Целиакия у беременных

Симптомы целиакии многообразны и могут проявляться как по отдельности, так и группами.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• Синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике):
  • частый жидкий стул сероватого цвета;
  • увеличение объема испражнений (полифекалия);
  • стеаторея (жир в стуле);
  • наличие слизи в кале;
  • вздутие живота, заметное увеличение его размеров;
  • повышенное газообразование (метеоризм).

• Непереносимость молочных продуктов.
• Острые боли в животе, над пупком после еды.
• Снижение аппетита.

Со стороны других органов и систем:

• остеопороз — уменьшение плотности костной ткани;
• остеомаляция (размягчение костей вследствие нарушения всасывания минералов и микроэлементов в кишечнике);
• снижение мышечного тонуса;
• боли в костях;
• низкий рост;
• множественные дефекты зубной эмали;
• бледность кожных покровов из-за снижения уровня гемоглобина (белка-переносчика кислорода) в крови (анемии);
• постоянная жажда;
• недостаточная прибавка в весе.

Неспецифические симптомы:

• чувство нехватки воздуха, повышенная потливость;
• частые головные боли, головокружения;
• повышенная утомляемость и общая слабость;
• атопический дерматит – аллергическое (вызванное гиперреакцией иммунной системы на продукты питания, бытовую пыль, домашних животных, которые воспринимаются организмом как чужеродные) воспаление кожи.

Психические и поведенческие нарушения:

• изменения привычного поведения во время обострения заболевания (выполнение несвойственных человеку действий, странные разговоры, общение с самим собой);
• повышенная тревожность;
• возможна бессонница;
• иногда спокойное поведение резко сменяется беспричинной агрессией, что может являться проявлением шизофрении – психического расстройства, связанного с нарушениями процессов мышления и эмоциональным переживанием.

Выделяют 5 форм целиакии.

• Типичная форма (с преобладанием симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта):
  • жидкий частый стул;
  • вздутие живота;
  • наличие слизи в кале;
  • снижение массы тела;
  • непереносимость молочных продуктов: вздутие живота, частый жидкий стул, боль в животе.

• Атипичная форма (малосимптомная или с преобладанием симптомов со стороны других органов и систем):
  • усталость, депрессия;
  • снижение уровня гемоглобина (белка-переносчика кислорода) – проявляется слабостью, вялостью, снижением физической активности, бледностью кожных покровов;
  • склонность к образованию кровоподтеков (на локтях, коленях, плечах, животе);
  • низкий рост;
  • боли в костях;
  • запоры.

• Скрытая форма. Чаще всего протекает бессимптомно. Редко возникают:
  • периодическое вздутие живота;
  • склонность к возникновению жидкого стула.

• Латентная форма:
  • симптомы практически полностью отсутствуют;
  • положительные (свидетельствующие о наличии целиакии) лабораторные данные.

• Рефрактерная форма:
  • частый жидкий стул;
  • вздутие живота;
  • наличие слизи в кале;
  • незначительная прибавка в весе;
  • непереносимость молочных продуктов — вздутие живота, частый жидкий стул, боль в животе;
  • положительные лабораторные данные;
  • отсутствие улучшения при соблюдении безглютеновой диеты.

Причина возникновения заболевания – генетические нарушения, которые создают условия для повреждения слизистой оболочки тонкой кишки при употреблении в пищу злаковых культур (пшеница, овес, ячмень).

Всемирная гастроэнтерологическая организация (OMGE) выделила группы риска, в которые входят люди, имеющие более высокую вероятность развития целиакии. Заболевание возникает чаще при наличии некоторых заболеваний и факторов.

• Близкие родственники больного целиакией.
• Синдром Дауна – генетическое нарушение, проявляющееся умственной отсталостью, наличием пороков сердца и аномалиями (нарушениями) развития многих органов (желудка, кишечника).
• Аутоиммунные (развивающиеся в результате патологической (ненормальной) атаки клеток иммунитета против собственного организма) болезни щитовидной железы.
• Сахарный диабет 1-го типа – повреждение поджелудочной железы, приводящее к повышению уровня сахара в крови.
• Лимфоцитарный колит – воспалительное заболевание толстой кишки с повышенным скоплением в стенке кишечника специфических клеток иммунитета – лимфоцитов.
• Синдром раздраженной кишки — комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который характеризуется болью и/или дискомфортом в животе, облегчающимся после дефекации (опорожнения прямой кишки).
• Хронический активный гепатит – длительно (более 6 месяцев) протекающее воспаление печени.

