Множественная миелома у беременных

Все симптомы множественной миеломы объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

Костномозговой синдром. Размножающиеся в костном мозге опухолевые клетки приводят к разрушению костей. Чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер, позвоночника, реже – трубчатые кости (плечо, бедро). Важно, что почти у трети пациентов возможно развитие сдавления спинного мозга, что требует быстрой диагностики и лечения (в течение первых 24 часов после развития данного осложнения).

Синдром белковой патологии – связан с выделением опухолевыми клетками М-компонента — разновидности иммуноглобулинов (белков, использующихся в защитных реакциях организма), отсутствующей в норме. Симптомы. 

• Поражение почек за счет отложения в них М-компонента и кальция из разрушенных костей:
  • ложные позывы к мочеиспусканию;
  • частое мочеиспускание ночью при редком мочеиспускании днем;
  • уменьшение объема выделяемой мочи.

• Параамилоидоз – отложение продуцируемого (производимого) опухолью белка в различных органах, что приводит к нарушению их функций:
  • сердцебиение, перебои в работе сердца;
  • нарушение подвижности языка и увеличение его размера;
  • снижение подвижности суставов;
  • боли и неприятные ощущения в различных частях тела (связаны с повреждением нервов).

Синдром недостаточности антител (иммуноглобулинов, вырабатываемых полноценными лимфоцитами – разновидностью лейкоцитов – белых клеток крови). Связан с угнетением нормального кроветворения (образование клеток крови) опухолевыми клетками. Среди симптомов выделяют несколько.

• Частые простудные заболевания:
  • насморк;
  • заложенность носа;
  • кашель;
  • осиплость голоса и др.

• Инфекции мочевыводящих путей:
  • резь и жжение при мочеиспускании;
  • помутнение мочи и др.

Синдром поражений внутренних органов. Причина – опухолевый рост в различных органах (в том числе в сердце, суставах, печени, селезенке и др.). Симптомы:

• боль и тяжесть в правом подреберье при поражении печени;
• боль и тяжесть в левом подреберье при поражении селезенки;
• ноющая боль и тяжесть за грудиной (центральной костью передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра) при поражении сердца;
• боли и ухудшение подвижности суставов и др.

Синдром повышенной вязкости крови за счет повышения содержания в ней белка. Симптомы:

• носовые и десневые кровотечения;
• нарушения зрения вплоть до полной его утраты;
• разрушение кончиков пальцев;
• парапротеинемическая кома – утрата сознания и реакции на внешние раздражители при закрытии белком просвета сосудов головного мозга и др.

Гиперкальциемия (повышение уровня кальция – особого металла – крови) за счет разрушения костей при росте опухоли. Симптомы:

• тошнота;
• рвота;
• сонливость;
• потеря аппетита;
• нарушения ориентации в пространстве.  

Клинико-анатомическая классификация.

• Диффузно-очаговая форма (сочетание поражения костного мозга и опухолевого роста в других местах, выявляется в двух третях случаев).
• Диффузная форма (поражение только костного мозга, выявляется у каждого четвертого пациента).
• Множественно-очаговая форма (наличие опухолей в различных участках тела без поражения костного мозга, встречается у каждого седьмого пациента).
• Редкие формы (склерозирующая, то есть с развитием рубцовых изменений костного мозга, висцеральная – то есть с преимущественным поражением внутренних органов) встречаются у каждого сотого пациента.

Международная классификация.
Заболевание делится на три стадии в зависимости от величины опухолевой массы, определяемой по совокупности уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), кальция (особого металла), рентгенологических показателей и уровня М-компонента (производимого опухолевыми клетками белка, отсутствующего в норме).
Кроме того, каждая стадия разделяется на А и В в зависимости от уровня креатинина сыворотки крови (продукт распада белка – показатель работы почек).

• 1 стадия. Совокупность признаков:
  • уровень гемоглобина более 100 г/л (граммов гемоглобина на 1 литр крови);
  • нормальный уровень кальция сыворотки;
  • отсутствие растворения костей или единичный костный очаг;
  • низкий уровень М-компонента: IgG менее 50 г/л, IgA менее 30 г/л, белок Бенс-Джонса в моче (особый вид белка, который при нагревании мочи выпадает в осадок, а затем вновь растворяется. Определяется в моче у половины пациентов с множественной миеломой и не определяется при отсутствии этого заболевания) менее 4 г/сутки.

Первой стадии соответствует опухолевая масса менее 0,6 кг опухоли на 1 м² площади поверхности тела пациента – низкая (10¹² клеток, то есть 1 000 миллиардов клеток, составляют 1 кг опухоли).

• 2 стадия. Показатели средние между 1 и 3 стадиями. Опухолевая масса 0,6-1,2 кг/м².
• 3 стадия. Выделяют несколько признаков.
  • Уровень гемоглобина менее 85 г/л.
  • Уровень кальция сыворотки выше нормы.
  • Выраженный процесс разрушения костей.
  • Высокий уровень М-компонента: IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л.
  • Белок Бенс-Джонса в моче более 12 г/сутки. Опухолевая масса более 1,2 кг/м² – высокая.

