Хронический гепатит вирусной этиологии у беременных

У хронических вирусных гепатитов В, С и D сходны клинические проявления, которые нередко диагностируются уже в развернутую (длительно текущую, « запущенную») стадию цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенный процесс фиброза (замена на грубую рубцовую ткань)).

У беременных клиническая картина практически не отличается от таковой у взрослых людей, больных хроническим гепатитом, за исключением того, что при беременности возросшая нагрузка на организм матери может спровоцировать быстрое появление симптомов и ухудшение состояния пациентки.

Симптомы хронического вирусного гепатита зависят от степени активности заболевания: чем раньше поставлен диагноз, чем моложе пациентка, чем неактивней вирус, тем позднее развиваются симптомы (от полного их отсутствия до полного « выключения» печени из работы, гибели ее клеток и развития множественного поражения внутренних органов).
 
Общие признаки хронического вирусного гепатита.

• Дискомфорт, боль в правом подреберье. Может быть постоянной, обычно усиливается после физической нагрузки.
• Астенический синдром:
  • снижение работоспособности;
  • повышенная утомляемость, слабость, сонливость днем;
  • снижение аппетита;
  • подавленное настроение.

• Отсутствие прибавки в весе во время беременности.
• Боли в суставах и мышцах.
• Кожный зуд, расчесы кожи.
• Невысокая гипер-гамма-глобулинемия (умеренное повышение гамма-глобулинов (специфических белков иммунной системы) в крови: норма 8,0-13,5 грамм/литр).
• Коэффициент Де Ритиса (отношение аспартатаминотрансферазы (АСТ) к аланинаминотрансферазе (АЛТ) – специфические биологически активные вещества, участвующие в нормальном функционировании печени). В норме этот коэффициент менее 1.
• Возможна артериальная гипотония (снижение « верхнего» артериального давления ниже 100 мм рт. ст.).

Печеночные (со стороны печени) признаки.

• Диспепсические (пищеварительные) расстройства – периодическая тошнота, редкая рвота, отрыжка горьким, горечь во рту.
• Диарея (частый жидкий стул).
• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности):
  • умеренная желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);
  • склонность к образованию синяков;
  • расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо);
  • телеангиоэктазии (сосудистые звездочки на лице  и теле);
  • пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
  • лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).

• Синдром портальной гипертензии – повышение давления в системе воротной вены, отводящей венозную кровь от желудка, кишечника и селезенки в печень (развивается через несколько месяцев или лет после постановки диагноза хронического вирусного гепатита, при переходе в цирроз). Для него характерны:
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости);
  • варикозное (деформационное) расширение вен пищевода (выносящих кровь от пищевода);
  • расширение параумбиликальных (находящихся в области пупка) вен – симптом « головы медузы» (характерный венозный рисунок на животе в виде расходящихся в разные от пупка стороны синих вен);
  • варикозное расширение верхних прямокишечных (выносящих кровь от верхней части прямой кишки)  вен .

Вирусный гепатит В.

• Характеристика вируса:
  • HBV-ДНК-позитивный и HBV-ДНК-негативный;
  • HBcAg-позитивный и HBcAg-негативный.

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую). Определяют по различным шкалам, в России чаще всего используют шкалу METAVIR.
  • F0 – фиброза (замены печеночной ткани на грубую рубцовую) нет.
  • F1 – портальный (связанный с повышением давления в воротной вене – одной из главных вен печени) фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек).
  • F2 –  портальный фиброз с редкими септами.
  • F3 – много септ без формирования цирроза.
  • F4 – цирроз.

 
Вирусный гепатит С.

• Характеристика вируса.
  • Генотип (разновидность).
    • Гепатит С1.
    • Гепатит С2.
    • Гепатит С3.
    • Гепатит С4.
    • Гепатит С5.
    • Гепатит Сb.

Существует около ста подтипов у каждой разновидности гепатита С, определяющей тяжесть течения болезни (например: С1a, С1b, C2a, C2b и так далее).

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

 
Вирусный гепатит D.

• Характеристика вируса.
  • Генотип (разновидность).
    • Гепатит D I – встречается у жителей центральной и южной Европы. 
    • Гепатит D II – чаще всего возникает в Японии, на Тайвани, на Дальнем Востоке России. 
    • Гепатит D III – встречается в центральной части Южной Америки. 

Вирус гепатита D не может существовать сам по себе, для размножения и развития ему необходим вирус гепатита В.

• Биохимическая активность вируса (способность размножаться в клетке печени): низкая, умеренная, высокая.
• Гистологическая активность (способность изменять структуру клетки печени, повреждать ее): низкая, умеренная, высокая.
• Стадия фиброзирования (замещения ткани печени на рубцовую).

Вирусы гепатита В, С и D могут передаваться несколькими путями.

Установлено, что наличие вируса гепатита (-ов) в организме женщины не влияет на течение самой беременности и не повышает риск возникновения выкидышей, уродств у ребенка. Однако активный процесс в печени, возможное развитие цирроза печени (патологического (ненормального) процесса, при котором нормальная ткань печени замещается соединительной тканью (рубцовой) и перестает выполнять свои функции) повышает риск развития преждевременных родов и осложнений (выкидыш, кровотечение). Особая опасность вирусных гепатитов заключается в том, что вирусные гепатиты могут передаваться от матери к ребенку (трансплацентарно во время беременности).

