Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом имеет яркую клиническую картину и имеют пищеводные и внепищеводные проявления.

Пищеводные (нарушения, возникающие со стороны пищевода) проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• изжога (чувство жжения, неприятные ощущения за грудиной). Интенсивность изжоги возрастает в положении лежа, при наклонах вперед, переедании, после активной физической нагрузки;
• боль и жжение за грудиной, в особенности после приема горячей, холодной или кислой пищи. Усиление болей происходит при сгибании (наклонах вперед) и в положении лежа. Боли распространяются в область шеи и в обе руки (в тяжелых случаях). Проходят, как правило, после приема ощелачивающих средств (средств, снижающих кислотность желудочного сока);
• кислый привкус во рту;
• дисфагия (расстройство акта глотания – поперхивание при еде);
• отрыжка  кислым, горьким. 

 
Внепищеводные (нарушения, возникающие со стороны всех органов, кроме пищевода)  проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• поражения зубов (эрозии (дефекты) эмали зубов, кариес);
• рефлюксный ларингит (воспаление гортани);
• рефлюксный фарингит (воспаление глотки);
• синуситы (воспаление придаточных пазух носа).

 
Кроме того, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать по типу ишемической болезни сердца (заболевание, характеризующееся нарушением кровоснабжения сердца).
Боль в данном случае может появляться слева от грудины, имитируя « сердечную» боль, однако прием нитратов (препаратов, расширяющих сосуды и снижающих артериальное давление) не оказывает влияние на интенсивность болевого синдрома.

Кроме того, отсутствие связи с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением свидетельствует в пользу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Также возможно течение болезни по типу бронхиальной астмы (аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья вследствие спазма бронхов (часть воздухопроводящих путей)), тогда на первый план выходят такие симптомы, как: одышка, кашель, удушье, чувство нехватки воздуха.

Возможно развитие по типу мерцательной аритмии (нарушение ритма сердечных сокращений).
В этом случае больной ощущает дискомфорт, боль за грудиной, одышку, однако прием антиаритмических (восстанавливающих нормальный ритм сердца) препаратов не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома.

Кроме того, отсутствие связи с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением свидетельствует в пользу гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Для описания заболевания применяется Лос-Анджелесская классификация по степени тяжести.

• A — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.
• В — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, повреждения не распространяются между двумя складками (находятся в пределах одной складки).
• С — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки,  повреждения распространяются между двумя складками, однако занимают менее 75% окружности пищевода.
• D — повреждения слизистой оболочки пищевода охватывают более 75% его окружности.

• Грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка).
•   Нерациональное и несбалансированное питание (в особенности употребление газированных напитков).
• Ожирение.
• Частая рвота (например, при отравлении).
• Системная склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).
• Назогастральный зонд (трубка, проведенная через нос в желудок для осуществления питания при некоторых заболеваниях — коматозных состояниях (тяжелые состояния, характеризующиеся угнетением функций центральной нервной системы, потерей сознания, нарушениями функций жизнеобеспечивающих органов и систем), нервно-психической анорексии (отказ от приема пищи при сохранении аппетита под влиянием  нервно-психических   расстройств) и др.).
• Непереносимость соевого белка и белка коровьего молока (характерно для новорожденных).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и жжение за грудиной, изжога, кашель,   кислый привкус во рту; с чем больной связывает возникновение симптомов).
• Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка)), другие перенесенные заболевания, вредные привычки (употребление алкоголя, курение)).
• Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта).
• Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложение, определение наличия ожирения).
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови при воспалительных заболеваниях).
  • Биохимический анализ крови. Для выявления сопутствующих заболеваний.
  • Копрограмма (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи, а также для исключения возможного кровотечения, которое может являться осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
• Инструментальные методы исследования.
  • Пищеводная манометрия (исследование, позволяющее оценить сократительную активность пищевода, скоординированность (синхронность) его перистальтики (мышечных сокращений)).
  • Измерение кислотности (рН) в нижней части пищевода (в норме pH составляет 5,0-6,0, при рефлюксе же снижается до 1,0-2,0).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток).
  • Рентгенографическое исследование с приемом внутрь бариевой взвеси позволяет обнаружить рефлюкс в более половины случаев.
  • Провокационная проба. Прием внутрь слабого раствора кислоты, после которого появляется ощущение жжения за грудиной, что подтверждает диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
  • Исследование материала желудка и/или дыхательная диагностика на наличие Helicobacter pylori (бактерии, повреждающей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе своей жизнедеятельности).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости позволяют выявить изменения пищевода и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (например, грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка)).

