пройденного расстояния определяется функциональный класс хронической сердечной недостаточности:
- более 550 м – хронической сердечной недостаточности нет;
- 426-550 м – 1 функциональный класс;
- 300-425 м – 2 функциональный класс;
- 150-300 м – 3 функциональный класс;
- менее 150 м – 4 функциональный класс.
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку, наличие рубцовых изменений желудочков сердца.
- Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) определяет наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) или диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции клапанов сердца.
- Обзорная рентгенография грудной клетки — позволяет оценить структуру сердца и легких, оценить размеры сердца и увеличение его отделов, а также определить наличие застоя крови в сосудах легких и появление свободной жидкости в плевральной полости (пространства между внутренним и наружным листком плевры – оболочки легких).
- Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет оценить размеры всех отделов сердца, толщину их стенок, оценить сократительную способность левого желудочка и состояние клапанов сердца. При помощи эхокардиографии можно определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения (сосудах легких). При допплерЭхоКГ (ультразвуковом исследовании тока крови по сосудам и камерам сердца) анализируется движение крови в прямом и обратном направлении.
- Чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик размещается в пищеводе) применяется в случае недостаточно четкого изображения при обычной эхокардиографии, а также при необходимости оценки наличия тромбов в полости правого предсердия при мерцательной аритмии.
- Стресс-эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца в покое и после физической нагрузки или после введения лекарственных препаратов, эффект которых подобен выполнению нагрузки. Применяется для оценки резервных возможностей сердца и выявления участков жизнеспособной мышцы сердца.
- Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, и магнито-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, – позволяют получить точное изображение сердца.
- Коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) – метод диагностики, при котором в сосуды сердца вводится контраст (красящее вещество), делающий их заметными на рентгене. Применяется при ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения кровотока по собственным сосудам сердца).
- Эндомиокардиальная биопсия – взятие тканей внутренней оболочки и мышцы сердца для исследования – применяется в сложных случаях для уточнения причины заболевания сердца.
- Исследования структуры и функции различных органов (например, почек или желез внутренней секреции) проводятся в случае предположения, что хроническая сердечная недостаточность является следствием поражения этих органов.
- Возможна также консультация педиатра, кардиохирурга.
Лечение хронической сердечной недостаточности у ребенка
- Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Пища больных хронической сердечной недостаточностью должна быть достаточной калорийности, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка и витаминов. Регулярное взвешивание необходимо, так как прирост массы тела более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации (срыва защитных механизмов с резким ухудшением состояния) ХСН.
-
Режим физической активности.
- Полный отказ от физических нагрузок нежелателен для всех больных ХСН.
- Объем физических нагрузок должен рассчитываться индивидуально, в зависимости от заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной недостаточности (например, при миокардите – воспалении мышцы сердца – объем нагрузок должен быть незначительным), и функционального класса хронической сердечной недостатчности.
- Предпочтительнее динамические нагрузки (выполнение внешней работы с изменениями длины скелетных мышц – например, ходьба, плавание, бег, езда на велосипеде), а не статические (развитие максимальных усилий при воздействии на неподвижный объект или удержание неудобного положения тела – например, поднятие тяжестей).
- Для больного хронической сердечной недостаточности нежелательно пребывание в условиях высокогорья, высоких температур и влажности.
- При необходимости длительного сохранения определенного положения тела (например, при авиаперелетах продолжительностью более 2,5 часов) желательно выполнение гимнастики, ходьбы или просто вставания каждые 30 минут, ношение компрессионного трикотажа.
-
Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных хронической сердечной недостаточностью. Целью данных мероприятий является помощь пациентам и их родственникам:
- получение информации о заболевании;
- получение рекомендаций по диете;
- физическая активность;
- строгое соблюдение режима приема лекарственных препаратов;
- умение оценивать симптомы сердечной недостаточности;
- немедленное обращения за врачебной помощью в случае ухудшения состояния.
-
Медикаментозная терапия: требуется перерасчет дозы лекарственных препаратов в зависимости от массы тела. Выделяют основные, вспомогательные и дополнительные средства.
