Трикуспидальная недостаточность у беременных
...или: Недостаточность трехстворчатого клапана, трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная недостаточность — это неспособность трикуспидального клапана (трехстворчатого клапана между правым предсердием и правым желудочком) полноценно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время сокращения желудочков сердца. Трикуспидальная недостаточность не встречается изолированно (то есть без других пороков сердца). Часто она сочетается с трикуспидальным стенозом (сужением правого предсердно-желудочкового отверстия) и с митральными пороками – стенозом (сужением левого предсердно-желудочкового отверстия) и недостаточностью (неплотное смыкание створок митрального клапана в момент сокращения желудочков сердца), а также с аортальными пороками – стенозами (сужениями аорты на уровне клапана) или недостаточностью клапанов аорты (неплотным смыканием створок клапанов аорты в момент сокращения предсердий).
Симптомы трикуспидальной недостаточности у беременной
- Одышка — возникает в результате недостаточного поступления крови в сосуды легких.
- Ощущение неритмичного сердцебиения, замирания сердца, переворотов в левой половине грудной клетки возникает при развитий аритмий (нарушений ритма сердца) вследствие повреждение мышцы сердца тем же процессом, который вызвал трикуспидальную недостаточность (например, травма сердца или миокардит – воспаление мышцы сердца) и вследствие изменения структуры предсердия.
- Боль и тяжесть в правом подреберье связаны с застоем жидкости в печени.
- Чувство переполнения живота, тяжесть в его верхних отделах, отрыжка — возникают при переполнении кровью сосудов брюшной полости.
- Общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.
Формы трикуспидальной недостаточности у беременной
-
Врожденная недостаточность трикуспидального клапана возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.). Она встречается крайне редко. Возможны варианты:
- аномалия Эбштейна (неправильное расположение трехстворчатого клапана, который крепится ниже обычного места к стенкам правого желудочка). Аномалия Эбштейна включает в себя стеноз (сужение) и недостаточность трикуспидального клапана (неполное смыкание створок трехстворчатого клапана во время сокращения желудочков);
- врожденная расщелина (узкое вытянутое отверстие) трехстворчатого клапана;
- миксоматозная дегенерация (увеличение толщины и снижение плотности створок клапана) в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани (врожденное заболевание, при котором в организме нарушается образование коллагена и эластина – белков, образующих каркас всех органов. Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани значительно отличаются у разных пациентов.
- Приобретенная трикуспидальная недостаточность развивается в течение жизни преимущественно как осложнение воспалительных процессов внутренней оболочки сердца.
- Органическая недостаточность трехстворчатого клапана (изменение формы или размера створок трикуспидального клапана с неполным закрытием правого предсердно-желудочкового отверстия во время сокращения желудочков сердца);
- Функциональная или относительная недостаточность трехстворчатого клапана (створки трикуспидального клапана не изменены, не способны закрыть увеличившееся отверстие между правым предсердием и правым желудочком, так как имеется расширение правого желудочка и растяжение фиброзного кольца – то есть плотного кольца внутри стенки сердца, к которому крепятся створки клапана).
- 1 степень – обратное движение крови из правого желудочка в правое предсердие едва определяется;
- 2 степень – обратное движение крови из правого желудочка в правое предсердие определяется на расстоянии 2 см от трехстворчатого клапана;
- 3степень – обратное движение крови из правого желудочка в правое предсердие определяется на расстоянии более 2 см от трехстворчатого клапана;
- 4 степень – обратное движение крови из правого желудочка в правое предсердие определяется на большом участке полости правого предсердия.
Причины трикуспидальной недостаточности у беременной
Приобретенная органическая (связанная с изменениями створок клапана) недостаточность трикуспидального клапана может возникнуть по следующим причинам:
- Закрытая травма сердца с разрывом створок трехстворчатого клапана;
- Карциноидная болезнь или карциноидный синдром (поражение различных органов в результате наличия в организме карциноида). Карциноид – это маленькая опухоль, чаще всего расположенная в тонком или толстом кишечнике. Опухоль производит активные вещества, которые током крови приносятся в правую половину сердца, повреждают эндокард (внутреннюю оболочку сердца). Выходя из правого желудочка с током крови, эти вещества попадают в сосуды легких, где разрушаются и не доходят до левых отделов сердца. При карциноидной болезни трехстворчатый клапан может быть постоянно закреплен в полуоткрытой позиции.
- Ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина недостаточности трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность при ревматизме всегда сочетается с поражением других клапанов.
- Инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца).
- Оперативное лечение митрального стеноза: при митральной комиссуротомии (хирургическом разделении сросшихся створок митрального клапана) возможно появление недостаточности трикуспидального клапана, так увеличение тока крови делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность.
- При поражении сосочковых мышц (внутренних мышц желудочков сердца, обеспечивающих движение клапанов) при остром инфаркте миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) правого желудочка.
-
При расширении фиброзного кольца (плотного кольца внутри стенок сердца, к которому крепятся створки клапанов) по следующим причинам:
- миокардит (воспаление мышцы сердца);
- дилатационная кардиомиопатия (заболевание сердца, при котором происходит увеличение его полостей и уменьшение толщины мышцы сердца);
- увеличение правого желудочка при некоторых врожденных пороках сердца, например, при дефекте межжелудочковой перегородки (наличии отверстия в перегородке между левым и правым желудочками сердца со сбросом крови слева направо);
- разрывы хорд (сухожильных нитей, соединяющие мышцу сердца с папиллярными мышцами – внутренними мышцами сердца, обеспечивающими движение клапанов);
- тяжелая легочная гипертензия (значительное повышение давления крови в артериях легких);
- препятствие току крови из правого желудочка (например, опухоль).
-
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу
Диагностика трикуспидальной недостаточности у беременной
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились отеки ног, общая слабость, боли и тяжесть в животе, с чем пациентка связывает их возникновение.
- Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, кто пациентка по профессии (был ли у нее контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания. В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, системные заболевания соединительной ткани.
- Физикальный осмотр. При осмотре отмечаются цианоз (синюшность) в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени), набухшие шейные вены и пульсация (ритмичные сокращения печени соответственно ударам сердца) в верхней части живота. При перкуссии (простукивании) определяется расширение сердца вправо. При аускультации (выслушивании) сердца выявляется шум в систолу (период сокращения желудочков сердца) у левого края грудины на уровне V-VII межреберных промежутков. Шум усиливается при вдохе и уменьшается после задержки дыхания. При оценке сердцебиения пульса часто выявляются нарушения ритма сердца. При измерении артериального давления отмечается склонность к его снижению.
- Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение заболевании.
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов.
- Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к чужеродным веществам или ткани сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
- Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для трикуспидального стеноза наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличение правого предсердия.
- Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при трикуспидальном стенозе демонстрирует наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) шума в проекции трехстворчатого клапана.
- Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния трикуспидального клапана. Измеряется площадь правого предсердно-желудочкового отверстия, изучаются створки трехстворчатого клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время сокращения желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). Смещение межпредсердной перегородки (перегородки между левым и правым предсердием) в сторону левого предсердия происходят из-за повышения давления в правом предсердии при трикуспидальной недостаточности. При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам) выявляется обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время сокращения желудочков, а также отсутствие повышения давления в легочных артериях.
- Катетеризация полостей сердца – метод диагностики, основанный на введении в полости сердца катетеров (медицинских инструментов в виде трубки) и измерения давления в правом предсердии и правом желудочке. При трикуспидальной недостаточности давление в правом предсердии становится практически таким же, как в правом желудочке.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов) позволяет получить точное изображение сердца.
- Рентгенография органов грудной клетки и спиральная компьютерная томография (СКТ) – рентгенологические методы, позволяющие определить структуру, взаиморасположение, размеры органов. Во время беременности эти методы не применяются в связи с риском возникновения нарушений развития плода. Если беременность планируется прерывать, то рентгенологические методы исследования можно использовать.
- Необходима консультация акушера-гинеколога.
Лечение трикуспидальной недостаточности у беременной
- Консультации кардиолога проводятся в 1 и 2 триместре один раз в 2 недели, в 3 триместре — еженедельно.
- Лечение трикуспидальной недостаточности во время беременности не имеет принципиальных особенностей.
- Прерывание беременности с последующей контрацепцией рекомендуется при выявлении трикуспидальной недостаточности 3-4 степени на ранних сроках беременности. После успешного хирургического лечения порока возможна запланированная беременность и рождение ребенка.
- Необходимо провести лечение основного заболевания – причины недостаточности трикуспидального клапана.
Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.
Лечение собственно трикуспидальной недостаточности.
- Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки – помогает уменьшить застой крови.
