Недостаточность аортального клапана у беременных

В начале заболевания жалобы могут отсутствовать, так как повышенная нагрузка падает на левый желудочек – самую мощную часть сердца, способную длительно противостоять нарушениям кровотока.

Выделяют несколько симптомов заболевания:

• ощущение усиленной пульсации  в области шеи, в голове, а также чувство сильных сердечных ударов, преимущественно в положении лежа. Они связаны с поступлением в аорту при каждом сокращении желудочков большего, чем в норме, объема крови, так как к обычной порции добавляется кровь, вернувшаяся через незакрытый аортальный клапан;
• ускоренное сердцебиение — возникает как защитная реакция для уменьшения интервала между сокращениями желудочков сердца и, следовательно, уменьшения времени для обратного тока крови из аорты в левый желудочек;
• боли за грудиной давящего и сжимающего характера — появляются за счет нарушения кровотока по собственным артериям (сосудам, приносящим кровь к органу) сердца вследствие наличия прямого и обратного движения крови через аорту;
• головокружение, эпизоды нарушения сознания — возникают за счет нарушения кровотока по артериям головного мозга вследствие наличия прямого и обратного движения крови через аорту;
• общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме. 

• В зависимости от времени возникновения заболевания выделяют врожденную и приобретенную недостаточность аортального клапана.
  • ​Врожденная недостаточность аортального клапана возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.) или передается по наследству от одного из родителей.
  • Приобретенная недостаточность аортального клапана возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов (например, инфекционные заболевания, травмы, опухоли) на организм взрослого человека.

• В зависимости от причины развития заболевания  выделяют органическую и функциональную недостаточность аортального клапана.
  • Органическая недостаточность аортального клапана: обратный ток крови из аорты в левый желудочек связан с повреждением самого аортального клапана, неполностью закрывающего просвет аорты во время расслабления желудочков сердца.
  • Функциональная, или относительная недостаточность аортального клапана -  обратный ток крови из аорты в левый желудочек происходит при нормальном аортальном клапане и связан с:
    • расширением аорты;
    • расширением левого желудочка.

• В зависимости от степени выраженности компенсации (восстановление равновесия) при недостаточности аортального клапана выделяют:
  • 1 стадию – полная компенсация. Жалоб нет, отмечается умеренное увеличение толщины стенки левого желудочка, возможно увеличение его полости;
  • 2 стадию – скрытая декомпенсация. Жалоб нет, выраженное увеличение толщины стенки левого желудочка и увеличение его полости;
  • 3 стадию – относительная коронарная недостаточность (нарушение кровотока по собственным артериям сердца вследствие прямого и обратного движения крови через аорту). Боли за грудиной, резкое возрастание толщины стенки левого желудочка с его перегрузкой и увеличение его полости;
  • 4 стадию – левожелудочковая недостаточность (застой крови в сосудах вследствие снижения силы сокращений левого желудочка). Приступы удушья, отек легких (выход жидкой части крови из сосудов в ткань легких), присоединение недостаточности митрального клапана (двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком);
  • 5 стадию – терминальная (предсмертная). Появляется застой крови во внутренних органах вследствие снижения силы сокращения всех отделов сердца.

• Врожденная недостаточность аортального клапана встречается редко. Она возникает в результате воздействия на организм беременной неблагоприятных факторов (например, радиационного или рентгенологического облучения, инфекции и др.) или передается по наследству от одного из родителей. Варианты врожденной недостаточности аортального клапана:
  • врожденный дефект (отсутствие части) аортального клапана;
  • врожденный двустворчатый (вместо трехстворчатого) клапан аорты;
  • расширение аорты при синдроме Марфана (наследственное заболевание соединительной ткани с поражением различных органов);
  • миксоматозная дегенерация (увеличение толщины и снижение плотности створок клапана) встречается в рамках синдрома дисплазии соединительной ткани (врожденного нарушения синтеза белка, при котором имеются нарушения в образовании коллагена и эластина – белков, образующих каркас внутренних органов);
  • врожденный дефект межжелудочковой перегородки (перегородка между левым и правым желудочком) с провисанием створки аортального клапана.

• Приобретенная органическая (связанная с изменениями створок клапана) недостаточность аортального клапана может возникнуть по следующим причинам:
  • ревматизм (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца) – самая частая причина недостаточности аортального клапана, встречается у четверых из пяти больных с данным пороком сердца;
  • инфекционный эндокардит (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца);
  • атеросклероз аорты (отложение холестерина – жироподобного вещества – внутри стенки аорты);
  • сифилис (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы, вызываемое бледной трепонемой – особой бактерией). Спустя 5 и более лет от начала сифилиса во внутренних органах появляются особые узелки, содержащие бледную трепонему и окружающие ее уплотненные ткани. Эти узелки появляются и в аорте, повреждая ее стенку и аортальный клапан;
  • закрытая травма грудной клетки с разрывом створок аортального клапана.

