Ишемическая болезнь сердца

Выделяют несколько симптомов ишемической болезни сердца.

• Боли в области сердца:
  • характер боли – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха,­ локализация (место) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
  • длительность боли –   не более 10 минут;
  • факторы, провоцирующие боль: прослеживается четкая связь боли с физической нагрузкой (появление боли во время физической нагрузки) и стереотипность условий возникновения болей — при одинаковой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3 этаж), в ветреную погоду, после еды;
  • окончание болевого приступа: после приема нитроглицерина боль полностью проходит в течение 5 минут.

• Одышка, слабость, тошнота.
• Усиленное и учащенное сердцебиение или ощущение перебоев в работе сердца.
• Головокружение, помутнение сознания и обмороки.
• Чрезмерная потливость.
• При длительно протекающем заболевании развиваются такие симптомы, как: отеки на нижних конечностях и выраженная одышка, заставляющая пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных из них.

Выделяют несколько форм ишемической болезни сердца.

• Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) – мгновенная или наступившая не позднее 1 часа после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей.
• Стенокардия – вариант течения ишемической болезни сердца, проявляющийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область.
  • Стенокардия напряжения (боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке):
    • стабильная (боли в области сердца, возникающие при определенной физической нагрузке, например, при ходьбе на 500 метров);
    • нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная (после инфаркта миокарда — отмирания части сердечной мышцы вследствие прекращения кровоснабжения этого участка) стенокардия.
  • Спонтанная стенокардия – стенокардия Принцметала (возникновение боли за грудиной в покое или на фоне обычных для пациента физических нагрузок, боль выраженная, длится более 20 минут, периоды нарастания и убывания боли примерно равны).

•  Безболевая форма ишемии миокарда (скрытая форма ишемической болезни сердца, при которой имеет место значительное сужение просвета сосудов, питающих сердечную мышцу, но самочувствие пациента не изменено, а заболевание можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования).
• Инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы, обусловленная  острым нарушением кровообращения в нем).
• Постинфарктный кардиосклероз (поражение сердечной мышцы, а часто и клапанов сердца вследствие развития в них рубцовой ткани в виде участков различной величины и распространенности, замещающих миокард (сердечная мышца)).
• Нарушения сердечной проводимости и ритма (проявляется ощутимыми для пациента изменениями сердцебиения – замедлением, ускорением, неправильным (с перебоями) сердечным ритмом).
• Сердечная недостаточность (заболевание, развивающееся при длительно протекающей недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы; проявляется отеками, одышкой сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя).
• Синдром Х (типичные приступы боли в области сердца при физической нагрузке, но при исследовании собственных сосудов сердца не выявляется их изменений).

В кардиологии существует понятие « острого коронарного синдрома», объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда.
Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ишемической болезнью сердца.

К острым формам ишемической болезни сердца относят инфаркт миокарда, формы нестабильной стенокардии, острую очаговую дистрофию; к хроническим формам ишемической болезни сердца – стабильную стенокардию, нарушения сердечного ритма (связанные с нарушением коронарного (питающего сердечную мышцу) кровотока), безболевую форму ишемической болезни сердца.

Основными причинами развития ишемической болезни сердца являются:

• атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий — хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция)) с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
• спазм коронарных сосудов на фоне атеросклероза или без него, который изменяет активность коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий из-за гиперчувствительности к воздействию факторов внешней среды (например, к стрессу);
• тромбоз (закупорка) коронарных артерий - происходит при отрыве атеросклеротической бляшки (которая может находиться в любом сосуде организма) и перенесения ее с током крови в коронарную артерию. 

К факторам, способствующим возникновению ишемической болезни сердца, относятся:

• наследственность (коронарная болезнь сердца передается по наследству);
• высокий уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток) в крови: в организме скапливается большое количество липопротеида (соединения жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), или " плохого" холестерина, в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), или " хорошего" холестерина, снижается;
• злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);
• ожирение;
• высокое кровяное давление (артериальная  гипертензия);
• диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы);
• отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
• чрезмерное потребление жирной пищи;
• частые психоэмоциональные стрессы;
• некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);
• мужской пол (мужчины болеют чаще женщин);
• пожилой возраст (риск заболевания растет с возрастом, особенно после 40 лет).