Хронический вирусный гепатит В:

• в результате переливания крови;
• поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе через общие зубные щетки, бритвы);
• плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
• незащищенные половые контакты.

Хронический вирусный гепатит С: опасность этого гепатита заключается в том, что у большой части больных гепатит переходит в цирроз печени (патологический (ненормальный) процесс, при котором нормальная ткань печени замещается соединительной тканью (рубцовой) и перестает выполнять свои функции). Механизмы передачи:

• переливание компонентов крови;
• незащищенные половые контакты;
• плохо простерилизованные хирургические инструменты, маникюрные инструменты;
• поврежденные слизистые оболочки и кожа (в том числе общие зубные щетки, бритвы).

Хронический вирусный гепатит D: особенность возбудителя заключается в том, что он может проявлять свое патогенное (болезнетворное) действие только в присутствии вируса гепатита В. При сочетании этих гепатитов отмечается тяжелое течение заболевания. Механизмы передачи:

• незащищенные половые контакты;
• переливание крови;
• врачебные манипуляции, операции.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились и были ли боли в животе, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, возможные кровотечения, зуд кожи, отечность ног, с чем пациент связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у пациента вредные привычки, какие условия труда и быта, недавние путешествия в страны Средней Азии, Китай, Южную Америку, есть ли наркотическая зависимость, употребление внутривенных наркотиков, беспорядочные половые связи).
• Анализ семейного анамнеза (наличие  у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре, гепатитов (воспалений печени)).
• Осмотр. При осмотре пациентки определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании), чаще в верхних отделах живота, над пупком справа (во время беременности пальпация малоинформативна), определение свободной жидкости в брюшной полости, желтушность кожи, белков глаз, возможен « печеночный запах» изо рта.
• Оценка психического состояния женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец, специализированных клеток печени) в крови при воспалительных заболеваниях)).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Коагулограмма (оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови — у больных фиброзом (заменой печеночной ткани на грубую рубцовую) свертываемость будет в норме либо слегка снижена).
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов.
    • Маркеры (следы присутствия) гепатитов В, С, D.
    • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие РНК (рибонуклеиновой кислоты) того или иного типа вируса гепатита. Существуют качественный и количественный анализы на РНК.
  • Качественный анализ. Показывает, присутствует ли РНК вируса в крови. В норме результат должен быть отрицательным. Если вирус в крови присутствует, но его очень мало, то результат может быть ложноотрицательным.
  • Количественный анализ ПЦР (вирусная нагрузка) — это тест на концентрацию вируса (виремию) в  крови. Вирусная нагрузка — это количество вирусной РНК, которая имеется в определенном объеме крови (обычно это 1 мл, что соответствует 1 кубическому сантиметру). Выражается в цифрах, единицах измерения МЕ/мл (международные единицы на миллилитр) или копии/мл.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна)
  • Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).

• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить очаги хронического воспаления, возможной рубцовой ткани в печени.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа).
  • Биопсия печени — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы, под контролем УЗИ, которое позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс. Последние два исследования проводятся, только если польза от них будет выше, чем риск возможных осложнений для матери и плода.
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.
• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможна также консультация терапевта.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Любое медикаментозное лечение должно проводиться под строгим контролем лечащего врача из-за возможного риска развития осложнений у матери и плода.

• Противовирусная терапия – препараты, подавляющие размножение вирусов в печени.
  • Нуклеозидные аналоги.
  • Препараты альфа-интерферона.
  • Пегилированный интерферон.

• Лечения и коррекция нарушений гепатобиллиарной системы (печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей).
  • Цитостатики (препараты, снижающие образование рубцовой ткани в печени).
  • Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
  • Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи).
  • Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
  • Противоспалительные препараты (уменьшающие или устраняющие процесс воспаления в печени).
  • Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
  • Диуретические препараты при асците (свободной жидкости в брюшной полости) — они стимулируют почки к выведению скопившейся в брюшной полости жидкости.

• Также применяют базисную (основную) терапию хронического вирусного гепатита.
  • Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии (тяжелого повреждения и угнетения нервной системы), исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи).
  • Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
  • Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
  • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

Прогноз на выздоровление и возможное развитие осложнений отличается от вируса гепатита в каждом конкретном случае: умеренный и благоприятный прогноз при хроническом гепатите В, неблагоприятный – при гепатите С и сочетании гепатитов В и D.

• Развитие цирроза печени (диффузного (обширного) заболевания печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза)). При этом происходит образование крупных или мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени.
• Развитие печеночной недостаточности (совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени).
• Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
• Варикозное (изменение структуры стенки, возникшее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

• Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая) опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
• Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических веществ в крови вследствие их нарушенной фильтрации)) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка, развившееся вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Хроническое последующее нарушение менструальной функции (нерегулярные, слишком обильные, скудные или отсутствующие менструации).
• Выкидыш.

Профилактика направлена на предупреждение распространения вирусных гепатитов.

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Иммунизация (вакцинация) против гепатита В.
• Использование одноразовых, стерильных материалов, в том числе стоматологического и маникюрного инструментария.
• Тщательное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в медицинских учреждениях.
• Строгий контроль за безопасностью и стерильностью переливаемых компонентов крови.
• Исключение беспорядочных половых связей.
• Умеренные физические нагрузки, занятия лечебной физкультурой для беременных, здоровый образ жизни.