-
Основные средства:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) позволяют замедлить прогрессирование (ухудшение) хронической сердечной недостаточности, защищают сердце, сосуды и почки, контролируют артериальное давление;
- антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появление кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;
- бета-адреноблокаторы (препараты, блокирующие бета-адренорецепторы сердца, сосудов и легких) контролируют давление и частоту сердечных сокрощений, обладают противоаритмическим эффектом. При хронической сердечной недостаточности бета-блокаторы применяются дополнительно к ингибиторам АПФ;
- антагонисты рецепторов к альдостерону – препараты со слабым мочегонным действием, задерживающие калий в организме, которые применяются при выраженной ХСН (3-4 функциональный класс) и у больных, перенесших инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
- диуретики (мочегонные) – удаляют из организма избыток жидкости и солей, показаны всем больным с задержкой жидкости;
- сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения, повышающие силу сердца) в малых дозах применяются преимущественно при мерцательной аритмии (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов);
- этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот влияют на жировой обмен и свертываемость крови. За счет этого они увеличивают срок жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и инсульта (гибель участка головного мозга вследствие прекращения кровотока к нему или разрыва питающего сосуда).
-
Дополнительные средства медикаментозной терапии:
- статины (препараты, снижающие образование в печени проатерогенных липидов – жиров, способных откладываться внутри сосудистой стенки и уменьшать просвет сосуда, приводя к ухудшению кровоснабжения органов) применяются, если причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца);
- непрямые антикоагулянты (препараты, нарушающие синтез (образование) в печени факторов свертывания крови) применяются преимущественно при наличии мерцательной аритмии или повышенном риске тромбоэмболии (закрытие кровеносного сосуда тромбом – сгустком крови, оторвавшимся от места своего образования на стенке сердца или другого сосуда).
-
Вспомогательные средства медикаментозной терапии (применяются в особых клинических ситуациях, осложняющих течение хронической сердечной недостаточности):
- нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток. Применяются при стенокардии (появление давящих загрудинных болей за счет ухудшения движения крови по собственным артериям сердца);
- антагонисты кальция (препятствуют вхождению кальция – особого металла – в клетку). Применяются при упорной стенокардии, стойкой артериальной гипертензии (длительное повышение артериального давления), легочной гипертензии (повышение давления в сосудах легких) и выраженной недостаточности клапанов сердца (невозможность клапанов сердца препятствовать обратному току крови);
- антиаритмические средства используются при нарушениях ритма сердца;
- дезагреганты (препараты, ухудшающие свертывание крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов – кровяных пластинок) используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда (предупреждение развития повторного инфаркта);
- негликозидные инотропные стимуляторы (препараты, повышающие силу сердца) применяются при выраженном уменьшении силы сердца и снижении артериального давления.
-
Основные средства:
-
Электрофизиологические методы терапии:
- имплантация (постановка) электрокардиостимуляторов (искусственных водителей ритма), создающих электрический импульс и передающих его мышце сердца;
- сердечная ресинхронизирующая терапия – имплантация трехкамерных электрокардиостимуляторов с передачей электрического импульса правому предсердию и обоим желудочкам сердца, что позволяет индивидуально подобрать задержку между сокращениями предсердий и желудочков и обеспечить одновременное сокращение левого и правого желудочков сердца;
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора – прибора, который помимо создания и передачи электрического импульса мышце сердца способен при возникновении жизнеугрожающей аритмии наносить сильный электрический разряд, прерывающий нарушение ритма сердца.
-
Хирургические, механические методы лечения.
- Аорто-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от аорты к сосудам сердца) и маммаро-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от внутренней грудной артерии к сосудам сердца) выполняется при значимом атеросклеротическом поражении сосудов сердца (отложение холестерина внутри стенки сосудов).
- Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца выполняется при значительной выраженности стеноза (сужение) или недостаточности (неспособность адекватно препятствовать обратному току крови) клапанов.
-
Трансплантация (пересадка) сердца — операция выбора при хронической сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии. Проблемы:
- недостаточное количество донорских сердец;
- отторжение пересаженного сердца;
- поражение сосудов пересаженного сердца, плохо поддающееся лечению.
