Желчнокаменная болезнь у детей

...или: Холецистолитиаз, холедохолитиаз, калькулезный холе-цистит, желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — обменное (связанное с обменом веществ в организме) заболевание, характеризующееся холецистолитиазом (образованием камней в желчном пузыре) и/или холедохолитиазом (образованием камней в желчных протоках), которое может протекать с симптомами печеночной колики (острые, схваткообразные боли в животе). Заболевание чаще встречается у женщин. С возрастом (старше 70 лет) и при наличии ожирения риск возникновения камней возрастает.

Симптомы желчнокаменной болезни у ребенка

Признаки желчнокаменной болезни у детей не столь типичны, как у взрослых, и имеют свои особенности.

Наличие камней в желчном пузыре или в желчевыводящих путях само по себе не сопровождается воспалением, которое является основной причиной симптомов у взрослых (резкая боль в правом подреберье после переедания жирной пищи, тошнота, рвота).
Основные симптомы, которые могут возникнуть у детей и будут свидетельствовать о нарушении пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта, следующие:
- тяжесть в области желудка и правом подреберье;
- иногда возникающая в правом подреберье боль с распространением под лопатку или подмышку;
- чувство горечи во рту;
- изжога;
- отрыжка;
- непереносимость жирной пищи;
- диарея (жидкий стул);
- повышенное газообразование;
- аппетит остается в норме.

Формы желчнокаменной болезни у ребенка

Выделяют несколько форм желчнокаменной болезни.

Латентная форма (камненосительство). Симптомы заболевания длительное время отсутствуют.
Хроническая болевая форма:
- боль в правом подреберье, которая усиливается после нарушения диеты, переедания, употребления жирной пищи;
- постоянная тяжесть в правом подреберье;
- периодическая тошнота;
- изжога (жжение за грудиной);
- отрыжка;
- диарея (частый, жидкий стул – 4-10 раз в сутки).

При диспептической форме на первый план выходят симптомы нарушения пищеварения:
- продолжительная тошнота;
- периодическая изжога;
- отрыжка;
- диарея.

По тяжести клинического течения.

Легкая форма: приступы желчной колики возникают редко (1-5 раз в год), в межприступный период самочувствие удовлетворительное;
Среднетяжелая форма: приступы желчной колики возникают 6-12 раз в год; приступы сопровождаются повышением температуры, желтухой (пожелтением кожи, слизистых оболочек, белков глаз); могут возникнуть другие заболевания — гепатит (воспаление печени), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).
Тяжелая форма: приступы желчной колики еженедельно (иногда 2-3 раза в неделю), беспокоят постоянные боли в животе, повышение температуры тела, могут возникнуть осложнения.

Классификация желчных камней.

По расположению.

в желчном пузыре;
в общем желчном протоке;
в печеночных протоках.

По количеству камней.

одиночные;
множественные.

По составу.

холестериновые – содержат в основном холестерин, типичное расположение – желчный пузырь;
пигментные – содержат в основном билирубиновые (продукт распада эритроцитов (красных кровяных телец)), типичное расположение – желчный пузырь и/или желчные протоки;
смешанные - в состав входят холестерин, билирубин, различные соли.

Причины желчнокаменной болезни у ребенка

Наследственность и генетическая предрасположенность (заболевание встречается у ближайшего родственника или нескольких членов семьи).
Нарушение обмена липидов (жиров) в организме (переедание, низкая усваиваемость жиров, недостаточность пищеварительных соков для переваривания жиров).
Аномалии (неправильное развитие органа) желчного пузыря и желчевыводящих путей с развитием застоя желчи.
Раннее искусственное вскармливание (смеси), недостаток грудного молока.
Характер питания (употребление в большом количестве сладкой, жирной, копченой, жареной пища, фаст-фуда).
Заболевания тонкого кишечника.
- Дуоденит (воспаление стенки двенадцатиперстной кишки).
- Язвенная болезнь двенадатиперстной кишки у детей старшего возраста и подростков (образование в стенке двенадцатиперстной кишки язв и дефектов различной глубины).
- Синдром короткой кишки у подростков – хроническое (длительно текущее) заболевание, развивающееся после хирургического удаления части кишечника или « выключения» части кишечника из пищеварительной работы (вследствие язвенной болезни, хронического дуоденита, болезни Крона) и характеризующееся стойкими нарушениями процесса пищеварения и продвижения кишечного содержимого по кишечнику.
- Болезнь Крона (тяжелое воспаление всех слоев тонкой кишки).
- Целиакия (наследственное (поломка на генном уровне) заболевание кишечника, характеризующееся непереносимостью глютена – белка злаковых культур (рожь, овес, пшеница)).

Сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови).
Цирроз печени (терминальная (конечная) стадия заболевания печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань).
Инфицирование желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки различными микроорганизмами.
- Брюшной тиф (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Salmonella typhi) – заболевание, для которого характерен подъем температуры до высоких цифр (38,5-39^оС), обильная рвота, жидкий стул, резкая и сильная боль в животе, а также головная боль и головокружение.
- Кишечная колиинфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная кишечной палочкой Escherichia Coli) – заболевание, характеризующееся жидким стулом, общей интоксикацией (отравлением организма продуктами жизнедеятельности бактерий) и поражением желудочно-кишечного тракта.
- Стрептококковая инфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Streptococcus) – заболевание, протекающее с поражением множественных органов и систем организма, в частности желчевыводящих путей, характеризующееся жидким стулом с примесью слизи, подъемом температуры до высоких цифр (38,5-40^оС), многократной рвотой, головными болями и быстропрогрессирующим течением.
- Стафилококковая инфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Staphilococcus) — заболевание, протекающее с поражением множественных органов и систем организма, в частности тонкой кишки и желчевыводящих путей, характеризующееся жидким стулом с примесью слизи и зелени, подъемом температуры до высоких цифр (38,5-40^оС), многократной рвотой, обезвоживанием и потерей массы тела.
- Лямблиоз – паразитарное (организмы, живущие за счет человека) заболевание, вызываемое лямблиями (микроогранизмами царства простейших), характеризующееся поражением печени и снижением печеночных функций, общей интоксикацией, подъемом температуры до 37,5-38^оС).

Цирроз печени (терминальная (конечная) стадия заболевания печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань).
Холецистит (воспаление стенки желчного пузыря).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач педиатр поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу педиатру

Диагностика желчнокаменной болезни у ребенка

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, какая была боль, были ли запоры, кровотечения при дефекации (опорожнении прямой кишки), повышение температуры тела, тошнота, рвота, с чем пациент связывает их появление, использовал ли больной самостоятельно обезболивающие препараты, был ли эффект от их приема).
Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит (воспаление желчного пузыря)), были ли заболевания печени (гепатиты (воспаление печени)), какие пациент принимает/принимал лекарственные препараты).
Анализ семейного анамнеза (болел ли кто-то из близких родственников кишечными инфекциями, болезнями органов мочевыделительной системы, органов пищеварения).
Осмотр. Врач проверяет наличие ряда симптомов, которые могут свидетельствовать в пользу желчнокаменной болезни:
- симптом мышечной защиты (больной напрягает брюшной пресс, защищая живот, который болит);
- усиление боли при пальпации (ощупывания) в области правого подреберья;
- боль при поколачивании по правой реберной дуге.

Лабораторные методы диагностики.
- Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, которые участвуют в процессах ее свертывания), лейкоцитов (белых кровяных клеток)).
- Биохимический анализ крови. Информативен только после приступа колики (повышения уровня печеночных ферментов (аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы – веществ, играющих ключевую роль в обмене веществ, протекающем в печени), билирубина (одного из компонентов желчи, продукта распада эритроцитов), протромбинового индекса (показателя свертываемости крови)).
- Анализ на присутствие вирусов гепатита А, В, С, D, Е (вирусы, вызывающие повреждение печеночной ткани за счет своей жизнедеятельности).
- Показатели липидного (жирового) обмена – общий холестерин (продукт обмена веществ и жиров) крови, липоротеины низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров), липопротеины очень низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров).
- Анализ мочи – в норме билирубин (билирубин (продукт распада эритроцитов – красных кровяных клеток) является одним из компонентов желчи) не присутствует в моче, при повышении его количества в крови, моча приобретает темный цвет (« цвета темного пива») и в ней определяется билирубин, что свидетельствует о заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
- Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы диагностики.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в частности желчного пузыря — является ведущим методом диагностики желчнокаменной болезни из-за своей высокой информативности. При проведении УЗИ можно выявить не только наличие камней, но и их размеры, и расположение.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). Проводится для оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости также позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре (холецистография), но только камней, содержащих кальций.
- Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Через специальную трубку-катетер, которая проводится через канал эндоскопа в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное (хорошо видно на рентгеновских снимках) вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение желчных протоков. При обнаружении сужения протока или камней в нем, проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и восстановление нормальной проходимости желчных протоков.
- Компьютерная томография органов брюшной полости для более детальной оценки состояния внутренних органов, в том числе двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, выявления труднодиагностируемой опухоли, которая может сдавливать желчные протоки, а также при желчнокаменной болезни требующей проведения дифференциальной (сравнительной) диагностики с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения камни. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

Возможна также консультация детского гастроэнтеролога.

Лечение желчнокаменной болезни у ребенка

Цель лечения – не только устранить камни, но также повлиять на причины их развития (так как даже после удаления камней они могут повторно образоваться). Для этих целей применяют несколько методов.

