Фиброз печени у беременных

Заболевание долгое время протекает бессимптомно и медленно прогрессирует. Симптомы появляются только при очень выраженном фиброзе.

Начальные симптомы заболевания:

• повышенная утомляемость;
• снижение работоспособности;
• снижение способности переносить физические и психологические нагрузки.

Далее могут присоединяться следующие симптомы:

• анемия (малокровие);
• кровотечения из расширенных вен пищевода;
• снижение иммунитета;
• склонность к образованию сосудистых « звездочек» и синяков по всему телу.

На ранних стадиях фиброза нет клинических проявлений, и чрезмерное накопление соединительной ткани выявляется только при гистологическом (изучение фрагмента ткани под микроскопом) исследовании биоптата (фрагмента ткани, взятого для исследования).

В дальнейшем фиброз ведет к образованию узлов регенератов (узлов печеночной ткани, пытающейся восстановить нормальную структуру), сосудистых анастомозов (связей между сосудами, служащих для снижения давления в печеночном кровотоке) – формированию цирроза печени (конечная стадия болезни печени).

Обычно клинические симптомы начинают проявлять себя через 6 – 8 лет после возникновения фиброза печени.

В зависимости от распространенности фиброза выделяют несколько его типов.

• Венулярный и перивенулярный фиброз — поражают центральную часть долек печени.
• Перицеллюлярный фиброз — наблюдается вокруг гепатицитов (клеток печени).
• Септальный фиброз — характеризуется массивным некрозом (омертвением ткани печени). Происходит активное образование фиброзных септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, выполняющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек), что нарушает строение долек печени.
• Перидуктальный фиброз — характеризуется концентрированно разрастающейся фиброзной тканью вокруг желчных канальцев.
• Смешанный фиброз (наиболее часто встречающаяся форма) — имеет характеристики всех остальных форм.

Фиброз в сочетании с беременностью встречается крайне редко. Для его развития необходимо наличие ряда предрасполагающих факторов.

• Вирусные гепатиты (B, C, D) — острое воспаление ткани печени, вызываемое вирусом гепатита В, вирусом  гепатита С, вирусом гепатита D.
• Алкоголь. Почти всегда развитию алкогольного фиброза предшествует употребление алкоголя в течение более 8 лет. Женщины более склонны к развитию фиброза, чем мужчины.
• Иммунные нарушения:
  • аутоиммунный гепатит (заболевание, при котором иммунная система организма начинает атаковать собственные клетки печени);
  • первичный биллиарный цирроз (аутоиммунное поражение желчных протоков). Наиболее частая причина, приводящая к фиброзу, а затем и к циррозу печени (конечная стадия болезни печени) у женщин, в том числе и у беременных.

• Заболевания желчных путей:
  • внепеченочная обструкция (закупорка) желчных путей;
  • первичный склерозирующий холангит (воспаление и образование рубцовой ткани в желчных путях);
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре).

• Токсический гепатит (поражение ткани печени в результате  действия лекарственных препаратов, ядов, токсинов, химикатов).
• Портальная гипертензия (повышение давления в главной вене печени — воротной).
• Синдром Бадда-Киари (возникновение венозного застоя в печени).
• Некоторые наследственные заболевания (к примеру, болезнь Вильсона-Коновалова (заболевание, при котором в печени накапливается медь из-за дефекта в ее обмене веществ)).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились и были ли боли в животе, сонливость, слабость, повышенная утомляемость, возможные кровотечения, зуд кожи, отечность ног, с чем больная связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков  характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у пациентки вредные привычки, каковы условия труда и быта, течение беременности).
• Анализ семейного анамнеза (наличие  у родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: желчнокаменной болезни (образование камней в желчном пузыре), гепатитов (воспаление печени)).
• Осмотр. При осмотре женщины на ранних сроках беременности определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании), чаще в верхних отделах живота, над пупком справа, определение свободной жидкости в брюшной полости, желтушность кожи, белков глаз, возможен « печеночный запах» изо рта.
• Оценка психического состояние женщины для своевременной диагностики печеночной энцефалопатии (заболевания, развившегося в результате токсического (отравляющего) действия продуктов распада нормальных клеток печени на мозговую ткань и нарушения циркуляции крови).
• Лабораторные методы исследования.
  • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, клеток иммунной системы) в крови при воспалительных заболеваниях).
  • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
  • Биохимические маркеры (показатели) фиброза печени – PGA-индекс:
    • протробминовый индекс — показатель свертываемости крови (Р) – при фиброзе снижается;
    • гамма-глутамилтранспептидаза — биологически активное вещество, в норме участвующее в молекулярных реакциях в ткани печени (G), – при фиброзе повышается;
    • алипопротеин А1 — белок крови, отвечающий за транспортировку холестерина (продукт обмена веществ и жиров) в организме (А), – при фиброзе снижается.
    • Значения PGA колеблются от 0 до 12. Если PGA<2, вероятность цирроза (конечная стадия болезни печени) равна нулю. Если PGA>9, то вероятность цирроза составляет 86%.
  • Коагулограмма — оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных фиброзом свертываемость будет в норме либо слегка снижена. Исследование необходимо для того, чтобы исключить диагноз цирроза.
  • Антимитохондриальные антитела (показатели, характерные для аутоиммунной (заболевание, при котором иммунная система организма начинает атаковать собственные клетки печени) природы фиброза печени). Исследование необходимо для того, чтобы исключить диагноз цирроза.
  • Антигладкомышечные антитела (показатели, выявляемые при повреждении гладких мышц организма, характерные для аутоиммунной природы фиброза печени). Исследование необходимо для того, чтобы исключить диагноз цирроза.
  • Антинуклеарные антитела (показатели, характерные для разрушения структуры ядер клеток, при их аутоиммунном повреждении). Исследование необходимо для того, чтобы исключить диагноз цирроза.
  • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
  • Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов.
  • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).
  • Анализ кала на яйца глист (круглые черви аскариды, острицы) и организмы царства простейших (амебы, лямблии).

• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить очаги рубцовой ткани в печени.
  • Эзофагогастродуоденоскопия — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода (для выявления патологически (ненормально) расширенных вен), желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа). Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
  • Биопсия печени  — микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ, которое позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс. Проводится только в том случае, если польза для матери от проведения исследования будет выше, чем риск для плода.
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени, так как метод безвреден так же, как ультразвуковая диагностика.

• Необходима консультация акушера-гинеколога.
• Возможна также консультация гастроэнтеролога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Своевременно начатое и правильное лечение лечение фиброза зачастую является основополагающим фактором для возможной регрессии (обратного развития, устранения) фиброза.

Применение всех препаратов возможно только в том случае, если потенциальная польза для здоровья матери выше, чем риск развития осложнений у плода.

В первую очередь необходимо выявить причину, вызвавшую фиброз, и в соответствии с этим проводить терапию. 

• Этиотропное (воздействие на причину фиброза):
  • противовирусная терапия – прием противовирусных препаратов (при вирусном гепатите (воспалении печени);
  • отказ от алкоголя;
  • отмена лекарственного вещества, вызвавшего повреждение печени.

• Патогенетическое (воздействующее на процессы в организме, протекающие при фиброзе):
  • удаление избытка меди (при болезни Вильсона-Коновалова – заболевание, при котором в печени накапливается медь, из-за дефекта в ее обмене веществ);
  • иммуннодепрессивная терапия (снижающая реакцию иммунной системы на клетки печени);
  • лечение холестаза (застоя желчи в желчных путях) желчегонными препаратами.

• Симптоматическое (воздействие на причины симптомов, проявляющихся при фиброзе). Лечение:
  • печеночной энцефалопатии (повреждение головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми печенью) диетотерапией (снижение белка и повышение растительных продуктов в рационе) и антибактериальными препаратами;
  • синдрома портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – комплексной венозной структуры, участвующей в циркуляции крови и обменных процессах в печени) – диуретическими препаратами (стимулируют функции почек для выведения скопившейся в брюшной полости жидкости).

Препараты, используемые для лечения и коррекции нарушений гепатобиллиарной системы (печень, желчный пузырь и желчевыводящие пути).

• Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени) .
• Глюкокортикостероиды (гормональные препараты), цитостатики (препараты, снижающих образование рубцовой ткани в печени), если имеется аутоиммунный (заболевание, при
  котором иммунная система организма начинает атаковать
  собственные клетки печени)  компонент возникновения фиброза.
• Желчегонные средства (усиливающие выведение желчи), если нет камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
• Иммунномодуляторы (препараты, стимулирующие собственную иммунную системы на борьбу против заболевания).
• Противоспалительные препараты – снижающих воспаление ткани печени.
• Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).
• Противовирусные препараты (борющиеся с вирусамим), если источник фиброза явились вирусные гепатиты.

Также применяют:

• диету №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, поваренной соли);
• прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца;
• ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.

• Переход фиброза в цирроз печени (конечная стадия болезни печени).
• Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
• Варикозное (изменение структуры стенки, возникающее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
  • кровавая рвота;
  • мелена (черный стул);
  • пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
  • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

• Спутанность  сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая)  опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
• Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, развивающееся вследствие изменений циркуляции крови в легких).
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
  Регулярное  посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок при наличии гепатитов (воспалений печени).
• Профилактика вирусных гепатитов и их своевременное и полноценное лечение.
• Снижение или исключение влияния вредных производственных и бытовых факторов, токсичных (отравляющих) для печени лекарственных препаратов.
• Рациональное и сбалансированное питание (отказ от слишком горячей, копченой, жареной и консервированной пищи).
• Умеренные физические нагрузки, здоровый образ жизни.
• Отказ от алкоголя, курения и наркотических препаратов.
• Регулярное (не реже одного раза в год) эндоскопическое исследование (ззофагогастродуоденоскопия) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа).
• Своевременное и адекватное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта:
  • гепатита;
  • гастрита (воспаление желудка);
  • язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (образования язв в желудке и двенадцатиперстной кишке);
  • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
  • холецистита (воспаления желчного пузыря) и других.

• Прием поливитаминных комплексов.

В настоящее время большое внимание уделяется выявлению фиброза печени и наличию или отсутствию его прогрессирования. Степень фиброза определяют по различным шкалам. В нашей стране чаще всего используют шкалу METAVIR.

• F0 – фиброза нет;
• F1 – портальный (связанный с повышением давления в воротной вене – одной из главных вен печени) фиброз без образования септ (соединительнотканных (в основе лежит соединительная ткань, играющая опорную и структурную функцию в организме) прослоек);
• F2 — портальный фиброз с редкими септами;
• F3 – много септ без формирования цирроза;
• F4 – цирроз.

Фиброз печени нередко является случайной находкой на ультразвуковом исследовании (УЗИ) живота или во время операции на органах брюшной полости.