Безболевая ишемия миокарда

...или: Бессимптомная, «немая» ишемия миокарда

Безболевая ишемия миокарда — это преходящее (временное) нарушение кровоснабжения миокарда (сердечная мышца), его метаболизма (обмен веществ), функции или электрической активности, которое не сопровождается болевым приступом или его эквивалентом (одышкой, нарушением сердечного ритма и другими неприятными ощущениями), но регистрируется на электрокардиограмме. Безболевая ишемия миокарда может быть как самостоятельной, так и сочетаться с другими формами ишемической болезни сердца.

Симптомы безболевой ишемии миокарда

Самочувствие пациента удовлетворительное, жалоб у него нет, но иногда может отмечаться плохая переносимость физической нагрузки (легкая слабость, утомляемость).

Формы

В соответствии с классификацией P. Cohn (1993), различают несколько типов безболевой ишемии миокарда.

1 тип — встречается у людей с доказанным (с помощью коронарографии) стенозом коронарных артерий, не имеющих в прошлом:
- приступов стенокардии (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется (располагается) чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
- приступов инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке);
- нарушений ритма сердца или застойной сердечной недостаточности (состояние организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью).

2 тип — выявляется у больных с инфарктом миокарда в анамнезе без приступов стенокардии;
3 тип — встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Таким образом, во второй и третьей группе состоят люди с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать миокард необходимым запасом крови).

Причины

Основными причинами безболевой ишемии миокарда (сердечной мышцы) являются:

атеросклероз коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий - хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек — образований, состоящих из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция, — с последующим нарушением кровоснабжения сердца;
спазм коронарных сосудов на фоне атеросклероза или без него, который изменяет активность коронарных (питающих сердечную мышцу) артерий из-за гиперчувствительности к воздействию факторов внешней среды (например, к стрессу).

Чаще всего безболевая ишемия отмечается у больных с повышенным сахаром крови.

Определенную роль в возникновении безболевой ишемии миокарда играют личностные особенности пациента, влияющие на способность воспринимать боль:

стиль восприятия боли — больные с безболевой ишемией миокарда имеют, кроме сниженной чувствительности к боли, вообще снижение тактильной (на ощупь) чувствительности; снижение восприятия боли может быть наследственно обусловленным или результатом особых условий воспитания;
феномен отрицания — позволяет защищаться от угрожающей и тревожной ситуации, уменьшать не только страх, но и ощущение боли.

К факторам, способствующим возникновению ишемии миокарда, относятся:

наследственность (коронарная болезнь сердца передается по наследству);
высокий уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток) в крови. В организме скапливается большое количество липопротеида (соединение жира и белка) низкой плотности (ЛПНП), или « плохого» холестерина (вызывающего образование бляшек — образований, состоящих из смеси жиров, в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛПВП), хорошего холестерина, снижается;
злоупотребление табаком (курение табака в любом виде (сигареты, сигары, трубка), жевание табака);
ожирение;
высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
диабет (заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина – гормона поджелудочной железы);
отсутствие регулярной физической активности, малоподвижный образ жизни;
чрезмерное употребление жирной пищи;
частые психоэмоциональные стрессы;
некоторые особенности характера (нетерпеливость, агрессия, жажда соперничать);
мужской пол (мужчины болеют чаще, чем женщины);
пожилой возраст (риск заболевания растет с возрастом, особенно после 40 лет).

При сочетании нескольких факторов риск развития ишемии миокарда существенно возрастает.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Записаться к врачу кардиологу