Диетотерапия, рациональное и сбалансированное питание (стол №5 — употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень, отруби), говядины, курицы, кролика, каш, ягод). Отказ от жареной, копченой, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
Госпитализация при обострении (возникновении печеночной колики – резкая боль в правом подреберье, связанная с застоем желчи в желчном пузыре и/или желчевыводящих путях). Категорически не рекомендуют самостоятельно принимать какие-то меры (до осмотра врача), так как обезболивающие препараты маскируют клиническую картину заболевания и в дальнейшем сложнее диагностировать причину возникновения заболевания. Лучший выход – немедленный вызов скорой помощи.
Активный образ жизни вне периодов обострения заболевания, подвижные игры, занятия спортом.
Категорически противопоказан прием желчегонных препаратов (стимулирующих отхождение желчи).
Препараты желчных кислот уместны для применения на ранних стадиях заболевания, когда камни еще небольшого размера:
- урсодезоксихолевая кислота (замедляет процесс всасывания холестерина (продукт обмена веществ и жиров) в кишечнике);
- хенодезоксихолевая кислота (тормозит синтез холестерина в печени, а также способствует растворению холестериновых камней).

Гепатопротекторы (препараты, защищающие и питающие ткань печени).
Антибактериальная терапия при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и холангите (воспалении желчных протоков).
Санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение – проводится операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Является основным видом лечения желчнокаменной болезни у детей с аномалиями развития желчного пузыря и желчевыводящих путей. На сегодняшний день, операции проводятся двумя способами:
- классическим (лапаротомическим) – передняя брюшная стенка вскрывается, и пораженный желчный пузырь удаляется вместе с камнями;
- лапароскопическим — все действия проводят через небольшие (0,5-1,5 см) проколы в брюшной стенке. При этом используют видеооборудование, и хирург на экране наблюдает за ходом операции и выполняет определенные манипуляции. В последнее время лапароскопические операции становятся все более популярными. Во-первых, они обеспечивают достаточно быстрое заживление раны (так как разрезы очень малы в отличие от широкого разреза при классических операциях). Во-вторых, отсутствуют выраженные косметические дефекты (шрамы, рубцы).

Операция противопоказана, если у ребенка имеются камни сразу в нескольких отделах желчевыводящих путей, но отток желчи не нарушен и нет никаких симптомов заболевания.

Осложнения и последствия желчнокаменной болезни у ребенка

Развитие холецистита:
- острого (острого воспаления желчного пузыря);
- хронического (вялотекущего с периодами периодических обострений болей и симптомов).

Механическая желтуха (желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек рта и белка глаз), вызванная механическим закупориванием просвета желчных протоков камнем).
Возникновение острого холангита (острого воспаления желчевыводящих путей).
Возникновение гнойного воспаления желчного пузыря (гангрены желчного пузыря) с развитием разлитого перитонита (обширного тяжелого воспаления брюшины).
Водянка желчного пузыря (полная закупорка протока желчного пузыря камнем и изоляция находящейся в нем желчи, которая впоследствии изменяется и превращается в водянистую жидкость, приводящую к острому или хроническому воспалению желчного пузыря).
Перфорация (разрыв желчного пузыря).
Развитие острого перитонита (воспаления брюшины).
Непроходимость кишечника (отсутствие движения по кишечнику пищи и каловых масс).
Возникновение панкреатита (воспаления поджелудочной железы).
Рецидив (возобновление) развития камней. Даже при адекватном лечении частота повторного развития камней высока. Особенно часто это развивается, если не соблюдается диета (это является предрасполагающим фактором для повторного образования камней).
Постхолецистэктомический синдром – группа заболеваний и расстройств функции гепатобиллиарной системы (печень, желчный пузырь, желчные протоки), вызванных операцией на желчных путях (например, холецистэктомией – удалением воспаленного желчного пузыря).

Профилактика желчнокаменной болезни у ребенка

Поддержание оптимального индекса массы тела (ИМТ = вес в кг/рост в м², в норме = 18.5-25) и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в желчном пузыре.
Стол №5 – употреблять в пищу:
- разрешается (компот, некрепкий чай, пшеничный хлеб, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, курица, каши рассыпчатые, некислые фрукты);
- запрещается (свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе).

Прием урсодезокисхолевой кислоты для предотвращения образования камней при быстром (более 2 кг в неделю на протяжении 4 недель и менее) похудении.

При возникновении заболевания профилактика направлена на предупреждение развития рецидивов (возобновления) образования камней и возможных осложнений, которые могут возникать даже после проведенного лечения. В этом случае лучшей профилактикой развития болезни будет своевременное оперативное лечение.

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.