Тромбоэмболия легочной артерии у беременных

Закрытие просвета крупных легочных артерий сопровождается признаками острой сердечно-легочной недостаточности. К ним относятся:

• одышка – учащенное неглубокое дыхание;
• боль в грудной клетке, часто усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле;
• головокружение, резкая слабость, обмороки;
• резкое снижение артериального давления;
• тахикардия – учащенное сердцебиение (более 90 ударов в минуту);
• набухание и пульсация шейных вен;
• кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты с прожилками крови);
• кровохаркание;
• бледность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) лица и верхней половины тела — возникает при массивной тромбоэмболии крупных легочных артерий;
• повышение температуры тела.

При закрытии просвета мелких артерий легких все эти симптомы могут быть слабо выражены или полностью отсутствовать. 

По уровню поражения:

• массивная (тромб перекрывает главный ствол или основные ветви легочной артерии) — характеризуется быстрым развитием и тяжелым течением: резко выраженная одышка, потеря сознания, падение артериального (кровяного) давления, судороги, в большинстве случаев наступает летальный исход;
• эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии – характеризуется среднетяжелым течением: умеренно выраженные загрудинные боли, одышка, сердцебиение, нерезкое снижение артериального давления, клинические проявления продолжаются в течение нескольких дней;
• эмболия мелких ветвей легочной артерии – клинические проявления выражены слабо, часто заболевание не распознается. Пациента могут беспокоить периодически возникающие боли за грудиной, одышка, повторные пневмонии (воспаление легких).

По течению:

• острейшее (молниеносное) – возникает резко при полной закупорке тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме), остановка дыхания, нарушение сердечного ритма, летальный исход;
• подострое (затяжное) – обусловлено закупоркой крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, сопровождается нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход;
• хроническое (рецидивирующее) – характеризуется повторными тромбозами средних и мелких ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (воспаление плевры – внешней оболочки легких), а также постепенно нарастающим повышением давления в малом круге кровообращения и развитием сердечной недостаточности.

Риск развития тромбоэмболии легочной артерии у беременных в 5 раз выше, чем у остальных людей.
Этот риск возрастает:

• при антифосфолипидном синдроме (наличии в крови особых антител, повышающих склонность к тромбозам (образованию сгустков крови) и риск невынашивания беременности);
• при многоплодной беременности (беременность более, чем одним плодом);
• при развитии гестозов (нарушения нормально протекающей беременности с ухудшением функций жизненно важных органов и систем);
• при подавлении лактации (процесса образования, накопления и выделения молока) после родов;
• при значительной потере крови и анемии (малокровии);
• при переливаниях крови;
• при возрасте беременной старше 35 лет;
• при экстренной операции кесарева сечения.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, боли в груди, слабость, утомляемость, отмечается ли кашель с кровью, с чем пациентка связывает появление этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, были ли случаи тромбозов (образования сгустков крови) в семье, принимала ли пациентка какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела, мочегонные), выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсичными (отравляющими) веществами. 
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза  (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.)
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких, есть ли зоны « немого легкого» (участки, где дыхательные шумы не слышны).
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов. 
• Определение тропонина Т или I крови (вещества, находящиеся в норме внутри клеток мышцы сердца и выделяющиеся в кровь при разрушении этих клеток) — помогает выявить наличие острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему), признаки которого напоминают ТЭЛА. 
• Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно). 
• Определение количества D-димеров в крови (продукт разрушения сгустка крови) во время беременности в норме повышается, но не достигает такого высокого уровня, как при наличии тромбов (сгустков крови). Желательно использовать определение D-димера сразу же при подозрении на ТЭЛА. Повышенный уровень D-димера свидетельствует о наличии в организме тромба, образовавшегося в течение последних 14 дней.
• Электрокардиография (ЭКГ). При массивной тромбоэмболии легочной артерии возникают ЭКГ-признаки острого легочного сердца (перегрузки правых отделов сердца): синдром S1 Q3 T3. Отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличие ТЭЛА. В некоторых случаях ЭКГ-картина напоминает признаки острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца (увеличение правых отделов сердца), оценить состояние клапанов и миокарда (мышцы сердца). С ее помощью можно выявить тромбы в полостях сердца и крупных легочных артериях, определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения. Отсутствие изменений при эхокардиографии не исключает диагноза ТЭЛА.
• Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей (УЗДГ, дуплекс, триплекс) дает возможность обнаружить источник тромбов. Можно оценить расположение, протяженность, размеры тромбов, оценить риск их отрыва, то есть угрозу возникновения повторной тромбоэмболии.
• Цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке (ультразвуковой метод исследования) — выполняется при положительном анализе крови на D-димер (уровень более 0,5 мг/л). Данное исследование позволяют определить локализацию (расположение) и размеры поражения, даже увидеть сосуд, закрытый тромбом.
• Консультация пульмонолога, акушера-гинеколога.

При диагностике тромбоэмболии у беременных лучше воздержаться от лучевых методов, например, рентгенологического. Использование вместо этого магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов грудной клетки высокоинформативно и безопасно для плода.

