Токсическое поражение печени у беременных

Большинство токсических поражений печени протекает скрыто, по симптоматике  их трудно отличить от других заболеваний печени.
Внешних проявлений может не быть, при этом выявляются изменения некоторых параметров лабораторных и инструментальных исследований.

Необходимо понимать, что одно и то же повреждающее вещество может вызвать различные варианты токсического поражения печени.

Симптомы токсического поражении печени объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов).
Они могут встречаться как вместе, так и самостоятельно. 

Кроме того, важно понимать, что тяжесть их течения и встречаемость будут зависеть от вида повреждения печени, например, при циррозе печени (диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) повреждения будут более выраженные и тяжелые.

• Синдром цитолиза (то есть повышения проницаемости оболочки гепатоцитов — клеток печени — от незначительных нарушений до разрушения оболочки и самих клеток).
  • Повышение активности в крови ферментов печени: аланинаминотрансферазы (АлАТ, АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и некоторых других.
  • Повышение содержания в крови железа, витамина В12 и др.

• Холестатический синдром (то есть уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника). Выражен меньше и встречается реже, чем синдром цитолиза. Проявления холестатического синдрома:
  • желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта), биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
  • кал светлее, чем обычно;
  • моча темнее, чем обычно;
  • увеличение печени;
  • кожный зуд.

• Диспептические проявления (расстройства пищеварения):
  • снижение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • вздутие живота;
  • боль в околопупочной области.

• Увеличение размеров и умеренное уплотнение печени.
• Боли в правом подреберье.
• Синдром « малых» печеночных признаков (синдром печеночно-клеточной недостаточности) чаще характерен для цирроза печени:
  • телеангиоэктазии (сосудистые « звездочки» на лице  и теле);
  • пальмарная (на ладонях) и/или плантарная (на подошвах стоп) эритема (покраснение кожи);
  • гипертрофия (увеличение) околоушных слюнных желез (симптом « хомячка»);
  • расширенная капиллярная сеть на лице (симптом « долларовой» купюры, красное лицо);
  • склонность к образованию « синяков»;
  • контрактура Дюпюитрена (безболезненный подкожный тяж — уплотнение тканей в виде жгута) — искривление и укорочение сухожилий ладони, приводящее к ограничению функции ладони и ее сгибательной деформации);
  • желтушная окраска кожи, слизистых оболочек полости рта и склер (белых оболочек глазного яблока);
  • лейконихии (мелкие белые полоски на ногтях);
  • симптомы « барабанных палочек» (увеличение размеров кончиков пальцев рук, отчего их внешний вид похож на барабанные палочки) и « часовых стекол» (увеличение размеров и округлое изменение ногтевых пластин).

• Гепатаргия (или печеночная энцефалопатия) – синдром, развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности и проявляющийся:
  • нервно-психическими нарушениями (например, сонливостью, раздражительностью, утратой интереса к семье, краткими ответами на вопросы и др.);
  • появлением « печеночного» запаха изо рта;
  • возможным развитием печеночной комы (наиболее глубокой утраты сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители, например, свет, звук и др.).

Выделяют три степени тяжести токсического поражения печени:

• I степень – уровень ферментов печени (вещества, разрушающие токсины (яды), которые попали в клетку печени) в сыворотке крови повышается в 2-5 раз;
• II степень – в 5-10 раз;
• III степень – более чем в 10 раз.

В зависимости от скорости нарастания печеночной недостаточности выделяют острое и хроническое токсическое поражение печени.

• Острое токсическое поражение печени (длится менее 6 месяцев). Развивается в результате попадания одноразовой большой концентрации повреждающего вещества. Обычно симптомы появляются через 2-5 суток. Приводит к массивной гибели клеток печени с развитием острой печеночной недостаточности (нарушению функций печени вследствие поражения ее ткани).
• Хроническое токсическое поражение печени (длится более 6 месяцев). Развивается при многоразовом попадании малых доз повреждающего вещества. Может проявиться через месяцы или годы. Может осложниться циррозом печени (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит гибель ткани печени и образование узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени) и печеночной недостаточностью (нарушением функций печени вследствие повреждения ее ткани).

В зависимости от характера повреждения печени выделяют следующие формы. Токсическое поражение печени бывает нескольких видов.