-
Использование аппаратов вспомогательного кровообращения – искусственных желудочков сердца. Данные аппараты полностью внедряются внутрь организма, через поверхность кожи соединяются с аккумуляторными батареями на поясе у пациента. Искусственные желудочки перекачивают из полости левого желудочка в аорту до 6 л крови в минуту, что обеспечивает разгрузку левого желудочка и восстановление его сократительной способности. Проблемы:
- высокая стоимость;
- инфекционные осложнения;
- тромбозы (образование сгустков крови на искусственном желудочке);
- тромбоэмболии (отрывание сгустков крови от искусственного желудочка и перемещение их током крови с закрытием просвета какого-либо сосуда).
- Окутывание сердца эластическим сетчатым каркасом применяется преимущественно при дилатационной кардиомиопатии (поражение мышцы сердца с увеличением его полостей, происходящее при отсутствии заболеваний сосудов и клапанов сердца и стойкого повышения артериального давления). Данная методика замедляет увеличение размеров сердца, способствует улучшению состояния больного и повышает эффективность медикаментозной терапии. Для подтверждения эффективности данной методики требуется продолжить исследования.
Осложнения и последствия хронической сердечной недостаточности у ребенка
Осложнения хронической сердечной недостаточности.
- Внезапная сердечная смерть.
- Нарушения ритма и проводимости сердца.
- Увеличение размеров сердца.
- Тромбозы (образование сгустков крови) и тромбоэмболии (отрыв сгустков крови от места их образования, перенесение их током крови и закрытие просвета какого-либо сосуда).
- Печеночная недостаточность (нарушение всех функций печени) вследствие застоя крови.
-
Сердечная кахексия (истощение организма вследствие нарушения кровообращения) – снижение массы тела, истончение кожи с появлением плохо заживающих язв (глубоких дефектов) вызвана:
- снижением аппетита вследствие венозного застоя в органах пищеварения;
- нарушением всасывания жиров;
- повышением обмена веществ вследствие значительного увеличения работы дыхательных мышц.
Профилактика хронической сердечной недостаточности у ребенка
Выделяют первичную, то есть до возникновения хронической сердечной недостаточности, профилактику у людей с высоким риском и вторичную профилактику – предупреждение прогрессирования (ухудшения) хронической сердечной недостаточности.
- Первичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мер по профилактике заболеваний, которые могут привести к хронической сердечной недостаточности. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни (диета, физические нагрузки и др.) и борьбу с устранимыми факторами риска (отказ от курения и приема алкоголя, нормализация массы тела и др.).
-
Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мероприятий, направленных на лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности.
-
Лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.
- При артериальной гипертензии – применение оптимального сочетания лекарственных средств для нормализации артериального давления и защиты органов-мишеней.
- При ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца) – улучшение кровотока по артериям сердца, нормализация липидного обмена (обмена жиров в организме), лечение нарушений ритма сердца и др.
- При пороках сердца – своевременное медикаментозное и хирургическое лечение и других пороков сердца и т.д.
-
Предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности – это своевременное полноценное лечение хронической сердечной недостаточности, которое позволяет:
- снизить скорость прогрессирования;
- уменьшить количество повторных госпитализаций;
- повысить срок жизни пациентов.
-
Лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Дополнительно хронической сердечной недостаточности у ребенка
Продолжительность жизни больных с сердечной недостаточностью в основном определяется ее тяжестью. Так, выживает в течение 3-4 лет 80% пациентов с 1 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, 60% – с 2 функциональным классом и не более 30% – с 3-4 функциональным классом хронической сердечной недостаточности.
Распространенность хронической сердечной недостаточности постоянно растет. В России за последние 10 лет она увеличилась с 4-5% до 7-8% населения.
Распространенность хронической сердечной недостаточности постоянно растет. В России за последние 10 лет она увеличилась с 4-5% до 7-8% населения.
- Авторы
Шнюкова Татьяна Викторовна, врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Что делать при хронической сердечной недостаточности?
- Выбрать подходящего врача кардиолог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу кардиологу
Тушинская 
Киевская