Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом у беременных

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом имеет яркую клиническую картину и имеют пищеводные и внепищеводные проявления.

Пищеводные (нарушения, возникающие со стороны пищевода) проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• изжога (чувство жжения, неприятные ощущения за грудиной). Интенсивность изжоги возрастает в положении лежа, при наклонах вперед, переедании, после активной физической нагрузки;
• боль и жжение за грудиной, в особенности после приема горячей, холодной или кислой пищи. Усиление болей происходит при сгибании (наклонах вперед) и в положении лежа. Боли распространяются в область шеи и в обе руки (в тяжелых случаях). Проходят, как правило, после приема ощелачивающих средств (средств, снижающих кислотность желудочного сока);
• кислый привкус во рту;
• дисфагия (расстройство акта глотания – поперхивание при еде);
• отрыжка  кислым, горьким. 

 
Внепищеводные (нарушения, возникающие со стороны всех органов, кроме пищевода)  проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• поражения зубов (эрозии (дефекты) эмали зубов, кариес);
• рефлюксный ларингит (воспаление гортани);
• рефлюксный фарингит (воспаление глотки);
• синуситы (воспаление придаточных пазух носа).

 
Кроме того, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать по типу ишемической болезни сердца (заболевание, характеризующееся нарушением кровоснабжения сердца).
Боль в данном случае может появляться слева от грудины, имитируя « сердечную» боль, однако прием нитратов (препаратов, расширяющих сосуды и снижающих артериальное давление) не оказывает влияние на интенсивность болевого синдрома.

Кроме того, отсутствие связи с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением свидетельствует в пользу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Также возможно течение болезни по типу бронхиальной астмы (аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья вследствие спазма бронхов (часть воздухопроводящих путей)), тогда на первый план выходят такие симптомы, как: одышка, кашель, удушье, чувство нехватки воздуха.

Возможно развитие по типу мерцательной аритмии (нарушение ритма сердечных сокращений).
В этом случае больной ощущает дискомфорт, боль за грудиной, одышку, однако прием антиаритмических (восстанавливающих нормальный ритм сердца) препаратов не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома.

Кроме того, отсутствие связи с физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением свидетельствует в пользу гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

Для описания заболевания применяется Лос-Анджелесская классификация по степени тяжести.

• A — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.
• В — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, повреждения не распространяются между двумя складками (находятся в пределах одной складки).
• С — одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки,  повреждения распространяются между двумя складками, однако занимают менее 75% окружности пищевода.
• D — повреждения слизистой оболочки пищевода охватывают более 75% его окружности.

При беременности вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса повышается в связи с большим животом, что увеличивает давление на внутренние органы. 

Заболевание также может возникнуть из-за ряда других причин.

• Грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка).
• Беременность.
• Нерациональное и  несбалансированное питание.
• Ожирение.
• Частая рвота (например, при отравлениях).
• Назогастральный зонд (трубка, проведенная через нос в желудок для осуществления питания при некоторых заболеваниях — коматозных состояниях (тяжелые состояния, характеризующиеся угнетением функций центральной нервной системы, потерей сознания, нарушениями функций жизнеобеспечивающих органов и систем) и др.).
• Прием некоторых препаратов, которые снижают тонус сфинктера.
• Вредные привычки (курение, алкоголь).
• Системная склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и жжение за грудиной, изжога, кашель,  кислый привкус во рту; с чем больная связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни больной (наличие у пациентки заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка)), другие перенесенные заболевания, вредные привычки (употребление алкоголя, курение)).
• Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта).
• Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложение, определение наличия ожирения).
• Инструментально-лабораторные данные.
  • Пищеводная манометрия (исследование, позволяющее оценить сократительную активность пищевода, скоординированность (синхронность) его перистальтики (мышечных сокращений)). Может быть применена только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
  • Измерение кислотности (рН) в нижней части пищевода (в норме pH составляет 5,0-6,0, при рефлюксе же снижается до 1,0-2,0). Может быть применена только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). Может быть применена только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
  • Провокационная проба. Прием внутрь слабого раствора кислоты, после которого появляется ощущение жжения за грудиной, что подтверждает диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Может быть применена только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.

• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможна также консультация терапевта. 

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Нелекарственная терапия.

• Соблюдение диеты, исключение перееданий. Отказ от пищи, содержащей животные жиры, раздражающей слизистую оболочку пищевода и/или расслабляющей нижний пищеводный сфинктер (шоколад, кофе, мята, жирная пища, цитрусовые, кола, газированные напитки и др.), жареных блюд, консервов, острой пищи, крепкого кофе. Ужин за 3-4 часа до сна.
• После приема пищи следует избегать положения лежа.
• Отказ от курения и алкоголя.
• Нормализация массы тела.
• Сон с приподнятым положением головного конца кровати.
• Отказ от ношения узкой одежды, корсетов, тугих ремней.
• Исключение активной физической нагрузки, работы, связанной с наклонами вперед.

 
Лекарственная терапия.

Некоторые лекарственные препараты не рекомендуются для применения при беременности, поэтому лечение необходимо проводить строго индивидуально.

• Невсасывающиеся антациды (препараты, быстро нейтрализующие соляную кислоту).
• Прокинетики (препараты, ускоряющие перевод пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку).
• Ингибиторы протонной помпы (препараты, уменьшающие  выработку соляной кислоты желудком), разрешены некоторые, если польза для беременной превышает риск для матери и плода.

• Язвы пищевода (изъязвление, образование дефектов слизистой оболочки пищевода).
• Стриктура (существенное уменьшение либо сужение просвета) нижнего отдела пищевода из-за постоянного повреждающего действия соляной кислоты желудка.
• Возникновение желудочно-кишечных кровотечений (кровотечений из язв пищевода).
• Глоточногортанный рефлюкс (попадание желудочного сока в глотку, а затем в гортань, что проявляется осиплостью голоса).
• Затруднение глотания (возникающее чаще всего вследствие стриктур).
• Пищевод Баретта (изменение клеток слизистой стенки пищевода).
• Рак пищевода (злокачественная (тип клеток опухоли не похож на тип  клеток органа, из которого она произошла) опухоль пищевода).

Специфической профилактики гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом нет. Рекомендуется:

• своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• исключить курение и употребление алкоголя;
• отказаться от употребления жирной, острой,  слишком горячей или холодной пищи, томатов, кофеинсодержащих и газированных напитков;
• принимать пищу не менее чем за 1,5 часа до сна;
• принимать назначенные лекарства, запивая их достаточным количеством воды;
• носить свободную одежду; 
• спать с приподнятым изголовьем кровати;
• контролировать массу тела;
• регулярно консультироваться у гастроэнтеролога (не менее 2 раз в год).