• С холестазом (застоем желчи).
• С печеночным некрозом (гибелью ткани печени)  и с развитием острой или хронической   печеночной недостаточности.
• Протекающее по типу острого гепатита (воспаления печени).
• Протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (малоактивная форма воспаления печени).
• Протекающее по типу хронического лобулярного (долькового) гепатита (повреждения печени не по ходу внутрипеченочных сосудов, а внутри долек – структурного элемента печени).
• Протекающее по типу хронического активного (или люпоидного, аутоиммунного) гепатита (воспалительное поражение печени, в основе которого лежит аутоиммунная реакция (повреждение клеток собственной иммунной системой)).
• С картиной гепатита.
• С фиброзом (диффузным (обширным) заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ее ткани  на грубую рубцовую (процесс фиброза) с сохранением правильного строения структуры печени)  и циррозом печени (диффузным заболеванием печени, при котором происходит постепенная замена ткани печени на грубую рубцовую ткань (процесс фиброза) с образованием узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени).
• С картиной других нарушений печени:
  • очаговая узелковая гиперплазия (опухолевидное образование, в основе которого лежит разрастание ткани печени, разделенное на узлы фиброзными (рубцовыми) прослойками);
  • печеночные гранулемы (очаговое скопление в ткани печени клеток,
    характерных для хронического воспаления);
  • пелиоз (появление в органе полостей, заполненных кровью) печени;
  • веноокклюзионная болезнь печени (заболевание, развивающееся в результате закрытия просвета вен – сосудов, уносящих кровь от органа).

• Неуточненное (токсическое поражение печени, не похожее ни на какое из ее заболеваний). 

• Лекарственные препараты (особенно при значительном превышении назначенной врачом дозы):
  • препараты, применяемые для лечения рвоты беременных (самого распространенного вида гестозов – нарушений нормального течения беременности);
  • антибиотики (противомикробные препараты), в том числе использованные для лечения пиелонефрита (воспалительное заболевание почек) беременных;
  • сульфаниламидные препараты (вид противомикробных средств, применяемых при лечении инфекционных заболеваний);  
  • противовирусные препараты; 
  • противотуберкулезные препараты;
  • жаропонижающие препараты;
  • противосудорожные препараты.
• Растительные яды:
  • яды сорняков (например, горчака, крестовника);
  • яды грибов (особенно бледной поганки);
  • продукты, содержащие афлатоксин – биологический яд, вырабатываемый плесневыми грибами (содержится в длительно хранившемся зерне, кукурузе, рисе). 
• Промышленные яды:
  • мышьяк (применяется на металлургических комбинатах);
  • фосфор (содержится в фосфорных удобрениях, применяется для обработки металла);
  • пестициды (используются для уничтожения сорняков в сельском хозяйстве);
  • хлорированные углеводороды (компоненты нефти);              
  • альдегиды (например, ацетальдегид) используется в промышленности для получения уксусной кислоты;
  • фенолы (используются для дезинфекции (уничтожения возбудителей заболеваний на объектах внешней среды), содержатся в консервах);
  • инсектициды (средства для борьбы с вредными насекомыми в сельском хозяйстве).

 
Факторы риска токсического поражения печени у беременных.

Беременность является фактором риска токсического поражения печени. Помимо этого, у беременных выделяют следующие факторы риска:

• Наследственная предрасположенность к заболеваниям печени:
  • недостаточно активная система защиты клеток печени;
  • аллергические реакции (повышенная чувствительность) к чужеродным белкам.
• Имеющееся поражение печени, например, вирусный гепатит (повреждение печени вирусами).
• Возраст старше 40 лет.
• Работницы вредных производств.
• Жители экологически неблагоприятных регионов.
• Пациентки с сахарным диабетом 2-го типа (хроническое заболевание, обусловленное нарушением чувствительности тканей к инсулину – гормону, вырабатываемому поджелудочной железой и обеспечивающему поступление глюкозы из крови в клетки).
• Пациентки с ожирением.
• Пациентки с дефицитом массы тела.
• Пациентки с паратрофией (нормальной массой тела, но снижением мышечной массы и преобладанием жировой ткани).
• Пациентки с нарушениями обмена липидов (жироподобных веществ).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение печени, боль и тяжесть в верхних отделах живота, желтушное окрашивание кожи, кожный зуд и другие симптомы, с чем пациентка связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациентки какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациентки вредные привычки, принимала ли она длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у нее опухоли, контактировала ли она с токсическими (отравляющими) веществами, принимала ли она лекарственные препараты, работала ли на вредном производстве, проживала ли в экологически неблагополучных районах. 
• Физикальный осмотр. При осмотре определяется желтушность кожи, наличие на коже расчесов, ксантомы (образование желтых уплотнений на коже, вызванное нарушением обмена жироподобных веществ в организме) и ксантелазмы (отложение под кожей век жироподобных веществ в виде желтоватых бугорков). При  пальпации (прощупывании) оценивается болезненность в правом подреберье. При перкуссии (простукивании) определяется увеличение печени.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови выявляет эозинофилию (повышение количества эозинофилов – отвечающих за аллергические реакции (повышенная чувствительность к чужеродным веществам) лейкоцитов — белых клеток крови), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ — неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
  • Общий анализ мочи выявляет более темное окрашивание мочи, чем в норме, в моче обнаруживаются желчные пигменты (красящие вещества, выделяемые желчью) и иногда протеинурия (белок в моче).
  • Биохимический анализ крови. Повышается билирубин (вещество желтого цвета, продукт распада эритроцитов – красных клеток крови).  Повышается активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ или АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ или АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ).
  • Отсутствие маркеров вирусных гепатитов (признаков наличия в организме вирусов, способных повреждать печень).
  • Анализ крови на общий белок и белковые фракции (составляющие вещества) выявляет нарушение нормального соотношения белковых фракций — повышается содержание альфа2 и гамма-глобулинов (разновидностей глобулинов – крупных белков крови).
  • Коагулограмма (анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови) выявляет замедление образования сгустка крови за счет уменьшения количества факторов свертывания, которые образуются в печени.
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение размеров печени, уплотнение ее структуры. При длительном течении токсического поражения печени определяется увеличение селезенки.
  • Биопсия печени (взятие кусочка на исследование) выполняется в некоторых случаях при необходимости уточнения диагноза, выявляет характерные признаки токсического поражения печени (признаки воспаления и гибели клеток печени).
  • Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата, для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени.
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при помощи гибких оптических приборов. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка исследуемых органов, наличие варикозно расширенных вен. Проведение только по строгим показаниям.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.). Может использоваться только после родоразрешения, так как рентгеновские лучи способны вызвать развитие аномалий (уродств) плода.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение исследуемых органов (например, печени и др.). Проводится начиная с 18 недель беременности.
• Необходима консультация акушера-гинеколога. Возможны также консультации терапевта, гепатолога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Печень беременных более чувствительна к любым повреждающим действиям, чем у остальных групп населения.
В случае выявления токсического поражения печени у беременной необходима ее госпитализация в многопрофильную больницу.

Предполагается, что беременность ухудшает течение токсического поражения печени.

При развитии тяжелого токсического поражения печени проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

При развитии легкого или средней тяжести поражения печени решение принимается индивидуально. В ряде случаев возможно продление беременности до срока 38 недель с последующим родоразрешением. Метод родоразрешения – через естественные родовые пути или путем кесарева сечения – выбирается индивидуально.

Синдром холестаза (недостаточного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) у беременных обычно выражен сильнее, чем у остальных взрослых людей.

• Диетотерапия (диета №5):
  • Питание 5-6 раз в сутки малыми порциями для улучшения выведения желчи.
  • Отказ от употребления острой, жирной, жареной, копченой пищи, консервов.
  • Пониженное содержание в пище соли (до 3 граммов в сутки) и специй для уменьшения застоя жидкости в организме.
  • Пониженное содержание белка (не более 30 граммов в сутки с равномерным распределением в течение дня) для снижения риска печеночной энцефалопатии (поражения головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени).
  • Основными продуктами питания являются свежие овощи и фрукты, бобовые (фасоль, горох).
  • Люди, контактирующие с вредными веществами (например, на производстве), должны ежедневно употреблять молочные продукты.  

