Токсическое поражение печени у детей

Большинство токсических поражений печени протекает скрыто, по симптоматике  их трудно отличить от других заболеваний печени.
Внешних проявлений может не быть, при этом выявляются изменения некоторых параметров лабораторных и инструментальных исследований.

Необходимо понимать, что одно и то же повреждающее вещество может вызвать различные варианты токсического поражения печени.

Симптомы токсического поражении печени объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов).
Они могут встречаться как вместе, так и самостоятельно. 

Кроме того, важно понимать, что тяжесть их течения и встречаемость будут зависеть от вида повреждения печени, например, при циррозе печени (диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) повреждения будут более выраженные и тяжелые.

• Синдром цитолиза (то есть повышения проницаемости оболочки гепатоцитов — клеток печени — от незначительных нарушений до разрушения оболочки и самих клеток).
  • Повышение активности в крови ферментов печени: аланинаминотрансферазы (АлАТ, АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и некоторых других.
  • Повышение содержания в крови железа, витамина В12 и др.

• Холестатический синдром (то есть уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника). Выражен меньше и встречается реже, чем синдром цитолиза. Проявления холестатического синдрома:
  • желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
  • кал светлее, чем обычно;
  • моча темнее, чем обычно;
  • увеличение печени;
  • кожный зуд.

• Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • боль в околопупочной области.

• Увеличение размеров и умеренное уплотнение печени.
• Боли в правом подреберье.
• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности) чаще характерен для цирроза печени.
  • Телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле).
  • Пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи).
  • Общая феминизация облика — юноша приобретает часть очертаний и внешнего вида женщины:
    • отложение жира на бедрах и на животе;
    • тонкие конечности;
    • скудное оволосение в подмышечной области и на лобке;
    • гинекомастия (образование и увеличение молочных желез);
    • атрофия яичек (уменьшение объема ткани яичек, расстройство их функции);
    • импотенция (расстройство половой и эректильной функции, невозможность совершить нормальный половой акт) в будущем.
  • Нарушение менструального цикла у девочек, достигших половой зрелости.
  • Гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»).
  • Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо).
  • Склонность к образованию « синяков».
  • Контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж — уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации).
  • Желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока).
  • Лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях).
  • Симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

• Гепатаргия (или печеночная энцефалопатия) – синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности и проявляющийся:
  • нервно-психическими нарушениями (например, сонливостью, раздражительностью, утратой интереса к семье, краткими ответами на вопросы и др.);
  • появлением « печеночного» запаха изо рта;
  • возможным развитием печеночной комы (наиболее глубокой утраты сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители, например, свет, звук и др.).

Выделяют три степени тяжести токсического поражения печени:

• I степень – уровень ферментов печени (вещества, разрушающие токсины (яды), которые попали в клетку печени) в сыворотке крови повышается в 2-5 раз;
• II степень – в 5-10 раз;
• III степень – более чем в 10 раз.

В зависимости от скорости нарастания печеночной недостаточности выделяют острое и хроническое токсическое поражение печени.

• Острое токсическое поражение печени (длится менее 6 месяцев). Развивается в результате попадания одноразовой большой концентрации повреждающего вещества. Обычно симптомы появляются через 2-5 суток. Приводит к массивной гибели клеток печени с развитием острой печеночной недостаточности (нарушению функций печени вследствие поражения ее ткани).
• Хроническое токсическое поражение печени (длится более 6 месяцев). Развивается при многоразовом попадании малых доз повреждающего вещества. Может проявиться через месяцы или годы. Может осложниться циррозом печени (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) и печеночной недостаточностью (нарушением функций печени вследствие повреждения ее ткани).

В зависимости от характера повреждения печени выделяют следующие формы. Токсическое поражение печени бывает нескольких видов.