При сочетании нескольких факторов риск развития ишемической болезни сердца существенно возрастает.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и так далее.
• Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемической болезни сердца (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
• Анализ семейного анамнеза  — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
• Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности (недостаточность сократительной способности левого желудочка сердца) и атеросклероза (уплотнение и потеря эластичности стенок артерий, сужение их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) различных участков организма.
• Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме: повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов, неспецифический признак воспаления) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.
• Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов (белых кровяных клеток), эритроцитов (красных кровяных клеток) и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением ишемии миокарда.
• Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровень триглицеридов (жиры, источник энергии клеток), сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
• Исследование специфических ферментов (тропонинов в крови) проводится при остром коронарном синдроме и подозрении на инфаркт миокарда. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.
• Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови). При ишемической болезни сердца может повышаться свертываемость крови.
• Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии (увеличение размеров) левого желудочка сердца, признаков его « перегрузки»  и ряда специфических признаков ишемии миокарда.
• Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные  нарушения сократимости сердечной мышцы.
• Холтеровское  суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) – запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, позволяющая выявить периодически возникающие нарушения в работе сердца и оценить эффективность проводимой терапии. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения.
• Рентгенография органов грудной клетки — выявляется возможная дилатация (расширение полости) левого желудочка (при резко выраженной дилатации следует заподозрить расслоение аорты), атеросклеротические (вследствие атеросклероза – заболевания, связанного с уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) изменения грудной части аорты, определяются изменения в легких, возможные осложнения заболевания.
• Проба с физической нагрузкой под контролем электрокардиографии (ЭКГ) — пациент с наложенными датчиками электрокардиографа выполняет постоянно возрастающую нагрузку на тренажере (например, ходьба по беговой дорожке). Проба считается положительной в отношении ишемической болезни сердца, если возникают типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения на кардиограмме.
• Радиоизотопные нагрузочные пробы — пациенту во время физической нагрузки (например, ходьба по беговой дорожке) внутривенно вводят радиоактивный рентгенконтрастный препарат, который накапливается пропорционально степени жизнеспособности клеток сердечной мышцы -  зоны с пониженным кровоснабжением и зоны некроза (отмирания) клеток (при инфаркте миокарда (отмирание части сердечной мышцы)) выглядят как « холодные очаги».
• Стресс-эхокардиография — метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющим выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и имеющимися симптомами, выявленными при максимальной нагрузке.
• Фармакологические (лекарственные) нагрузочные пробы — у пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку (например, при тяжелом артрите (воспаление суставов)), возможно использование фармакологических нагрузочных проб с различными лекарственными препаратами, которые изменяют потребность сердечной мышцы в кислороде за счет ускорения сердцебиения и усиления сократимости. Фармакологический стресс-тест можно проводить в сочетании с ЭхоКГ.
• Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастированием — вид рентгеновского обследования с внутривенным введением рентгенконтрастного вещества, позволяющий получить на компьютере более точное изображение сердца, а также создать его 3-мерную модель; метод позволяет выявить возможные дефекты стенок сердца, его клапанов, оценить их функционирование, выявить сужения собственных сосудов сердца.
• Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) — проводится электростимуляция различных отделов сердца с одновременной  регистрацией электрокардиограмм, метод позволяет уточнить характер имеющегося  нарушения ритма сердца.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов — позволяет выявить атеросклеротические изменения сосудов шеи, головы, нижних конечностей, почек и т.д. При значительном изменении в этих сосудах можно заподозрить такие же изменения в сосудах сердца.
• Возможна также консультация терапевта. 

Тактика лечения различных клинических форм ишемической болезни сердца имеет свои особенности.

• Немедикаментозная терапия:
  • регулярная физическая активность (ежедневные динамические кардиотренировки (ходьба, плавание, занятия на тренажерах, гимнастика)). Степень и длительность тренировок определяет лечащий врач. Физическая активность резко ограничена в первые дни после инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения в нем);
  • изменение питания – исключение соленой, жирной пищи, увеличение потребления овощей, фруктов, зерновых, рыбы. Ограничение приема воды (до 1,2 л в сутки) проводится при сердечной недостаточности для снижения нагрузки на сердечную мышцу;
  • избегание эмоциональных стрессов.

• Основная медикаментозная терапия включает в себя прием препаратов нескольких групп.
  • Антиагреганты (препараты, снижающие свертываемость крови).
  • Антиишемические перапраты (уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде):
    • β-адреноблокаторы (бета-блокаторы; расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);
    • антогонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним;
    • нитраты.
  • Гипохолестеринемические препараты (снижающие уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) в крови).
  • Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — большая группа препаратов, снижающих артериальное давление сразу несколькими путями воздействия).

• Дополнительно могут использоваться:
  • антиаритмики (препараты для восстановления и поддежания нормального сердечного ритма);
  • диуретики (мочегонные препараты).

• Коронарная ангиопластика – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда.
• Аорто-коронарное шунтирование — хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии в сочетании с поражением главной коронарной артерии, множественном поражении коронарных сосудов и некоторых сопутствующих заболеваниях (например, сахарный диабет (заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина, гомона поджелудочной железы)). 

• Изменения миокарда (сердечной мышцы) при ишемической болезни сердца приводят к развитию сердечной недостаточности — состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
• Повышается вероятность летального исхода.

Самой эффективной профилактикой ишемической болезни сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

• Исключение табакокурения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 гр. спирта в день для мужчин и 20 гр. для женщин).
• Исключение психоэмоциональных перегрузок.
• Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в  килограммах) разделить на  возведенный в  квадрат рост (в  метрах), нормальным является показатель 20-25).
• Регулярная физическая активность:
  • ежедневные динамические кардиотренировки (быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое);
  • каждое занятие должно длиться по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 мин), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
  • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.

• Контроль артериального давления.
• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной пищи).
• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной пищи). Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).