Акции и спецпредложения

Аутоиммунный панкреатит у беременных

...или: Неалкогольный деструктивный панкреатит, лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит, гранулематозный хронический панкреатит, склерозирующий панкреатохолангит

Аутоиммунный панкреатит — это редкое системное заболевание, при котором поражаются поджелудочная железа и другие органы. При данном заболевании имеется аутоиммунный механизм (повышенная активность иммунитета, направленная против клеток своего организма). Помимо поджелудочной железы, при аутоиммунном панкреатите повреждаются другие органы – желчевыводящие пути, слюнные железы, кишечник, лимфоузлы, почки, легкие и др. Аутоиммунный панкреатит можно отнести к хроническому (продолжающемуся более 6 месяцев) панкреатиту.

Симптомы аутоиммунного панкреатита у беременной

Главные особенности аутоиммунного панкреатита – умеренная выраженность всех симптомов и отсутствие острых атак (эпизодов резкого ухудшения состояния пациента). В ряде случаев симптомов может не быть, и диагноз устанавливается только при развитии осложнений.

Болевой абдоминальный синдром (устойчивая совокупность симптомов): боль или дискомфорт в верхней половине живота, реже в поясничной области, возникает примерно у половины пациентов, может продолжаться в течение нескольких минут или часов. Интенсивность боли умеренная или незначительная. Как правило, боль провоцируется приемом острой, жирной и жареной пищи.
Желтуха – окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.). Развивается в результате нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкого кишечника) при сужении протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей:
- кал светлее, чем обычно;
- моча темнее, чем обычно;
- окрашивание в желтый цвет слюны, слезной жидкости, плазмы (жидкой части) крови и др.;
- кожный зуд.

Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
- снижение аппетита;
- тошнота и рвота;
- вздутие живота;
- горечь и сухость во рту по утрам;
- неприятный запах изо рта.

Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы (выделение ферментов, участвующих в переваривании пищи) в большинстве случаев не имеет проявлений, выявляется при специальном лабораторном исследовании.
Сахарный диабет (нарушение обмена углеводов — сахаров) быстро развивается в результате ухудшения эндокринной функции поджелудочной железы (выработки гормонов, регулирующих обмен углеводов). Особенностью сахарного диабета при аутоиммунном панкреатите является его благоприятное течение с возможным обратным развитием (выздоровлением) на фоне полноценного лечения.
Астенический синдром:
- снижение работоспособности;
- повышенная утомляемость;
- слабость;
- сонливость днем;
- снижение аппетита;
- подавленное настроение.

Поражение других органов.
- Легких. Проявляется одышкой (учащенным дыханием), чувством нехватки воздуха за счет образования участков уплотнения легочной ткани.
- Почек. Проявляется почечной недостаточностью (нарушением всех функций почек) и появлением белка в моче (в норме этого быть не должно).
- Печени (псевдоопухоль печени) — развитие уплотнения ткани печени без опухолевых клеток. Выявляется при пальпации (прощупывании) или при инструментальных методах исследования. Может сопровождаться длительной тяжестью в правом подреберье, не связанной с приемом пищи.
- Слюнных желез (склерозирующий сиалоаденит) — воспаление слюнных желез с заменой нормальной ткани на рубцовую. Проявления:
  - сухость во рту;
  - боли в области слюнных желез;
  - затруднения при глотании, дыхании и речи за счет сухости во рту.

Формы аутоиммунного панкреатита у беременной

По гистологической картине (изменениям структуры поджелудочной железы, выявленным под микроскопом) выделяют два типа аутоиммунного панкреатита:

1 тип — лимфоплазмацитарный склерозирующий панкреатит;
2 тип — идиопатический протоково-концентрический панкреатит с гранулоцитарными эпителиальными повреждениями.

Различия между этими вариантами только гистологические (то есть выявляются при гистологическом исследовании – изучении кусочков органа под микроскопом).

В зависимости от наличия прочих аутоиммунных заболеваний (развивающихся при повреждении различных органов силами собственного иммунитета – системой защитных сил организма) выделяют два типа аутоиммунного панкреатита:

изолированный аутоиммунный панкреатит – развивается у пациента, у которого отсутствуют другие аутоиммунные заболевания;
синдром аутоиммунного панкреатита – развивается у пациента, у которого имеются другие аутоиммунные заболевания.

В зависимости от локализации (расположения) поражения выделяют:

диффузную форму (поражение всей поджелудочной железы);
очаговую форму (поражение отдельных участков поджелудочной железы, чаще всего ее головки, при инструментальном исследовании напоминает рак (злокачественную опухоль) поджелудочной железы).