• С холестазом (застоем желчи).
• С печеночным некрозом (гибелью ткани печени)  и с развитием острой или хронической   печеночной недостаточности.
• Протекающее по типу острого гепатита (воспаления печени).
• Протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (малоактивная форма воспаления печени).
• Протекающее по типу хронического лобулярного (долькового) гепатита (повреждения печени не по ходу внутрипеченочных сосудов, а внутри долек – структурного элемента печени).
• Протекающее по типу хронического активного (или люпоидного, аутоиммунного) гепатита (воспалительное поражение печени, в основе которого лежит аутоиммунная реакция (повреждение клеток собственной иммунной системой)).
• С картиной гепатита.
• С фиброзом (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ее ткани  на грубую рубцовую (процесс фиброза) с сохранением правильного строения структуры печени)  и циррозом печени (диффузным заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ткани печени на грубую рубцовую ткань (процесс фиброза) с образованием узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
• С картиной других нарушений печени:
  • очаговая узелковая гиперплазия (опухолевидное образование, в основе которого лежит разрастание ткани печени, разделенное на узлы фиброзными (рубцовыми) прослойками);
  • печеночные гранулемы (очаговое скопление в ткани печени клеток,
    характерных для хронического воспаления);
  • пелиоз (появление в органе полостей, заполненных кровью) печени;
  • веноокклюзионная болезнь печени (заболевание, развивающееся в результате закрытия просвета вен – сосудов, уносящих кровь от органа).

• Неуточненное (токсическое поражение печени, не похожее ни на какое из ее заболеваний). 

Токсические поражения печени у детей встречаются реже, чем у взрослых.
Это связано с меньшей частотой контакта с токсическими (отравляющими) веществами, а также большей устойчивостью печени в детском возрасте.

Токсическое поражение печени чаще встречается у подростков, чем у младенцев.

Особенности причин и факторов риска у детей.

• Причины токсического поражения печени.
  • Лекарственные препараты (при значительном превышении назначенной врачом дозы):
    • сульфаниламидные препараты (вид противомикробных средств, применяемых при различных инфекциях); 
    • противовирусные препараты; 
    • противотуберкулезные препараты;
    • жаропонижающие препараты;
    • противосудорожные препараты.
  • Растительные яды:
    • яды сорняков (например, горчака, крестовника);
    • яды грибов (особенно бледной поганки);
    • продукты, содержащие афлатоксин – биологический яд, вырабатываемый плесневыми грибами (содержится в длительно хранившемся зерне, кукурузе, рисе).
  • Промышленные яды. Отравление детей может произойти при неправильном хранении промышленных ядов. Виды токсических веществ, используемые в промышленности:
    • мышьяк  (применяется на металлургических комбинатах);         
    • фосфор (содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла);
    • пестициды (используются для уничтожения сорняков в сельском хозяйстве);
    • хлорированные углеводороды (компоненты нефти);
    • альдегиды (например, ацетальдегид) используется в промышленности для получения уксусной кислоты;
    • фенолы (используются для дезинфекции (уничтожения возбудителей заболеваний на объектах внешней среды), содержатся в консервах);
    • инсектициды – средства для борьбы с вредными насекомыми в сельском хозяйстве.

• Все токсические вещества делятся на две группы.
  • Вещества, вызывающие специфическое поражение печени. Проникают в кровь и оказывают непосредственное воздействие на клетки печени, нарушая их деятельность и проводя к гибели. Вызывают некроз (гибель) клеток третьей зоны печени (расположенных около ветвей воротной вены – сосуда, приносящего в печень кровь от органов брюшной полости). Степень повреждения печени зависит не от дозы повреждающего вещества, а от индивидуальной (врожденной, наследственной – передается от родителей к детям) чувствительности организма. Способны вызывать одновременное нарушение функции других органов (в особенности почек) вплоть до развития почечной недостаточности (нарушения всех функций почек  — выделительной, метаболической, регуляции артериального давления).
  • Вещества, вызывающие неспецифическое поражение печени. Нарушают кровообращение в мелких сосудах, питающих печень. Это приводит к гибели клеток печени вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Вызывают некроз (гибель) клеток первой зоны печени (расположенных около ветвей печеночной вены – сосуда, несущего кровь от печени к сердцу). Поражение почек не встречается. В клинической картине преобладает поражение пищеварительного тракта: гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка), дуоденит (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки) и энтерит (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника).

