Холестаз у беременных

• Зуд кожи – главный (и долгое время единственный) симптом заболевания. Как правило, зуд беспокоит ночью, днем уменьшается. Некоторые больные отмечают усиление зуда зимой.
• Ксантомы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагаются чаще всего на груди, спине и локтях). Появление ксантом связано с отложением липидов (жиров) в результате нарушения их обмена.
• Ксантелазмы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагающиеся симметрично на веках). Их появление связано с нарушениями обмена жиров в организме.
• Расчесы кожи, возникающие из-за сильного кожного зуда гнойничковые высыпания.
• Обесцвечивание кала и потемнение мочи;
• Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз).
• Гиперпигментация кожи (усиление окраски, потемнение) за счет отложения меланина (особое химическое соединение, который придает  окрашивание коже);
• Стеаторея (выделение большого количества жиров с каловыми массами). Ее появление обусловлено недостаточным всасыванием жиров в кишечнике, в результате чего кал становится жидким, жирным, кашицеобразным, с неприятным запахом, с трудом смывается со стенок унитаза.
• Изменение цвета кала и мочи (потемнение мочи и обесцвечивание кала).
• Повышенная кровоточивость, которая связана со снижением всасывания жирорастворимого витамина К в кишечнике.
• Гиповитаминозы – дефицит (недостаток) витаминов в организме. Гиповитаминоз при холестазе связан с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов в кишечнике (А, Д, Е):
  • дефицит витамина А (« куриная слепота» — нарушение сумеречного зрения (зрение при плохом освещении), сухость кожи, слизистых оболочек и склер глаз);
  • витамина Д (остеопороз — снижение плотности костной ткани, переломы костей);
  • витамина Е (мышечная слабость).

• Холелитиаз (образование камней в желчном пузыре и желчных протоках).

По локализации (расположению) процесса холестаз делится на:

• внутрипеченочный (застой желчи происходит на уровне внутрипеченочных желчных протоков или клеток печени — гепатоцитов, то есть локализуется внутри печени);
• внепеченочный (застойные явления наблюдаются при обструкции (закупорке) внепеченочных желчных протоков).

По наличию желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз) холестаз бывает:

• желтушным;
• безжелтушным.

По степени выраженности клинических симптомов заболевания выделяют:

• острый холестаз (симптомы заболевания ярко выражены, появляются внезапно);
• хронический холестаз (симптомы слабо выражены, нарастают в течение нескольких недель и месяцев).

По механизму возникновения  холестаз может быть:

• парциальным - при этой форме холестаза отмечается уменьшение объема выделяемой желчи;
• диссоциативным - наблюдается задержка выделения лишь некоторых компонентов желчи, например, желчных кислот;
• тотальным - наблюдается нарушение поступления желчи в 12-перстную кишку.

По наличию цитолиза (разрушения клеток) холестаз бывает:

• без цитолиза;
• с цитолизом.

Особой формой холестатического синдрома является холестаз беременных (внутрипеченочный холестаз беременных, акушерский холестаз).

Одной из причин развития заболевания являются выраженные гормональные перестройки во время беременности, в результате чего происходит замедление поступления желчи в кишечник (ее застой). Как правило, это явление временное и проходит после родов (в течение 1-2 недель).

У беременных могут быть следующие причины холестаза.

• Нарушение образования желчи:
  • алкоголизм и алкогольное поражение печени;
  • вирусные заболевания печени (гепатиты);
  • отравления и токсические повреждения печени (яды, соли тяжелых металлов);
  • лекарственное поражение печени (при приеме некоторых лекарственных препаратов, оказывающих токсическое (ядовитое) действие на печень);
  • цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью);
  • сепсис (заражение крови);
  • застойная сердечная недостаточность (неспособность сердца выполнять свои функции в полном объеме).