• Консервативное (безоперационное) лечение. Продолжительность лечения зависит от тяжести процесса и составляет от 2-3 недель до нескольких месяцев. В тяжелых случаях лечение проводится стационарно.
  • Отмена токсического (отравляющего) вещества (например, прекращение приема лекарственного препарата). 
  • Применение специфических антидотов (веществ, избирательно связывающихся с отравляющим веществом и выводящих его из организма) – если они имеются и если точно установлено отравляющее вещество.
  • Детоксикация организма (выведение токсинов – отравляющих веществ):
    • промывание желудка;
    • форсированный диурез (введение в организм большого количества жидкости и стимуляция выделения мочи);
    • аппаратные методы очистки крови (например, плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ), удаляющие из плазмы (жидкой части крови) вредные вещества.
  • Гепатопротекторы (препараты, улучшающие деятельность печени).
  • Внутривенное введение глюкозы и витаминов группы В и С для восстановления их запасов в клетках печени.
  • Липотропные препараты (уменьшающие накопление жира в клетках печени).
  • Ингибиторы протеолиза (препараты, препятствующие разрушению белков).
  • Аминокислоты (материал для строительства белков).
  • Регулярное очищение кишечника для уменьшения всасывания образующихся токсических продуктов.
  • Антибиотики (противомикробные препараты) для подавления микроорганизмов кишечника.
  • Препараты, связывающие аммиак (соединение азота с водородом) для снижения риска повреждений головного мозга веществами, содержащими азот. 
  • Антигистаминные (противоаллергические) препараты.
  • Транквилизаторы (успокаивающие средства) используются для уменьшения кожного зуда.

Эффективность консервативного лечения повышается при введении препаратов в воротную вену (сосуд, приносящий в печень кровь от селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника).
Для этого выполняется катетеризация (введение катетера – полого медицинского инструмента) в пупочную вену.

Необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем. 

• Хирургическое лечение. 

Трансплантация (пересадка) печени выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени близкого родственника.  

Осложнения токсического поражения печени.

В легких случаях токсическое поражение печени излечивается полностью. В остальных случаях возможны осложнения.

• Печеночная недостаточность (нарушения деятельности печени в результате гибели клеток печени и замены их жировыми клетками). Проявляется следующими симптомами:
  • отеки (избыточное накопление жидкости в организме) в результате недостаточного содержания белков в крови;
  • желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек (например, полости рта) и биологических жидкостей (например, слюны, слезной жидкости и др.));
  • кровотечения, возникающие из-за снижения выработки печенью факторов свертывания крови;
  • снижение массы тела из-за недостатка в организме белков, жиров, углеводов, вырабатываемых печенью;
  • печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга вредными веществами, накапливающимися в крови при нарушениях работы печени);
  • печеночная кома (наиболее глубокая утрата сознания – осложнение печеночной недостаточности, развивающееся в результате гибели ткани печени, поступления в кровь продуктов распада гепатоцитов (клеток печени) и прекращения антитоксической функции (обезвреживание вредных веществ) печени. 
• Цирроз печени -  диффузное (обширное) заболевание печени, при котором происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). Осложнения цирроза печени.
  • Варикозное расширение вен (истончение стенки вены с образованием выпячивания) пищевода, кровотечение из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
    • кровавая рвота;
    • мелена (черный стул);
    • пониженное артериальное давление (менее 100/60 миллиметров ртутного столба);
    • частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-90).
  • Асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости).

• Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль печени).
• Системные инфекции (инфекционные заболевания с поражением нескольких систем органов).
• Гепаторенальный синдром — тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функции почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие нарушенной их фильтрации) у больных циррозом печени.
• Печеночно-легочной синдром – низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, развивающееся вследствие изменений циркуляции крови в легких.
• Печеночная гастропатия (заболевание желудка вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
• Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника вследствие нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).

Дополнительные осложнения токсического поражения печени у беременных.

• Гипоксия (кислородное голодание) плода.
• Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) плода – тяжелое поражение головного мозга у новорожденных, возникающее из-за высокого уровня билирубина (вещества желтого цвета, продукта распада эритроцитов – красных клеток крови). 
• Преждевременные роды (ранее 37-й недели внутриутробного развития).
• Кровотечения во время родов и послеродовом периоде.

Первичная профилактика токсического поражения печени (то есть до его возникновения):

• Ограничение попадания в организм токсических факторов (например, соблюдение техники безопасности на производстве).  
• Щадящее печень питание:
  • без консервантов;
  • исключение жирной, жареной, острой и копченой пищи;
  • отказ от алкоголя.
• При лечении различных заболеваний отказ от полипрагмазии (одновременного назначения больному множества лекарственных средств и процедур).
• Отказ от повторного использования лекарственных средств, на которые ранее имелась реакция (например, появление кожной сыпи или желтухи – окрашивания в желтый цвет кожи, слизистых оболочек рта, склер (белков) глаз и др.).
• При наличии заболевания печени отказ от приема лекарственных препаратов, способных повреждать печень.

Вторичная профилактика (то есть после возникновения токсического поражения печени) заключается в наиболее раннем его выявлении, например, при регулярном проведении профилактических осмотров, особенно у работников вредных производств.

Беременной необходимо:

• своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).