Факторы, провоцирующие возникновение заболевания или ведущие к его обострению:

• кишечные инфекции (вызываемые бактериями (дизентерия, сальмонеллез) или вирусами (ротавирусами, энтеровирусами));
• избыточное потребление пшеницы (например, хлебобулочных изделий, каш);
• оперативное (хирургическое) лечение (например, после аппендицита – воспаления червеобразного отростка);
• сильный стресс.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли, дискомфорт в животе, как часто они возникают, связано ли это с приемом пищи, сколько длится диарея (частый жидкий стул), с чем пациент связывает появление этих симптомов).
• Анализ семейного анамнеза (есть ли у кого-то из членов семьи подобные жалобы, нарушения пищеварения, поставленный диагноз « целиакия»).
• Анализ анамнеза жизни (страдает ли пациент заболеваниями желудочно-кишечного тракта: гастритом (воспалением желудка), холециститом (воспалением желчного пузыря), язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (образованием язв (дефектов слизистой оболочки различной глубины) в желудке и 12-перстной кишке); улучшается ли его самочувствие на фоне соблюдения безглютеновой диеты – исключение из пищи продуктов злаковых культур).
• Осмотр:
  • пальпация (прощупывание) живота на ранних сроках беременности с определением возможной болезненности;
  • консультация других специалистов, например, аллерголога-иммунолога (для лечения сопутствующих аллергических реакций при их наличии).

• Лабораторные методы исследования.
  • Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, участвующих в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белых кровяных клеток иммунитета)); позволяет выявить признаки воспаления.
  • Биохимическое исследование крови (основано на повышенной продукции (выработке) иммуноглобулинов (специфических белков иммунитета) в слизистой оболочке тонкой кишки при целиакии – IgA-ARA, IgA-EMA, – появление которых связывают с реакцией на повышенную проницаемость кишечной стенки); необходимо учитывать,  что исследование информативно только в активную фазу заболевания.
  • Анализ кала на скрытую кровь (обнаружение скрытой крови в кале является возможным подтверждением повреждения стенки желудка, кишечника).
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).

• Инструментальные методы исследования.
  • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа) с обязательной дуоденальной биопсией (взятием фрагмента 12-перстной кишки для определения структуры ее ткани и клеток). Необходимо помнить, что проведение обследования возможно только до соблюдения безглютеновой диеты и только если польза от процедуры будет выше, чем риск возможных осложнений для плода.
  • Оценка фрагмента кишечника проводится по системе Marsh.
    • Marsh I – повышенное количество мэжэпителиальных лимфоцитов (специфических клеток иммунитета, в норме находящихся в кишечнике)  в эпителии (поверхностном слое) ворсинок кишечника.
    • Marsh II — повышенное количество мэжэпителиальных лимфоцитов в эпителии ворсинок кишечника и удлинение крипт (трубчатых углублений эпителия).
    • Marsh IIIA – частичная атрофия (гибель) ворсинок и удлинение крипт Либеркуна (складчатых выпячиваний слизистой оболочки кишечника, обеспечивающих пищеварение и  всасывание питательных веществ).
    • Marsh IIIB — множественная атрофия ворсинок и удлинение крипт.
    • Marsh IIIC — полная атрофия ворсинок и удлинение крипт.
  • Определение плотности костной ткани (денситометрия) с помощью аппарата ультразвуковой диагностики (УЗИ).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности для поиска повреждения тонкого кишечника, нарушения процессов пищеварения, осмотра других органов брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря).

При получении положительных данных биопсии и анализов крови диагноз сомнения не вызывает. Если данные в пользу целиакии получены только с помощью исследования крови или кусочка ткани тонкой кишки, врач может заподозрить наличие целиакии и отправить пациента на повторное обследование.

• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, диетолога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• Пожизненное исключение из рациона продуктов на основе злаков (безглютеновая диета) – пшеницы, овса, ржи, ячменя.
  • Необходимо устранить из пищи изделия из пшеничной, ржаной, ячменной муки, хлеб, печенье, пирожные, макароны, манную крупу.
  • Следует ограничить употребление в пищу колбас, сосисок, консервов, шоколада, майонеза, соусов и кетчупов, кофе, какао, так как в них в небольших количествах содержится глютен (белок злаковых культур).
  • Пища не должна быть раздражающей (острой, слишком жирной, соленой).
  • Категорически запрещается употреблять пиво и другие солодсодержащие напитки.
  • Допускается употребление продуктов из кукурузной, рисовой и соевой муки, картофеля, фруктов, мяса, рыбы, которые не содержат глютен.
  • Первые улучшения наблюдаются уже на 3-4 неделю лечения, через 1-2 года происходит полное восстановление слизистой оболочки кишечника.
  • В настоящее время в продаже существуют специально разработанные продукты для людей, больных целиакией.

• При выраженном поносе назначаются противодиарейные препараты (препараты, устраняющие жидкий стул) до исчезновения симптомов.
• При целиакии запрещено применение таблеток, покрытых оболочкой (так как в их состав также входит глютен), жидких лекарственных препаратов, содержащих солод.
• В тяжелых случаях, при сильном истощении организма (в случае поздней постановки диагноза) необходимо начинать с внутривенного введения питательных растворов с очень медленным переходом на обычный прием пищи.

Дополнительные методы лечения:

• при появлении симптомов заболевания во время беременности необходимо скорректировать лечение (например, при появлении анемии (малокровия) назначаются препараты железа, витамина В12);
• лечение остеопороза – уменьшения плотности костей (применяются препараты кальция, витамин Д);
• борьба с проявлениями авитаминоза (сниженного поступления витаминов и минералов в организм) — мультивитаминные препараты;
• наблюдение у аллерголога-иммунолога;
• лечение у психотерапевта (при необходимости).

При своевременном начале лечения и соблюдении безглютеновой диеты прогноз благоприятный (продолжительность жизни таких людей не отличается от здоровых).

В большинстве случаев при своевременном лечении заболевания беременность и роды протекают благоприятно. Планировать беременность необходимо во время ремиссии (длительного отсутствия симптомов) заболевания.

Возможные осложнения при позднем выявлении и лечении заболевания:

• возможно развитие язв (дефектов слизистой оболочки различной глубины) тонкой кишки;
• в тяжелых случаях развивается целиакия, симптомы которой не уходят на фоне соблюдения диеты (полный запрет на употребление в пищу злаковых культур, а также их каш, выпечки и т.д.), — рефрактерная целиакия;
• при тяжелом течении заболевания (вследствие несоблюдения диеты или неустановленного диагноза) часто наблюдаются выкидыши и развитие бесплодия в дальнейшем;
• гиповитаминоз (дефицит витаминов в организме);
• остеопороз (снижение плотности костной ткани) и переломы костей;
• повышается риск возникновения онкологических (опухолевых) заболеваний кишечника – лимфомы и рака тонкой кишки, реже – рака пищевода, желудка, толстой кишки.

Специфических методов профилактики возникновения заболевания не существует. Основным методом профилактики симптомов и осложнений является безглютеновая диета — пожизненное исключение из пищевого рациона продуктов на основе злаков (пшеницы, овса, ржи, ячменя).

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• При наличии наследственных заболеваний в предыдущих поколениях обязательно медико-генетическое консультирование для уточнения возможного возникновения целиакии у будущих детей.
• Тщательное обследование и лечение пациентов из групп риска (имеющих высокую вероятность развития целиакии).
  • Близкие родственники больного целиакией.
  • Синдром Дауна – генетическое нарушение, проявляющееся умственной отсталостью, наличием пороков сердца и аномалиями (нарушениями) развития множественных органов.
  • Аутоиммунные (развивающиеся в результате патологической (ненормальной) атаки клеток иммунитета против собственного организма) болезни щитовидной железы.
  • Сахарный диабет 1-го типа – аутоиммунное повреждение щитовидной железы, приводящее к повышению уровня сахара в крови.
  • Лимфоцитарный колит – воспалительное заболевание толстой кишки с повышенным скоплением в стенке кишечника специфических клеток иммунитета – лимфоцитов.
  • Синдром раздраженной кишки — комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, исчезающий после дефекации (опорожнения прямой кишки).
  • Хронический активный гепатит – длительно (более 6 месяцев) протекающее воспаление печени.