В каждой стадии выделяют подстадии: А (нормальный креатинин сыворотки) и В (повышенный креатинин сыворотки).

Иммунохимическая классификация выделяет варианты множественной миеломы в соответствии с типом М-компонента крови и/или мочи.

В зависимости от течения заболевания  различают следующие формы множественной миеломы:

• без признаков прогрессирования (нет новых зон роста опухоли);
• медленно прогрессирующая (новые зоны роста опухоли появляются в течение многих лет);
• быстро прогрессирующая (увеличение опухолевой массы происходит в течение недель и месяцев, несмотря на лечение).

Множественная миелома практически никогда не встречается при беременности, так как преимущественно болеют люди старше 60 лет.

Причина возникновения множественной миеломы неизвестна.

Единой теории, объясняющей возникновение опухолей крови, не существует.

Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория. Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека. При воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), вирусы проникают внутрь незрелых клеток костного мозга и вызывают их частое деление.

Роль наследственности в возникновении опухолей крови не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у лиц с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации). 

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи). 

• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (могут попасть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, – поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • беременность;
  • роды;
  • аборты;
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, боли в костях, онемение рук и ног, боли и тяжесть в левом и правом подреберье, нарушения мочеиспускания, кровотечения и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациентка вредные привычки, принимала ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.  
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) возможно выявление опухолей в различных частях тела, преимущественно в костях и мышцах. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.  
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 3,9-5,0х10⁹г/л (литр)), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 120-140 г/л (то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови)). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10⁹г/л) может быть нормальным или сниженным. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови) становится сниженным, реже остается нормальным (норма 150-400х10⁹г/л). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови) значительно повышается с самого начала заболевания. Обнаружение плазматических клеток (зрелых лимфоцитов (варианта лейкоцитов – белых клеток крови), производящих иммуноглобулины – вещества, используемые в защитных реакциях организма) в анализе крови не является признаком множественной миеломы.
• Анализ мочи. В моче появляется белок. Примерно в половине случаев он обладает признаками белка Бенс-Джонса (то есть выпадает в осадок при нагревании мочи и растворяется при продолжении нагревания). В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей. В моче могут появляться микроорганизмы и большое количество лейкоцитов при развитии инфекции почек и мочевыводящих путей.
• Исследование мочи по Зимницкому – определение плотности мочи, собранной отдельными порциями за каждые три часа в течение суток. Позволяет оценить функцию почек.
• Определение содержания белка в суточной моче. Позволяет оценить потери белка организмом за сутки. 
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка, показатель работы почек), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций).  Наиболее характерно повышение уровня кальция и  креатинина крови.
• Определение общего количества белка и его состава при исследовании крови и суточной мочи методом электрофореза (разделение белков на составляющие при движении под воздействием электрического тока) выявляет повышение количества белка в крови и моче и значительное преобладание одной из его разновидностей. Эта разновидность белка производится опухолевыми клетками и называется М-компонентом (особый вид иммуноглобулинов (белков, использующихся в защитных реакциях организма), отсутствующей в норме).
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывание с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), позволяет оценить кроветворение и выявить характер опухоли крови.  
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. При множественной миеломе демонстрирует наличие большого количества одинаковых плазматических клеток (зрелых лимфоцитов (варианта лейкоцитов – белых клеток крови), продуцирующих белок), а также угнетение нормального кроветворения.
• Люмбальная пункция (взятие для исследования ликвора – спинномозговой жидкости) позволяет определить опухолевое поражение нервной системы.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени, селезенки, почек и их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.  
• Электрокардиография (ЭКГ).  Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.     
• Биопсия (взятие небольшого кусочка для исследования) кожи, слизистой полости рта, прямой кишки, мышц выявляет отложение в них М-компонента (особого белка, вырабатываемого опухолевыми клетками).

Все методы исследования, связанные с введением в организм пациентки контраста (особого вещества, делающего ткани пациента видимыми при рентгенологическом исследовании) категорически запрещены, так как йод, входящий в состав контраста, образует нерастворимый комплекс с М-компонентом. Этот комплекс необратимо повреждает почки.

Необходима консультация акушера-гинеколога.

Три основных признака множественной миеломы:

• количество плазматических клеток в костном мозге выше 10%;
• растворение костей с костными болями;
•   наличие М-компонента в сыворотке крови и/или моче.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

В случае наступления беременности у пациентки с множественной миеломой рекомендовано прерывание беременности, так как вынашивание плода ухудшает течение любой злокачественной опухоли.

При начальной стадии заболевании принята выжидательная тактика – диспансерное наблюдение и принятие решения о начале лечения только при увеличении объема опухоли или ускорении ее роста. 