Пути проникновения отравляющих веществ в организм. Через:

• пищеварительный тракт с пищей или водой;
• органы дыхания.
• кожу.

Факторы риска токсического поражения печени.

• Наследственная предрасположенность к заболеваниям печени:
  • недостаточно активная система защиты клеток печени;
  • аллергические реакции (повышенная чувствительность) к чужеродным белкам.
• Имеющееся поражение печени, например, вирусный гепатит (повреждение печени вирусами).
• Возраст младше 3 лет.
• Жители экологически неблагоприятных регионов.
• Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (хроническое заболевание, обусловленное нарушением чувствительности тканей к инсулину – гормону, вырабатываемому поджелудочной железой и обеспечивающему поступление глюкозы из крови в клетки).
• Пациенты с ожирением.
• Пациенты с дефицитом массы тела.
• Пациенты с паратрофией (нормальной массой тела, но сниженной мышечной массой и преобладанием жировой ткани).
• Пациенты с нарушениями обмена липидов (жироподобных веществ).
• Девочки-подростки, принимающие гормональные контрацептивы (противозачаточные средства), в том числе для нормализации менструального цикла, если у них имеются:
  • избыточный вес;
  • сахарный диабет;
  • заболевания вен (сосудов, уносящих кровь от органов);
  • вирусный гепатит (вирусное заболевание с преимущественным поражением печени);
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
  • наркотическая зависимость;
  • алкогольная зависимость.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, желтушное окрашивание кожи, кожный зуд и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки (для подростков), принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами, принимал ли лекарственные препараты, проживал ли в экологически неблагополучных районах. 
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, наличие на коже расчесов, ксантомы (образование желтых уплотнений на коже, вызванное нарушением обмена жироподобных веществ в организме) и ксантелазмы (отложение под кожей век жироподобных веществ в виде желтоватых бугорков). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье. При перкуссии (простукивании) определяется увеличение печени.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови выявляет эозинофилию (повышение количества эозинофилов – отвечающих за аллергические реакции (повышенная чувствительность к чужеродным веществам) лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
  • Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем в норме, в моче обнаруживаются желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью) и иногда – протеинурия (белок в моче).
  • Биохимический анализ крови. Повышается билирубин (желчный пигмент – красящее вещество, продукт распада гемоглобина – особого вещества эритроцитов – красных клеток крови, переносящего кислород). Повышается активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ или АСТ), щелочнй фосфатазы (ЩФ).
  • Маркеры вирусных гепатитов (признаки наличия в организме вирусов, способных повреждать печень).
  • Анализ крови на общий белок и белковые фракции (составляющие вещества) демонстрирует нарушение нормального соотношения белковых фракций — повышается содержание альфа2 и гамма-глобулинов (разновидностей глобулинов – крупных белков крови).
  • Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустка крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение размеров печени, уплотнение ее структуры. При длительном течении токсического поражения печени определяется увеличение селезенки.
  • Биопсия печени (взятие кусочка на исследование) выполняется в некоторых случаях при необходимости уточнения диагноза, выявляет характерные признаки токсического поражения печени (признаки воспаления и гибели клеток печени).
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи гибких оптических приборов. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка исследуемых органов, наличие варикозно расширенных вен.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.).
• Возможна также консультация педиатра.

• Диетотерапия (диета №5):
  • Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи.
  • Отказ от употребления острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов.
  • Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в сутки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме.
  • Пониженное содержание белка (не более 30 граммов в сутки с равномерным распределением в течение дня) для снижения риска печеночной энцефалопатии (поражения головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени).
  • Основными продуктами питания являются свежие овощи и фрукты, бобовые (фасоль, горох).