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб – отмечал ли пациент боли в области сердца, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, отмечает ли он плохую переносимость физической нагрузки, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, отмечалось ли у пациента повышение сахара крови.
Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития ишемии (например, употребление табака, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.
Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки гипертрофии (увеличение массы и размеров) левого желудочка сердца, левожелудочковой недостаточности (недостаточность сократительной способности левого желудочка сердца) и атеросклероза (уплотнение и потеря эластичности стенок артерий, сужение их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) различных участков организма.
Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов, неспецифический признак воспаления)) и выявить заболевания, которые могут быть причиной ишемии миокарда.
Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов (белых кровяных клеток), эритроцитов (красных кровяных клеток) и выявить заболевания, которые могут быть осложнением ишемии миокарда.
Биохимический анализ крови – важно определить уровень:
- общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма);
- « плохого» и « хорошего» холестерина;
- триглицеридов;
- сахара крови;
- инсулина (гормон поджелудочной железы) для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.
Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии (увеличение размеров) левого желудочка сердца, признаков его « перегрузки» и ряда специфических признаков ишемии миокарда
Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, который позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) — запись электрокардиограммы в течение 24-72 часов, позволяющая выявить эпизоды безболевой ишемии миокарда. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии.
Проба с физической нагрузкой под контролем электрокардиографии (ЭКГ) — пациент с наложенными датчиками электрокардиографа выполняет постоянно возрастающую нагрузку на тренажере (например, ходьба по беговой дорожке). Проба считается положительной в отношении ишемической болезни сердца, если возникают характерные для ишемии изменения на кардиограмме.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) – метод исследования функций сердечной мышцы, при котором пациенту через носовые ходы в пищевод вводится провод-электрод, позволяющий одновременно осуществлять стимуляцию электрическими импульсами и регистрировать ЭКГ. Метод безопаснее, чем проба с физической нагрузкой, а признаки ишемии миокарда быстро исчезают после прекращения исследования.
Фармакологические (лекарственные) нагрузочные пробы — у пациентов, не способных выполнять физическую нагрузку (например, при тяжелом артрите (воспаление суставов)), возможно использование фармакологических нагрузочных проб с различными лекарственными препаратами, которые изменяют потребность сердечной мышцы в кислороде за счет ускорения сердцебиения и усиления сократимости. Фармакологический стресс-тест можно проводить в сочетании с ЭхоКГ.
Стресс-эхокардиография — метод представляет собой сочетание физической нагрузки с эхокардиографическим (ЭхоКГ) исследованием, позволяющим выявить вызванные физической нагрузкой зоны нарушенной сократимости сердечной мышцы. Сравнивают показатели ультразвукового сканирования в состоянии покоя, на высоте нагрузки и во время отдыха. Эти данные сопоставляют с изменениями на кардиограмме и показателями исследования, выявленными при максимальной нагрузке.
Радиоизотопные нагрузочные пробы — пациенту во время физической нагрузки (например, ходьба по беговой дорожке) внутривенно вводят радиоактивный рентгенконтрастный препарат, который накапливается пропорционально степени жизнеспособности клеток сердечной мышцы: зоны с пониженным кровоснабжением и зоны некроза (отмирания) клеток (при инфаркте миокарда (отмирание части сердечной мышцы)) выглядят как « холодные очаги».
Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца с контрастированием — вид рентгеновского обследования с внутривенным введением рентгенконтрастного вещества, позволяющий получить на компьютере более точное изображение сердца, а также создать его 3-мерную модель. Метод позволяет выявить возможные дефекты стенок сердца, его клапанов, оценить их функционирование, выявить сужение собственных сосудов сердца.
Возможна также консультация терапевта.

Лечение безболевой ишемии миокарда

В настоящее время не подлежит сомнению необходимость лечения безболевой ишемии миокарда, так как это предотвращает прогрессирование различных форм ишемической болезни сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), улучшает качество жизни пациентов.

Немедикаментозная терапия:
- регулярная физическая активность (ежедневные динамические кардиотренировки (ходьба, плавание, занятия на тренажерах, гимнастика)). Степень и длительность тренировок определяет лечащий врач;
- изменение питания – исключение соленой, жирной пищи, увеличение потребления овощей, фруктов, зерновых, рыбы. Ограничение приема воды (до 1,2 л в сутки) проводится при сердечной недостаточности для снижения нагрузки на сердечную мышцу;
- исключение психоэмоциональных стрессов.

Основная медикаментозная терапия включает в себя прием нескольких групп препаратов.
- Антиагреганты (препараты, снижающие свертываемость крови).
- Антиишемические прапраты (уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде):
  - β-адреноблокаторы (бета-блокаторы; расширяют сосуды, замедляют сердцебиение);
  - антогонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним;
  - нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ и не влияющих при этом на пульс и артериальное давление).
- Гипохолестеринемические препараты (снижающие уровень холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) в крови).
- Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — большая группа препаратов, снижающих артериальное давление сразу несколькими путями воздействия).
- Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (препараты, блокирующие специальные нервные образования (рецепторы) к ангиотензину 2, являющемуся мощным сосудосуживающим веществом).

Дополнительно могут использоваться:
- антиаритмики (препараты для восстановления и поддержания нормального сердечного ритма);
- диуретики (мочегонные препараты).

Коронарная ангиопластика – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда.
Аорто-коронарное шунтирование — хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (участок пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии в сочетании с поражением главной коронарной артерии, множественном поражении коронарных сосудов и некоторых сопутствующих заболеваниях (например, при сахарном диабете (заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина, гомона поджелудочной железы)).

Осложнения и последствия

Переход безболевой ишемии миокарда в следующую форму ишемической болезни сердца (группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови) с болевыми приступами (боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, продолжающиеся 5-10 минут, прекращающиеся часто после приема нитроглицерина).
Острый инфаркт миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке).
Нарушения ритма сердца.
Остановка сердца (внезапная сердечная смерть).
Хроническая сердечная недостаточность (патологи ческое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при фи зической нагрузке, а затем и в состоянии покоя).

Профилактика безболевой ишемии миокарда

Самой эффективной профилактикой безболевой ишемии сердечной мышцы является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
Исключение психоэмоциональных перегрузок.
Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
Регулярная физическая активность:
- ежедневные динамические кардиотренировки — быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
- каждое занятие должно быть по 25—40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15—30 минут) и заключительный период (5 мин), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
- не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
Контроль артериального давления.
Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).
Контроль уровня сахара крови и инсулина (гормон поджелудочной железы).