• Приобретенная относительная или функциональная (то есть не связанная с изменениями створок клапана) недостаточность аортального клапана может возникнуть по следующим причинам:
  • увеличение левого желудочка при длительно существующей артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления);
  • формирование аневризмы (выпячивание стенки) левого желудочка под аортальным клапаном вследствие перенесенного инфаркта миокарда левого желудочка;
  • расслаивающая аневризма аорты – острое расширение участка аорты с пропитыванием кровью ее слоев. Может привести к разрыву аорты и гибели больного. Возникает вследствие атероклероза аорты, резкого значительного повышения артериального давления, врожденной неполноценности стенки аорты при синдроме Марфана. 

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – как давно появились сердцебиение, общая слабость, головокружение, эпизоды нарушения сознания, боли за грудиной, с чем пациентка связывает их возникновение. 
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, кто пациентка по профессии (был ли у нее контакт с возбудителями инфекционных заболеваний), были ли инфекционные заболевания. В анамнезе могут быть указания на ревматический процесс, воспалительные заболевания, травмы грудной клетки, опухоли. 
• Физикальный осмотр. При осмотре отмечается пульсация (сокращение одновременно с ударами сердца) артерий (сосудов, приносящих кровь к органам) в височной, подключичной, плечевой областях. Реже отмечаются синхронные с пульсом изменения диаметра зрачков, сотрясение головы, изменения окраски кожи лба и ногтей. Все данные проявления связаны с резкими колебаниями давления крови в сосудах и с наличием прямого и обратного движения крови через аорту. При пальпации (прощупывание) определяется пульсация восходящей аорты в ямке над грудиной и пульсация брюшного отдела аорты в середине верхней части живота. При перкуссии (простукивание) определяется расширение сердца влево за счет увеличения левого желудочка и расширение начального отдела аорты. При аускультации (выслушивание) сердца выявляется шум в диастолу (период расслабления желудочков сердца) над аортой, то есть в области прикрепления второго ребра к грудине (центральной кости передней части грудной клетки) справа.  Низкое диастолическое давление (вторая цифра при измерении артериального давления) очень характерно для аортальной недостаточности вследствие нарушенного кровотока в аорте.
• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина и других липидов (жироподобные вещества), его фракций (при нормальной беременности уровень общего холестерина), сахара и общего белка крови, креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада пуринов – веществ из ядра клетки) для выявления сопутствующего поражения органов. 
• Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к чужеродным веществам и собственным структурам организма (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении). Также проводится определение содержания антител к бледной трепонеме – микробу-возбудителю сифилиса (хроническое системное венерическое (то есть передающееся половым путем) инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы).
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку. Для недостаточности аортального клапана наиболее характерно выявление на ЭКГ увеличения левого желудочка.
• Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) при недостаточности аортального клапана демонстрирует наличие диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции аортального клапана.  
• Эхокардиография (ЭхоКГ – ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) – основной метод определения состояния аортального клапана. Измеряется диаметр аорты на различных участках, изучаются створки аортального клапана на предмет изменения их формы (например, сморщивание створок или наличие в них разрывов), неплотного смыкания во время расслабления желудочков сердца, наличия вегетаций (дополнительных структур на створках клапанов). Также при ЭхоКГ оценивают размеры полостей сердца и толщину его стенок, состояние прочих клапанов сердца, утолщение эндокарда (внутренней оболочки сердца), наличие жидкости в перикарде (околосердечной сумке). При допплерЭхоКГ (ультразвуковое исследование движения крови по сосудам) выявляется обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время расслабления желудочков, а также колебание давления в аорте.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов) позволяет получить точное изображение сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), коронарокардиография (ККГ) – рентгенологические методы, позволяющие определить структуру, взаиморасположение, размеры органов, оценить движение крови по сосудам и полостям сердца. Во время беременности эти методы не применяются в связи с риском возникновения нарушений развития плода под воздействием рентгеновского облучения. Если беременность планируется прерывать, то рентгенологические методы исследования можно использовать.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