• Консервативное (безоперационное) лечение. Продолжительность лечения зависит от тяжести процесса и составляет от 2-3 недель до нескольких месяцев. В тяжелых случаях лечение проводится стационарно.
  • Отмена токсического (отравляющего) вещества (например, прекращение приема лекарственного препарата). 
  • Применение специфических антидотов (веществ, избирательно связывающихся с отравляющим веществом и выводящих его из организма) – если они имеются и если точно установлено отравляющее вещество.
  • Детоксикация организма (выведение токсинов – отравляющих веществ):
    • промывание желудка;
    • форсированный диурез (введение в организм большого количества жидкости и стимуляция выделения мочи);
    • аппаратные методы очистки крови (например, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ), удаляющие из плазмы (жидкой части крови) вредные вещества. 
  • Гепатопротекторы (препараты, улучшающие деятельность печени).
  • Внутривенное введение глюкозы и витаминов группы В и С для восстановления их запасов в клетках печени.
  • Липотропные препараты (уменьшающие накопление жира в клетках печени).
  • Ингибиторы протеолиза (препараты, препятствующие разрушению белков).
  • Аминокислоты (материал для строительства белков).
  • Регулярное очищение кишечника для уменьшения всасывания образующихся токсических продуктов.
  • Антибиотики (противомикробные препараты) для подавления микроорганизмов кишечника.
  • Препараты, связывающие аммиак (соединение азота с водородом) для снижения риска повреждений головного мозга веществами, содержащими азот. 
  • Антигистаминные (противоаллергические) препараты.
  • Транквилизаторы (успокаивающие средства) используются для уменьшения кожного зуда.

Эффективность консервативного лечения повышается при введении препаратов в воротную вену (сосуд, приносящий в печень кровь от селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника).
Для этого выполняется катетеризация (введение катетера – полого медицинского инструмента) в пупочную вену.

Необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем. 

• Хирургическое лечение.  

Трансплантация (пересадка) печени выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени близкого родственника.  

Осложнения токсического поражения печени.

В легких случаях токсическое поражение печени излечивается полностью. В остальных случаях возможны осложнения.

• Печеночная недостаточность (нарушения деятельности печени в результате гибели клеток печени и замены их жировыми клетками). Проявляется следующими симптомами:
  • отеки (избыточное накопление жидкости в организме) в результате недостаточного содержания белков в крови;
  • желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
  • кровотечения, возникающие из-за снижения выработки печенью факторов свертывания крови;
  • снижение массы тела из-за недостатка в организме белков, жиров, углеводов, вырабатываемых печенью;
  • печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени);
  • печеночная кома (наиболее глубокая утрата сознания – осложнение печеночной недостаточности, развивающееся в результате гибели ткани печени, поступления в кровь продуктов распада гепатоцитов (клеток печени) и прекращения антитоксической функции (обезвреживание вредных веществ) печени. 
• Цирроз печени - диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). Осложнения цирроза печени.
  • Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
    • кровавая рвота;
    • мелена (черный стул);
    • пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
    • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-90).
  • Асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости).

• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль печени).
• Системные инфекции (инфекционные заболевания с поражением нескольких систем органов).
• Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром – низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, развивающееся вследствие изменений циркуляции крови в легких.
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Нарушения менструального цикл у девочек, достигших половой зрелости (нерегулярные, длительные, обильные или скудные менструации, их отсутствие (аменорея)).
• Бесплодие (в будущем) — может развить как у мальчиков, так и у девочек.  

Прогноз при токсическом поражении печени зависит от вида токсического вещества, его количества в организме, особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и др.

Первичная профилактика токсического поражения печени (то есть до его возникновения):

• Ограничение попадания в организм токсических факторов (например, хранение медикаментов, зерна, средств защиты растений в домашних условиях, исключающее доступ к ним детей). 
• Щадящее печень питание:
  • без консервантов;
  • исключение жирной, жареной, острой и копченой пищи;
  • отказ от алкоголя в любом возрасте (у подростков).  
• При лечении различных заболеваний отказ от полипрагмазии (одновременного назначения больному множества лекарственных средств и процедур).
• Отказ от повторного использования лекарственных средств, на которые ранее была реакция (например, появление кожной сыпи или желтухи – окрашивания в желтый цвет кожи, слизистых оболочек рта, склер (белков) глаз и др.). 
• При наличии заболевания печени отказ от приема лекарственных препаратов, способных повреждать печень.

Вторичная профилактика (то есть после возникновения токсического поражения печени) заключается в наиболее раннем его выявлении, например, при регулярном проведении профилактических осмотров в организованных детских коллективах (например, школах).