Лечение ТЭЛА у беременных проводится по общим принципам (за исключением назначения некоторых непрямых антикоагулянтов).
Лечение ТЭЛА зависит от объема поражения сосудов легких и состояния гемодинамики (артериального давления, сердцебиения и др.).

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

• Оксигенотерапия – вдыхание обогащенной кислородом смеси газов.
• Прием антикоагулянтов (веществ, ухудшающих свертываемость крови) — позволяет предотвратить образование новых тромбов (сгустков крови).
  • При поражении мелких и средних ветвей легочной артерии и сохранной гемодинамике (близкие к норме показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений) применения антикоагулянтов бывает достаточно, так как растворение образовавшихся небольших тромбов происходит самостоятельно.
  • Используют внутривенное или подкожное введение прямых антикоагулянтов – препаратов из групп нефракционированного гепарина (препятствуют появлению сгустков крови, снижая ее свертываемость; необходимо использовать не менее 4-х раз в сутки и постоянно проводить анализ крови для контроля свертываемости) и низкомолекулярных гепаринов (также снижают свертываемость крови, но применяются 2 раза в сутки и дают меньше кровотечений в местах инъекции). 
  • Перед отменой препаратов из групп гепарина пациенту назначают непрямые антикоагулянты (препараты в таблетках, замедляющие свертывание крови) не менее, чем на 6 месяцев. Это позволяет снизить риск возникновения повторных тромбоэмболий.  

• Тромболитическая терапия жизненно необходима больным с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тяжелым нарушением функции легких. В вену больного вводятся препараты из группы тромболитиков, растворяющие образовавшиеся тромбы.
• Эмболэктомия – хирургическое удаление сгустка крови из легочной артерии. Используется экстренно самым тяжелым пациентам – с закрытием ствола легочной артерии или обеих главных его ветвей, выраженном нарушении легочного кровотока, низком систолическом (первая цифра при измерении) артериальном давлении. Операции выполняются по различным методикам, сопровождаются крайне высоким риском. Наиболее перспективно удаление тромбов чрескожным сосудистым доступом, то есть при прокалывании кожи и введении специальных приспособлений в сосуды пациента под контролем рентген-установки. При необходимости выполняется открытая операция в условиях искусственного кровообращения, спасающая каждого второго из ранее безнадежных больных. 
• При рецидивирующем (повторяющиеся ТЭЛА) течении показана постановка кава-фильтра (специальное устройство, устанавливаемое в систему нижней полой вены, которое препятствует попаданию тромбов в легочную артерию).
• Антибиотики – при инфаркте легкого (инфарктной пневмонии (воспаление легких)).

• При массивной ТЭЛА – внезапная смерть.
• Инфаркт легкого (инфарктная пневмония) – гибель участка легкого с развитием на этом месте воспалительного процесса.
• Плеврит (воспаление плевры – внешней оболочки легких).
• Дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме).
• При беременности существует риск развития кровотечений, в том числе у плода, при терапии ТЭЛА.

Выделяют первичную, то есть до возникновения тромбоэмболии легочной артерии у людей с высоким риском, и вторичную профилактику –  предупреждение повторных эпизодов тромбоэмболий.
Первичная профилактика ТЭЛА – это комплекс мер для предотвращения венозного тромбоза (образование сгустков крови в венах – сосудах, уносящих кровь от органов) в системе нижней полой вены. Этот комплекс мер должен быть использован для профилактики заболевания у всех малоподвижных пациентов. Применяется врачами любой специальности. Включает в себя:

• регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
• своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12 недели беременности);
• эластическое бинтование нижних конечностей или использование компрессионного трикотажа для нижних конечностей во время беременности и родов;
• раннюю активизацию больных (отказ от длительного постельного режима, выполнение увеличивающихся физических нагрузок) после операций, нарушений мозгового кровообращения или инфаркта (гибели участка сердечной мышцы);
• лечебную гимнастику;
• прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) — применяется в случаях высокого риска тромбоэмболических осложнений;
• хирургическое удаление заполненного тромбами участка вены нижних конечностей;
• имплантацию (установку) кава-фильтра — используется для профилактики тромбоэмболий у людей с наличием тромбов в сосудах нижних конечностей. Фильтр-ловушка различной конструкции фиксируется ниже устьев почечных вен в нижней полой вене. Такая ловушка свободно пропускает нормальный ток крови, но задерживает оторвавшиеся тромбы и не позволяет им проникнуть далее. По мере необходимости кава-фильтр может быть заменен;
• прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей (надувание и сдувание специальных баллончиков, надеваемых на ноги). При этом методе уменьшаются отеки при варикозной болезни нижних конечностей (истончение участка стенки вены с образованием выпячивания, в котором могут накапливаться сгустки крови), улучшается кислородное питание всех тканей ног, повышается способность организма к растворению образовавшихся тромбов.

Вторичная профилактика ТЭЛА (предупреждение повторных тромбоэмболий) жизненно необходима, так как пациент может погибнуть не от первой, а от последующих тромбоэмболий. Используются:

• прием прямых и непрямых антикоагулянтов;
• имплантация (установка) кава-фильтра (ловушки для тромбов).