• Нарушения, связанные с экскрецией (выделением) и током желчи:
  • билиарный цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью);
  • злокачественные новообразования (опухоли, рак) печени;
  • первичный и вторичный склерозирующий холангит (заболевание, связанное с прогрессирующим воспалением стенок желчных протоков, которое в итоге приводит к их сужению);
  • реакция « трансплантат против хозяина» -  реакция отторжения (плохая приживаемость пересаженного органа) трансплантата (пересаженный орган) после трансплантации (пересадки органов);
  • синдром (болезнь) Кароли (редкое наследственное заболевание, характеризующееся расширением желчных протоков);
  • туберкулез печени (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмом – Mycobacterium tuberculosis);
  • гельминтозы (заболевание, связанное с попаданием в организм червей-паразитов);
  • саркоидоз (заболевание, при котором происходит образование гранулé м (плотных узелков разного размера, связанных с воспалением) во многих органах).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, беспокоит ли пациента кожный зуд, были ли эпизоды желтухи (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (глаз, ротовой полости), склер глаз), с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, появились ли симптомы до или во время беременности и др.).
• Анализ анамнеза жизни (были у пациентки какие-либо заболевания печени, инфекции, страдает ли пациентка алкоголизмом и др.).
• Физикальный осмотр. Определяется возможная желтушность кожи и склер глаз и ее интенсивность, при перкуссии (простукивании) и пальпации (ощупывании) живота определяются размеры печени, ее болезненность, оценивается состояние кожи (расчесы, ксантомы (небольшие образования желтого или коричневатого цвета, располагаются чаще в области век, на груди, спине и связаны с отложением липидов (жиров) из-за нарушенного его обмена) и др.).  
• Анализ крови (выявляют анемию (снижение концентрации эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина – белка-переносчика кислорода), лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов — белых клеток крови)).
• Анализ мочи (обнаруживаются желчные пигменты).
• Анализ мочи (обнаруживаются желчные пигменты (компоненты желчи)).
• Биохимический анализ крови (выявляют гипербилирубинемию – повышение билирубина в крови (желчный пигмент), повышение уровня липидов, желчных кислот, изменения липидного спектра (содержание различных форм липидов) сыворотки крови), повышение ферментов (особые белки, участвующие в химических реакциях в организме): щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, глютамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы.
• Инструментальные методы исследования:
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для выявления увеличенной печени, изменений желчного пузыря;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выявляет возможные изменения печени, желчного пузыря;
  • магниторезонансная холангиография (метод обследования желчных протоков) – является наиболее перспективным методом исследования в связи с его высокой информативностью;
  • биопсия печени (исследование участка органа) для выявления причины холестаза и возможных изменений печени.

• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гепатолога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Лечение заболевания только консервативное (безоперационное).
При лечении холестаза используют:

• препараты, содержащие УДХК (урсодезоксихолевую кислоту), — они безопасны для матери и ребенка, уменьшают явления холестаза, снимают зуд;
• гепатопротекторы (защищающие печень);
• крема с успокаивающими компонентами (календула, ромашка), короткие курсы гормональных препаратов – для облегчения зуда.

• Остеопороз (снижение плотности костной ткани).
• Кровотечения (возникают из-за дефицита витамина К).
• Гемеролопия (« куриная слепота», снижение зрения в сумерках, которое связано с нарушением поступления витамина А).
• Образование камней в желчном пузыре и желчных протоках с дальнейшим развитием холангита (воспаления желчных протоков).
• Печеночная недостаточность (неспособность печени выполнять свои функции).
• Цирроз печени (замещение нормальной ткани печени грубой соединительной тканью).

• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Своевременное лечение заболеваний, на фоне которых развивается застой желчи (удаление опухолей, камней, дегельминтизация (комплекс мероприятий, направленных на удаление паразитов из организма) и др.).
• Отказ от употребления алкоголя.
• Диета (стол №5) и коррекция питания: уменьшение количества потребляемой жирной, жареной, острой пищи, животных жиров, замена их на растительные.
• Разрешается:
  • соки фруктовые и ягодные некислые, компоты, кисели, некрепкий чай и кофе с молоком;
  • хлеб пшеничный, ржаной, печенье из несдобного теста;
  • обезжиренный творог, сметана в небольшом количестве, нежирные сыры;
  • различные супы на овощном отваре с добавлением овощей, круп, макаронных изделий;
  • масло сливочное, растительное масло до 50 г в день;
  • мясные изделия из нежирной говядины, курятины и других постных сортов птицы, отварные или запеченные после отваривания, приготовленные куском или рубленые;
  • каши;
  • овощи, зелень;
  • яйца (не более одного в день);
  • фрукты и ягоды, кроме очень кислых, компоты, кисели;
  • сахар, варенье, мед.
• Запрещается:
  • ​изделия из сдобного теста (блины, оладьи, торты, жареные пирожки и т.д.);
  • кулинарные жиры, сало;
  • супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
  • щавель, шпинат, редис, лук зеленый, редька;
  • жирное мясо (говядина, баранина, свинина, гусятина, утятина, курятина);
  • жирные сорта рыбы (осетрина, севрюга, белуга, сом);
  • яйца жареные и сваренные вкрутую;
  • маринованные овощи, консервы, копчености, икра;
  • горчица, перец, хрен;
  • клюква, кислые фрукты и ягоды;
  • мороженое, изделия с кремом, шоколад;
  • черный кофе, какао, холодные напитки;
  • алкогольные напитки.
• Профилактика послеродовых кровотечений, возникновение которых связано с нарушением всасывания витамина К в кишечнике. Для этих целей назначают препараты витамина К.