• Родильницы (женщины в течение первых 6-8 недель после родов) с недостаточностью аортального клапана могут быть выписаны из родильного дома не ранее, чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
• Родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и предпочтительнее естественных родов для пациенток с явлениями сердечной недостаточности (застой крови в органах вследствие снижения силы сердечных сокращений).  
• Гипербарическая оксигенация (использование кислорода под повышенным давлением) может применяться во время беременности и родов для улучшения кислородного насыщения тканей матери и плода.
• Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при легкой или умеренной недостаточности аортального клапана в случае отсутствия проявлений данного порока у пациентки. В таком случае роды проводятся с обязательным обезболиванием, а сразу после рождения ребенка женщине вводят кардиотонические препараты (лекарства, поддерживающие силу сердечных сокращений).
• Консультации кардиолога проводятся в 1 и 2 триместре один раз в 2 недели, в 3 триместре — еженедельно.
• После успешного хирургического лечения порока возможна запланированная беременность и рождение ребенка.
• Прерывание беременности у пациентки с недостаточностью аортального клапана выполняется только при угрозе для жизни женщины в случае нарастающей сердечной недостаточности (застой крови в органах вследствие снижения силы сердца). 
• При выявлении недостаточности аортального клапана во время беременности необходимо сразу проконсультироваться с кардиохирургом для решения вопроса о методах и сроках лечения порока.
• Ограничение физических нагрузок необходимо всем больным с недостаточностью аортального клапана, так как при физическом напряжении возрастает обратный ток крови из аорты в левый желудочек, что может привести к разрыву аорты.
• Лечение основного заболевания – причины недостаточности аортального клапана.
• Консервативное лечение (то есть без операции) проводится для замедления повреждения левого желудочка. Используются препараты из следующих групп:
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которые применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
  • антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) группы нифедипина нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;
  • бета-блокаторы (группа препаратов, повышающих силу сердца и урежающих частоту сердечных сокращений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений;
  • антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема (нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, снижают частоту сердцебиений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений. 

• Специальное лечение показано при осложнениях недостаточности аортального клапана (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).
• Хирургическое лечение проводят в случаях выраженной или тяжелой недостаточности аортального клапана при наличии неприятных ощущений пациента. Хирургическое лечение выполняют чрескожно (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки) либо в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций:
  • пластические операции (то есть нормализация кровотока через аорту с сохранением собственного аортального клапана);
  • протезирование аортального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:
    • биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;
    • механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.
  • Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.

• При необходимости хирургического лечения во время беременности предпочтительнее использовать чрескожный доступ (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки).
• При необходимости имплантации (постановки) искусственного аортального клапана беременным или женщинам, планирующим беременность, желательно использовать биологический (сделанный из тканей животных), а не механический (сделанный из искусственных материалов) протез.
• Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана антикоагулянтная терапия не проводится.

• Недостаточность аортального клапана во время беременности протекает тяжелее, чем обычно, так как возрастает нагрузка на сердце увеличенным объемом циркулирующей крови, а также повышается потребность организма в кислороде.
• Гестоз (нарушение нормального течения беременности), угроза преждевременных родов и нарушения развития плода могут быть следствием недостаточности аортального клапана беременной.
• Особенности течения беременности и ее исход зависят от причины недостаточности аортального клапана, наличия сопутствующих пороков сердца и от степени нарушений тока крови.

• Первичная профилактика  недостаточности аортального клапана (то есть до формирования данного порока сердца).
  • Предупреждение болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, то есть ревматизма (системное (то есть с поражением различных органов и систем организма) воспалительное заболевание с преимущественным поражением сердца), инфекционного эндокардита (воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца) и др.
  • При наличии заболеваний, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, формирование порока сердца может быть предупреждено ранним эффективным лечением.
  • Закаливание организма (с детства).
  • Лечение очагов хронической инфекции:
    • при хроническом тонзиллите (воспаление небных миндалин) – хирургическое удаление миндалин;
    • при кариесе зубов (формирование под действием микроорганизмов разрушения зубов) – пломбирование полостей и др.

• Вторичная профилактика (то есть у людей со сформировавшейся недостаточностью аортального клапана) направлена на предотвращение прогрессирования поражения клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца.
  • Консервативное лечение (то есть без операции) больных с аортальной недостаточностью. Применяются следующие препараты:
    • диуретики (мочегонные) – выводят из организма избыток жидкости;
    • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – применяются для профилактики сердечной недостаточности;
    • антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которые применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;
    • нитраты – расширяют сосуды, улучшают кровоток, снижают давление в сосудах легких;
    • антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) группы нифедипина нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений.
  • Предупреждение рецидивов ревматизма производится при помощи:
    • антибиотикотерапии (применение препаратов из группы антибиотиков, подавляющих рост микроорганизмов);
    • закаливания;
    • лечения очагов хронической инфекции.

• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности). 

Аортальная недостаточность выявляется у каждого седьмого больного с пороками сердца, преимущественно в сочетании с аортальным стенозом (сужением аорты на уровне ее клапанов или ниже их) и с митральными пороками: стенозом (сужением левого предсердно-желудочкового отверстия) или недостаточностью митрального клапана (неплотным смыканием створок клапана между левым предсердием и левым желудочком в момент сокращения желудочков сердца).

Гораздо реже недостаточность аортального клапана встречается изолированно (то есть без других пороков сердца) — у каждого двадцатого больного с пороком сердца.