Печеночная энцефалопатия

...или: Портосистемная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – это комплекс нейро-психических (неврологические, психические нарушения) нарушений центральной нервной системы, возникающий на фоне поражения печени. Печеночная энцефалопатия характеризуется изменениями личности (нарушение поведения, снижение критичности к себе и др.), интеллектуальными нарушениями и депрессиями. Это состояние является одним из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности (неспособности печени адекватно справляться со своими функциями), требующих срочного врачебного вмешательства.

Симптомы печеночной энцефалопатии

Клиническая картина печеночной энцефалопатии складывается из комплекса неврологических и психических нарушений. Чаще всего из них встречается несколько.

Расстройство сознания от легких нарушений до комы (тяжелого состояния, связанного с угнетением центральной нервной системы, приводящего к потере сознания и нарушению функций жизненно важных органов). К легким нарушениям относят:
- сонливость;
- фиксированный взгляд (зафиксирован в одной точке);
- заторможенность;
- при прогрессировании заболевания больной перестает реагировать на стимулы (речевые, тактильные (прикосновения)), отвечает с паузами или невпопад.

Нарушение сна (инверсия) – сонливость днем и бессонница ночью.
Нарушение поведения, которое обычно наблюдается при хроническом течении заболеваний печени. Больные становятся раздражительными или, наоборот, появляется наигранная веселость, эйфория. Больные теряют интерес к семье, работе, становятся безучастными, апатичными. Возникновение этих симптомов свидетельствует о поражении лобных долей головного мозга.
Расстройства интеллекта – больные становятся забывчивыми, рассеянными, не способны сосредоточиться, у них нарушается письмо.
Речь становится монотонной, с постоянными повторениями.
Усиливается « печеночный» запах изо рта – кисло-сладковатый запах, появление которого связано с нарушением экскреции (выделения) меркаптанов (химических соединений, которые образуются бактериями в кишечнике). При поражении печени эти летучие вещества выделяются через дыхательные пути.
Астериксис (« хлопающий тремор») — быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых (мелкие суставы, соединяющие кости запястья и фаланг пальцев) и лучезапястных суставах (суставы рук, соединяющий кости предплечья и кисти), часто сопровождающиеся движениями пальцев.
Повышение температуры тела или чередование периодов нормальной и повышенной температуры в связи с поражением центра терморегуляции головного мозга.
Эндокринные расстройства (связанные с нарушением функции органов внутренней секреции, например, щитовидной железы, половых желез, надпочечников и др.):
- бесплодие;
- снижение либидо (полового влечения);
- импотенция (половое бессилие).

Формы

Выделяют несколько стадий развития печеночной энцефалопатии.

I стадия – начальная (субкомпенсация). Характеризуется начальными признаками нарушения психики и неврологическими расстройствами. Наблюдается расстройство сна, беспокойство или, наоборот, апатия, безразличие ко всему происходящему. Возможно повышение температуры тела, усиление желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз);
II стадия – декомпенсация. Усугубляются симптомы I стадии, появляется постоянная сонливость, « хлопающий тремор» (быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых (мелкие суставы, соединяющие кости запястья и фаланг пальцев) и лучезапястных суставах (суставы рук, соединяющий кости предплечья и кисти), часто сопровождающиеся движениями пальцев), возможны обмороки, агрессивное поведение, раздражительность, неадекватная реакция на происходящее.
III стадия – терминальная. Больной плохо реагирует на раздражители. Чтобы войти с ними в контакт, необходим сильный раздражитель: больного надо громко окрикнуть, « расшевелить». Иногда наблюдается раздражительность, агрессия, больной кричит, отказывается от лечения и еды (дезадаптивное поведение). Реакция на болевые раздражители сохранена.
IV стадия – кома. Отсутствуют движения, реакция на болевые, тактильные (прикосновения) раздражители. Отсутствует реакция зрачков на свет (не расширяются), появляются судороги.

По скорости развития симптомов печеночной энцефалопатии выделяют 2 формы заболевания:

острую – симптомы развиваются быстро, иногда молниеносно, появляются выраженные нарушения психики, больной может впасть в кому;
хроническую – симптомы нарастают в течение нескольких недель, месяцев или даже лет.

Причины

В зависимости от причин возникновения заболевания печеночная энцефалопатия делится на 3 типа.

Тип А – появление печеночной энцефалопатии связано с острой печеночной недостаточностью (неспособностью печени адекватно справляться со своими функциями). Его причинами могут стать:
- вирусный гепатит (воспаление печени);
- алкогольный гепатит (воспаление печени, связанное со злоупотреблением алкоголя);
- рак печени (злокачественная опухоль) и другие заболевания печени, способные привести к развитию печеночной недостаточности;
- отравления лекарственными препаратами, токсическими веществами: диуретиками (мочегонными), наркотическими препаратами, седативными (успокоительными) препаратами.