• Трансплантация (пересадка) костного мозга. Единственный метод, позволяющий добиться полного излечения. Применяется при множественной миеломе довольно редко, так как выполнение трансплантации костного мозга сопровождается высоким риском осложнений. Разрабатываются новые методики трансплантации, снижающие риск осложнений. 
• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки).
  • Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени.
  • Выбор схемы химиотерапии осуществляется индивидуально.
  • Результаты терапии оцениваются через 3 месяца на основании снижения уровня М-компонента (особого белка, вырабатываемого клетками опухоли), уменьшения разрушения костей, улучшения состояния больного и лабораторных показателей (улучшение состояния запаздывает по сравнению с лабораторными критериями).
  • При достижении улучшения терапию нужно продолжать длительно – несколько лет, однако это нередко приводит к развитию других злокачественных опухолей.
  • Химиотерапия на сроке беременности до 16 недель не проводится в связи с риском нарушений развития плода. На сроке беременности более 16 недель решение о тактике ведения принимается индивидуально. Если состояние пациентки позволяет, желательно начинать химиотерапию после родоразрешения.
• Локальная лучевая терапия (воздействие ионизирующего излучения на определенные зоны организма с лечебной целью) показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, болях при сдавлении спинного мозга, а также при угрозе переломов костей за счет роста опухоли.
  • Малые дозы облучения с целью « обезболивания» применяться не должны, так как они повышают вероятность рецидива в облученной зоне примерно в 5 раз.
  • Лучевая терапия у беременных проводится таким образом, чтобы лучи не проходили через матку и яичники (внутренние женские органы, необходимые для развития плода).
• Коррекция нарушений белкового и минерального обмена. Используются анаболические стероиды (препараты, усиливающие синтез нормальных белков), препараты кальцитонина и витамина D (усиливающие поступление кальция из крови в клетки), бифосфонаты (препараты, улучшающие восстановление костей). Все эти препараты применяются после стойкого ответа на химиотерапию, желательно после родоразрешения.
• Лечение инфекционных осложнений. Применяется комбинация антибиотиков (препаратов, препятствующих размножению бактерий), противогрибковые и противовирусные препараты и др.
• Лечение почечной недостаточности (нарушения всех функций почек). Включает:
  • диету с ограничением употребления белка;
  • обильное питье;
  • при задержке жидкости – прием диуретиков (мочегонные препараты);
  • противоазотемические препараты (снижающие уровень креатинина – продукта распада белка);
  • энтеросорбенты (препятствующие всасыванию из кишечника вредных веществ).

Хроническая почечная недостаточность, существующая более одного-полутора месяцев, требует перевода больных на экстракорпоральные методы лечения (очистку крови за пределами организма с помощью специальных приборов) и в перспективе – на трансплантацию (пересадку) почки.

• Экстракорпоральные методы лечения (то есть методы очистки крови за пределами организма при помощи специальных приборов) – повторные процедуры плазмафереза, гемосорбции, гемодиализа – способствуют удалению из организма избытка белка, снижают риск возникновения кровотечений и почечной недостаточности, препятствуют развитию парапротеинемической комы (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители при закрытии просвета сосудов мозга белком).
• Хирургическое лечение. Используются при переломах костей и сдавлении спинного мозга опухолью.
• Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови). Выполняется  при развитии анемии (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) за счет подавления опухолью в костном мозге  нормального образования эритроцитов. Проводится по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациентке). Угрозой жизни пациентке с анемией  являются два состояния:
  • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
  • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л).
• Лечебная физкультура и максимально возможная индивидуальная физическая нагрузка.  

• Переломы костей за счет роста в них опухоли.
• Сдавление спинного мозга опухолью с нарушением чувствительности и движений в конечностях.
• Инфекционные осложнения (инфекции органов дыхания, почек и др.).  Это основная причина смерти больных множественной миеломой.
• Анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород).
• Повышенная кровоточивость.
• Парапротеинемическая кома (утрата сознания и реакции на внешние раздражители) за счет закрытия просвета сосудов головного мозга белком.
• Хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек).

Длительность жизни при множественной миеломе при использовании современного лечения составляет от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем, 24-30 месяцев).

• Профилактика множественной миеломы не разработана, так как отсутствуют факторы риска, на которые можно повлиять, а также отсутствуют методы выявления этого заболевания до появления симптомов.
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

• Плазматические клетки могут образовывать плазмоцитомы – обособленные опухоли.
• Размножение плазматических клеток происходит главным образом в костном мозге, а также в других органах.
• Плазматические клетки производят иммуноглобулин в больших количествах. Он откладывается в разных органах (печень, почки, сердце) и способствует повышению вязкости крови.
• Появление плазматических клеток в крови необязательно для множественной миеломы, но возможно. 
• Частота возникновения множественной миеломы в России и странах Европы составляет 3-5 новых случаев на 100 тысяч населения в год (одна сотая часть всех злокачественных опухолей и одна десятая часть опухолей крови).
• Средний возраст заболевших превышает 60 лет, однако, в последние годы участились случаи выявления данного заболевания в возрасте от 17 до 30 лет.