Причины аутоиммунного панкреатита у беременной

Причины данного заболевания на настоящий момент неизвестны. Предполагается, что причиной возникновения заболевания может быть повышенная активность иммунитета (системы защитных сил), который начинает действовать против клеток собственного организма.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика аутоиммунного панкреатита у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в верхней половине живота, желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.)), снижение массы тела, увеличение объема каловых масс и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).
Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами.
Физикальный осмотр. Определяется сниженная или нормальная масса тела, возможна желтушность кожных покровов и слизистых. При пальпации (прощупывании) живота возможна болезненность в верхних отделах. При перкуссии (простукивании) живота определяются размеры печени, селезенки, поджелудочной железы.
Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови может выявить увеличение скорости оседания эритроцитов – красных клеток крови (показатель, отражающий соотношение белков крови), реже – увеличение количества лимфоцитов или эозинофилов (особых видов лейкоцитов – белых клеток крови).
- Уровень глюкозы (простого углевода) крови. При нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы (выработки гормонов, регулирующих обмен углеводов — сахаров) глюкоза в крови, взятой натощак, повышается.
- Гликозилированный гемоглобин (показатель, отражающий среднее содержание глюкозы в крови за длительный период — до трех месяцев) может повышаться.
- Липидограмма (содержание жироподобных веществ в крови) может выявить нарушение соотношения потенциально опасных и защитных разновидностей липидов (жироподобных веществ).
- Биохимический анализ крови. Определяется уровень креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукта распада веществ из ядра клетки), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ), аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-амиминотрасферазы (АсАТ или АСТ) билирубина (желчного пигмента – красящего вещества, продукта распада эритроцитов), электролитов (калий, натрий, кальций, магний).
- Онкомаркеры (вещества, повышающиеся в крови при возникновении опухоли) СА 19-9 и раковоэмбриональный антиген – признаки рака (злокачественной, то есть растущей с повреждением окружающих тканей опухоли) поджелудочной железы.
- Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем оно должно быть в норме, в моче обнаруживаются желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью) и иногда – протеинурия (белок в моче). Также общий анализ мочи необходим для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы.
- Содержание иммуноглобулина G4 (IgG4 – особый вид белка, повышающийся при аутоиммунных реакциях, – повышенная активность иммунитета, который начинает действовать против клеток собственного организма).
- Копрограмма – анализ кала. Можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи и жира, грубые пищевые волокна, может снижаться уровень эластазы и химотрипсина (ферментов поджелудочной железы, расщепляющих белки) при биохимическом анализе кала.
Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет оценить размеры и структуру печени, поджелудочной железы и селезенки, наличие препятствий оттоку желчи на различных уровнях в виде сужения протоков, камней, опухолей и др.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, – позволяет получить точное изображение исследуемых органов (поджелудочной железы, печени и др.). Важным признаком аутоиммунного панкреатита является диффузное (то есть во всех участках) увеличение поджелудочной железы и сужение ее выводного протока.
- Биопсия (взятие кусочка на исследование) поджелудочной железы или при необходимости других органов (например, печени, слюнных желез) выполняется в сложных случаях для уточнения диагноза, выявляет характерные признаки заболевания. Биопсия поджелудочной железы не является необходимым методом исследования, так как в этом органе чередуются участки с нормальной и измененной структурой и материал для исследования может быть взят из нормального участка. Отличительной особенностью аутоиммунного панкреатита является наличие в пораженном органе большого количества плазмоцитов (активных лимфоцитов – варианта лейкоцитов – белых клеток крови), содержащих IgG4.
Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, эндокринолога.

Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита включают:

визуализацию (осмотр поджелудочной железы, например, при помощи ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии);
серологию (исследование крови, выявляющее повышение IgG4);
гистологию (результаты биопсии поджелудочной железы).

Особый диагностический критерий аутоиммунного панкреатита – положительный ответ (то есть уменьшение симптомов и улучшение лабораторных и инструментальных показателей) на терапию глюкокортикоидами (синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников).

Лечение аутоиммунного панкреатита у беременной

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Аутоиммунный панкреатит не является противопоказанием к беременности, если нет осложнений и выраженных нарушений функции поджелудочной железы. Однако с первых недель беременности пациентка с аутоиммунным панкреатитом должна наблюдаться акушером-гинекологом, терапевтом, гастроэнтерологом, эндокринологом.
Аутоиммунный панкреатит не влияет на течение второй половины беременности и ее исход, не нарушает маточно-плацентарного кровотока (движения крови между матерью и плодом).
Родоразрешение при аутоиммунном панкреатите проводят через естественные родовые пути с использованием обезболивания (чаще всего перидуральной анестезии – введения обезболивающих препаратов под твердую оболочку спинного мозга). Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям (если существует опасность родов через естественные родовые пути для матери и плода), так как кесарево сечение при аутоиммунном панкреатите сопровождается высоким риском инфекционных осложнений в брюшной полости.
В редких случаях происходит самоизлечение (то есть без применения медикаментов).

Основы лечения аутоиммунного панкреатита.

Диетотерапия.
- Диета №5 – прием пищи 5-6 раз в сутки, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (богатой клетчаткой – трудно перевариваемой частью растений) пищи, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки. Еда должна содержать достаточное количество витаминов, соли кальция и фосфора (например, рыба, отварное мясо, супы на овощных бульонах, молочные продукты умеренной жирности и др.). Цель этой диеты – уменьшить нагрузку на поджелудочную железу.
- При развитии сахарного диабета (нарушения обмена углеводов — сахаров) как проявления аутоиммунного панкреатита следует резко ограничить потребление сахара, можно заменить его на подсластители.
- При развитии сахарного диабета существует высокий риск возникновения гипогликемии (резкого падения в крови уровня глюкозы (простого углевода), сопровождающегося нарушениями сознания). Поэтому больная при себе обязательно должна иметь сладкие продукты (кусковой сахар или конфеты) для восстановления уровня глюкозы в крови.