-
Консервативная терапия (то есть без операции) направлена на уменьшение застоя крови в органах. Назначают препараты из следующих групп:
- диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ – применяются для профилактики сердечной недостаточности);
- нитраты (расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких);
- препараты калия (улучшают состояние мышцы сердца);
- сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца, применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой).
-
Хирургическое лечение недостаточности трикуспидального клапана проводят исключительно в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций.
-
Пластические операции (то есть сужение трехстворчатого отверстия без влияния на створки трехстворчатого клапана) выполняют при недостаточности трикуспидального клапана II-III степени и отсутствии выраженных изменений его створок. Варианты аннулопластики (пластики клапана):
- шовная аннулопластика — наложение П-образного шва на фиброзное кольцо (плотное кольцо внутри тканей сердца, к которому прикрепляются створки клапанов) соответственно задней створке трехстворчатого клапана. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм;
- полукружная аннулопластика — наложение полукруглого шва на фиброзное кольцо в области передней и задней створок трехстворчатого клапана. Шов завязывается до соприкосновения створок трехстворчатого клапана;
- кольцевая аннулопластика с помощью вшивания опорного кольца у основания створок трехстворчатого клапана. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической тканью.
-
Протезирование трехстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
- биологические протезы (изготовленные из аорты (то есть самого крупного сосуда) животных);
- механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов).
-
Пластические операции (то есть сужение трехстворчатого отверстия без влияния на створки трехстворчатого клапана) выполняют при недостаточности трикуспидального клапана II-III степени и отсутствии выраженных изменений его створок. Варианты аннулопластики (пластики клапана):
- Хирургическое лечение противопоказано при тяжелых необратимых изменениях сосудов легких.
- Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана антикоагулянтная терапия не проводится.
Осложнения и последствия трикуспидальной недостаточности у беременной
- При выявлении недостаточности трикуспидального клапана во время беременности необходимо сразу проконсультироваться с кардиологом и кардиохирургом для решения вопроса о методах и сроках лечения порока.
- Недостаточность трикуспидального клапана во время беременности протекает тяжелее, чем обычно, так как увеличенное правое предсердие не выдерживает нагрузки возросшим объемом циркулирующей крови. Вследствие этого быстро развивается застой крови, проявляющийся набуханием вен шеи, увеличением печени, желтушностью кожных покровов, накоплением свободной жидкости в брюшной полости, а потом отеками. Состояние ухудшается при появлении нарушений ритма сердца. Такая ситуация очень плохо поддается лечению, беременность приходится прерывать или производить хирургическое лечение трикуспидальной недостаточности.
- Гестоз (нарушение нормального течения беременности), угроза преждевременных родов и нарушения развития плода — могут быть следствием трикуспидальной недостаточности беременной.
- Особенности течения беременности и ее исход зависят от наличия сопутствующих пороков сердца и от степени нарушений внутрисердечного тока крови.
Профилактика трикуспидальной недостаточности у беременной
-
Первичная профилактика недостаточности трикуспидального клапана (то есть до формирования данного порока сердца).
- Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца), инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) и др.
- При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
- Закаливание организма (с детства).
-
Лечение очагов хронической инфекции:
- при хроническом тонзиллите (воспалении небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
- при кариесе зубов (формировании под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей) и др.
-
Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшейся недостаточностью трикуспидального клапана) направлена на предотвращение прогрессирования поражения клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца.
-
Консервативное лечение (то есть без операции) больных с трикуспидальной недостаточностью. Применяются следующие препараты:
- диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – применяются для профилактики сердечной недостаточности;
- нитраты – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких;
- препараты калия – улучшают состояние мышцы сердца;
- сердечные гликозиды (повышают силу сердечных сокращений, делают более редкими и ритмичными сокращения сердца, применяются только при мерцательной аритмии – таком нарушении ритма сердца, при котором отдельные участки мышц предсердий сокращаются с очень большой частотой).
-
Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
- антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков – подавляющих рост микроорганизмов);
- закаливания;
- лечения очагов хронической инфекции.
-
Консервативное лечение (то есть без операции) больных с трикуспидальной недостаточностью. Применяются следующие препараты:
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).
- Авторы
Шнюкова Татьяна Викторовна, врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при трикуспидальной недостаточности?
- Выбрать подходящего врача кардиолог
- Сдать анализы
- Получить от врача схему лечения
- Выполнить все рекомендации
Записаться к врачу кардиологу