• Возможна также консультация педиатра.

Нелекарственная терапия.

• Соблюдение диеты, исключение перееданий. Отказ от пищи, содержащей животные жиры, раздражающей слизистую оболочку пищевода и/или расслабляющей   нижний пищеводный сфинктер (шоколад, кофе, мята, жирная пища, цитрусовые, кола, газированные напитки и др.), жареных блюд, консервов, острой пищи, крепкого кофе. Ужин за 3-4 часа до сна.
• При наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без эзофагита   из-за непереносимости соевого белка или белка коровьего молока рекомендуется исключить из рациона кормящей матери молочные и соевые продукты. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатром может быть подобрана смесь, которая не содержит в своем составе соевый и молочный белки (гидролизаты). Кроме того, существуют специальные антирефлюксные адаптированные смеси, имеющие в своем составе загустители, препятствующие срыгиваниям у детей. При отсутствии должного эффекта решается вопрос о назначении медикаментозной терапии. Однако лечение должно быть строго индивидуальным и проходить под контролем педиатра.
• После приема пищи следует избегать положения лежа.
• Отказ от курения и алкоголя (для подростков).
• Нормализация массы тела.
• Сон с приподнятым положением головного конца кровати.
• Отказ от ношения узкой одежды, корсетов (для девочек), тугих ремней.
• Исключение активной физической нагрузки, работы, связанной с наклонами вперед (некоторые упражнения на уроках физкультуры), упражнений на пресс.

Лекарственная терапия.

• Ингибиторы протонной помпы (препараты, уменьшающие  выработку соляной кислоты желудком).
• Антациды (препараты, быстро нейтрализующие соляную кислоту в желудке).
• Препараты альгиновой кислоты (препарты, взаимодействующие с соляной кислотой и превращающие ее в пену кислотностью (pH), близкой к нейтральной).
• Прокинетики (препараты, ускоряющие перевод пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку).

 
При отсутствии эффекта от длительно   проводимой лекарственной терапии и немедикаментозных методов лечения, а также при развитии осложнений прибегают к хирургическим методам лечения, среди которых наиболее часто применяют:

• эндоскопическую пликацию (наложение швов на желудок с целью уменьшения его объема);
• радиочастотную аблацию пищевода (воздействие на пищеводный сфинктер тепловой радиочастотной энергией, что приводит к уменьшению чувствительности сфинктера к растяжению желудка и, как следствие, уменьшению вероятности развития забросов желудочного содержимого в пищевод);
• фундопликацию по Ниссену (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной части пищевода).

• Язвы пищевода (изъязвление, образование дефектов слизистой оболочки пищевода).
• Стриктура (существенное уменьшение либо сужение просвета) нижнего отдела пищевода из-за постоянного повреждающего действия соляной кислоты желудка.
• Возникновение желудочно-кишечных кровотечений (кровотечений из язв пищевода).
• Глоточногортанный рефлюкс (попадание желудочного сока в глотку, а затем в гортань, что проявляется осиплостью голоса).
• Затруднение глотания (возникающее чаще всего вследствие стриктур).
• Пищевод Баретта (изменение клеток слизистой стенки пищевода).
• Рак пищевода (злокачественная (тип клеток опухоли не похож на тип  клеток органа, из которого она произошла) опухоль пищевода).

Специфической профилактики гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом нет. Рекомендуется:

• исключить курение и употребление алкоголя (для подростков);
• отказаться от употребления жирной, острой, слишком горячей или холодной пищи, томатов, кофеинсодержащих и газированных напитков;
• употреблять пищу не менее чем за 3-4 часа до сна;
• принимать назначенные врачом лекарства (запивать их следует  достаточным количеством воды);
• носить свободную одежду;
• спать с приподнятым изголовьем кровати;
• контролировать массу тела;
• исключить упражнения на тренировку мышц брюшного пресса (наклоны, подъемы туловища, скручивания), а также работы, связанной с наклонами вперед (некоторые упражнения на уроках физкультуры);
• регулярно консультироваться у детского гастроэнтеролога (не менее 2 раз в год).