Консервативное (безоперационное) лечение.
- Глюкокортикоиды (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников) – прием этих препаратов лежит в основе лечения. Большинству больных необходимо принимать глюкокортикоиды в течение нескольких недель. Некоторым пациентам может потребоваться длительное применение малых доз этих препаратов.
- Иммунодепрессанты – группа препаратов, подавляющих избыточную активность иммунной системы (системы защитных сил организма), повреждающую собственные органы. Иммунодепрессанты применяются при недостаточной эффективности глюкокортикоидов или невозможности их применения (например, при развитии осложнений). Во время беременности данная группа препаратов противопоказана. После родоразрешения решается вопрос о назначении препарата.
- Спазмолитики (препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру внутренних органов и сосудов) применяются при боли, возникающей в результате сужения протоков поджелудочной железы.
- Ферменты поджелудочной железы используются для улучшения переваривания пищи.
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты применяются для улучшения оттока желчи и восстановления клеток печени.
- Ингибиторы протонной помпы (препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты желудком) применяются для восстановления поверхности желудка при наличии ее повреждений.
- Простой (короткий) инсулин (раствор гормона инсулина без специальных добавок, увеличивающих продолжительность его действия) обычно используется для нормализации содержания глюкозы в крови при развитии сахарного диабета.
- Инсулины продленного действия (растворы гормона инсулина со специальными добавками, замедляющими его всасывание) может использоваться для нормализации содержания глюкозы в крови при развитии сахарного диабета.

Хирургическое лечение. Хирургическая декомпрессия (восстановление нормального просвета) протоков поджелудочной железы и желчных протоков применяется при значительном сужении протоков, не поддающемся лечению глюкокортикоидами. Предпочтительнее стентирование протоков (введение внутрь сужения протока стента – сетчатого каркаса, расширяющего просвет), так как эта операция обычно легко переносится пациентами.

При необходимости хирургического лечения аутоиммунного панкеатита во время беременности оно проводится после операции кесарева сечения.

Осложнения и последствия аутоиммунного панкреатита у беременной

Осложнения аутоиммунного панкреатита во время беременности:

ранний гестоз (нарушение нормального течения беременности) встречается чаще, чем у женщин без панкреатита;
ранний гестоз может продолжаться дольше, чем обычно, – до 22 недель беременности вместо 16.

Также выделяют ряд других осложнений аутоиммунного панкреатита.

Нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.
- Белковая недостаточность (состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков).
- Гиповитаминозы (недостаточное содержание в организме витаминов), особенно жирорастворимых (А, Д, Е, К).

Нарушения водно-электролитного баланса в организме.
- Жажда.
- Отеки.
- Обезвоживание организма (сухость кожи и слизистых оболочек).
- Судороги (приступообразные непроизвольные сокращения мышц).

Подпеченочная желтуха — окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.) за счет нарушения оттока желчи.
Инфекционные осложнения:
- воспалительные инфильтраты (увеличение объема и плотности некоторых участков органа за счет скопления в них несвойственных клеток – например, микроорганизмов, клеток крови и др.) поджелудочной железы;
- гнойный холангит (воспаление желчных протоков);
- сепсис (заражение крови – заболевание, вызванное наличием в крови болезнетворных микроорганизмов и их токсинов (продуктов жизнедеятельности));
- перитонит — воспаление брюшины (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной полости и покрывающей расположенные в ней органы).

Эрозии (поверхностные дефекты) и язвы (глубокие дефекты) различных отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, кишечника).
Подпеченочная портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены (сосуд, приносящий кровь в печень от органов брюшной полости) за счет препятствия оттоку крови от печени).
Хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки из-за ее воспаления и сдавления увеличенной поджелудочной железой.
Абдоминальный ишемический синдром (нарушение притока крови к органам брюшной полости) в результате сдавления сосудов.
Панкреатогенный асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).
Рак (злокачественная опухоль – опухоль, растущая с повреждением окружающих тканей) поджелудочной железы.

Последствия аутоиммунного панкреатита.

При своевременном полноценном лечении при небольшой длительности заболевания возможно полное восстановление структуры и деятельности поджелудочной железы.
При длительном течении заболевания рубцовые изменения поджелудочной железы приводят к необратимым изменениям ее структуры и деятельности, но даже у этих больных полноценное лечение позволяет остановить прогрессирование (дальнейшее развитие) процесса.

Прогноз при аутоиммунном панкреатите зависит от тяжести осложнений, сопутствующих аутоиммунных заболеваний (поражений собственных органов иммунной системой – системой защитных сил организма) и сахарного диабета (нарушения обмена углеводов – сахаров).

Профилактика аутоиммунного панкреатита у беременной

Профилактика аутоиммунного панкреатита не разработана, так как неизвестны причины и факторы, провоцирующие его возникновение.

Беременной необходимо:

своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Авторы

Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.