Тип В – заболевания печени отсутствуют, нарастающая неврологическая симптоматика связана с тем, что в кровь попадают нейротоксины (воздействующие на нервные клетки) кишечного происхождения. Его причинами могут стать:
- активное размножение микрофлоры (бактерий) кишечника;
- повышенное потребление белка в пищу (например, мясо, яйца, молоко и молочные продукты и др.).

Тип С – возникает на фоне цирроза печени (замещения нормальной ткани печени грубой соединительной тканью) и его осложнений.

К триггерным факторам (то есть пусковым, которые инициируют патологический (ненормальный) процесс) относят:

желудочно-кишечные кровотечения;
длительные запоры;
избыток белка в пище;
инфекции;
злоупотребление алкоголем;
оперативные вмешательства;
передозировку лекарственными препаратами.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач невролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу неврологу

Диагностика

Анализ жалоб (жалобы на сонливость, усиление желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи склер глаз), повышение температуры тела) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, есть ли какие-либо заболевания печени, какие именно, проводилось ли лечение). Немаловажным является общение с родственниками больного, которые могут указать какие-либо расстройства поведения и сознания, на которые сам больной может не обращать внимания.
Анализ анамнеза жизни (были у пациента какие-либо заболевания печени, инфекции, употребляет ли пациент алкоголь и в каких дозах, принимает ли постоянно какие-либо лекарственные препараты и др.).
Физикальный осмотр. Определяется возможная желтуха и ее интенсивность, « печеночный» запах изо рта, тремор (дрожание), непроизвольные движения, нарушения сознания, снижение (или отсутствие) реакции на раздражители (болевые, реакция зрачков на свет и др.).
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)). Обязателен анализ коагулограммы (анализ свертывающей и противосвертывающей системы крови (гемостаз)) в связи со склонностью к возникновению кровотечений у данных больных (оценивают показатели протромбинового индекса (ПТИ), протромбинового времени (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), время свертывания крови (ВСК) и др.)
- Общий анализ мочи (ОАМ) при подозрении на присоединение инфекции.
- Посев крови, мочи при подозрении на инфекционный процесс.
- Биохимический анализ крови — определение печеночных ферментов (веществ, ускоряющих обменные процессы в организме) — аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) печени, при которых выявляют изменения печени.
- Биопсия (взятие участка печени на исследование) печени назначается всем пациентам, у которых причина заболевания не установлена. Это исследование позволяет выявить изменения в печени, провести дифференциальную (отличительную) диагностику с другими заболеваниями печени (острый, хронический гепатиты (воспаление печени)). В ходе этих обследований можно выявить те заболевания, которые явились причиной развития печеночной энцефалопатии.
- Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): метод, позволяющий оценить электрическую активность мозга и оценить степень поражения мозговых структур.
- Метод « вызванных потенциалов»: при этом исследовании определяют способность головного мозга реагировать на раздражители (световые, звуковые).

Консультация гастроэнтеролога. Возможны также консультации терапевта и гепатолога.

Лечение печеночной энцефалопатии

В основе лечения печеночной энцефалопатии лежит устранение факторов, которые спровоцировали ее развитие, а именно:

остановка кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
лечение инфекций;
предотвращение активного размножения микрофлоры в толстом кишечнике;
исключение приема анальгезирующих (обезболивающих) и седативных (успокоительных) лекарственных препаратов.

Кроме того, обязательно уменьшение токсического (отравляющего) воздействия аммиака на клетки организма. Для этих целей применяют несколько методов.

Очистительные клизмы и слабительные препараты для уменьшения всасывания токсина.
Ограничение употребления белка в пищу (например, мяса, яиц, молока и молочных продуктов и др.).
Подавление образования аммиака в организме:
- прием антибиотиков (антибактериальных препаратов);
- увеличение кислотности кишечного содержимого (ацидификация), так как при пониженной кислотности активно размножаются патогенные (болезнетворные) микроорганизмы. Для этих целей применяют препараты соляной кислоты и ферментные препараты (содержащие ферменты (вещества, ускоряющие обменные процессы в организме) желудочного сока).

Осложнения и последствия

Отек головного мозга.
Кровотечения.
Присоединение инфекций.
Аспирационная пневмония — развивается у лежачих больных (в тяжелом состоянии) в результате аспирации (« заглатывания») желудочного содержимого, которое, попадая в дыхательные пути, способствует развитию пневмонии (воспаления легких).
Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы).

Профилактика печеночной энцефалопатии

Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, которые привели к развитию печеночной энцефалопатии: например, гепатитов (воспалений печени), злокачественных опухолей и др.
Отказ от алкоголя.
Ограничение приема лекарственных препаратов, которые способны привести к развитию печеночной энцефалопатии (диуретиков (мочегонных), наркотических седативных (успокоительных) препаратов).

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.