Злокачественная артериальная гипертензия у беременных

Чаще всего заболевание вначале протекает в скрытой форме (бессимптомно). Затем возникают симптомы:

• внезапные головные боли, головокружение, нарушения зрения, тошнота и рвота, судороги, потери сознания, возникающие на пике повышения артериального давления; 
• стойкое повышение артериального давление и отсутствие периодов его нормализации, которое отмечается с самого начала заболевания; 
• отсутствие снижения артериального давления в ночной период. Более того, ночью артериальное давление может даже становиться выше дневных цифр (определяется при суточном мониторировании артериального давления);
• быстрый рост показателей артериального давления и усиливающееся поражение внутренних органов, происходящее в короткие сроки, в течение нескольких дней, реже недель;
• нарушения памяти и внимания, преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты (нарушения питания определенного участка головного мозга вследствие прекращения кровотока на этом участке) развиваются при поражении  сосудов головного мозга;
• ухудшение зрения вплоть до слепоты происходит при поражении глазного дна;
• давящие боли за грудиной при нагрузке, проходящие после приема препаратов из группы нитратов (препараты, расширяющие суженные сосуды сердца), свидетельствуют об ишемической болезни сердца (заболевание, при котором сосуды сердца сужены атеросклеротическими бляшками – отложениями холестерина (жироподобного вещества) в стенке сосудов) как осложнения злокачественной артериальной гипертензии;
• нарастающая общая слабость, появление отеков на лице, снижение температуры и массы тела, которые могут свидетельствовать о развитии почечной недостаточности (нарушение функции почек вследствие гибели части их клеток) как осложнения злокачественной артериальной гипертензии. 

• Гестозы (нарушения нормально протекающей беременности преимущественно за счет изменения состояния сосудов).
• Симптоматическая артериальная гипертензия (повышение артериального давления вследствие какого-либо имеющегося заболевания, чаще всего почек или эндокринной системы – системы желез внутренней секреции, выделяющих гормоны (то есть активные вещества) в кровь).
• Гипертоническая болезнь (наследственное заболевание, при котором происходит повышение артериального давления с последующим повреждением органов-мишеней – сердца, сосудов и почек).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось повышение артериального давления, до каких цифр оно повышается, какими ощущениями сопровождается, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болела пациентка и ее близкие родственники, были ли случаи повышения артериального давления в семье, принимала ли пациентка какие-нибудь препараты (гормоны, препараты для снижения массы тела), контактировала ли она с токсичными (отравляющими) веществами. Все эти факторы могут спровоцировать возникновение заболевания.
• Физикальный осмотр:
  • определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, измерение окружности талии, бедер, взвешивание (важно для оценки состояния эндокринной системы);
  • аускультация (выслушивание при помощи специальных приборов – стетоскопа, фонендоскопа) сердца и крупных сосудов (помогает выявить пороки сердца и зоны сужения сосудов);
  • измерение артериального давления беременным должно проводиться при каждом посещении врача, а в группе риска после 20-ой недели беременности – не реже 1 раза в неделю. Повышение диастолического (вторая цифра при измерении) артериального давления выше 85 мм рт.ст. во втором триместре является фактором риска. Беременным, находящимся на стационарном лечении, обязательно измерение артериального давления 2 раза в сутки.

• Анализ крови и мочи. Проводится для выявления заболеваний почек, которые могут служить причиной злокачественной артериальной гипертензии (например, гломерулонефрит – воспаление клубочков почек), а также для выявления осложнений заболевания.
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), сахара крови, креатинина и мочевины (продукты распада белка, повышаются в крови при заболеваниях почек), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия (микроэлемент, уровень которого снижается при сужении почечной артерии и гиперальдостеронизме – опухоли коркового отдела почек) для выявления поражения органов, в первую очередь, почек.  
• Электрокардиография (ЭКГ). При длительном повышении артериального давления на ЭКГ появляются признаки увеличения левых отделов сердца и их перегрузки.
• Суточное мониторирование артериального давления значительно информативнее разовых измерений. Оно позволяет оценить средние, максимальные и минимальные цифры артериального давления за различные периоды времени, сравнить его в периоды сна и бодрствования, проанализировать утренний подъем артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления: частота измерений у беременных должна быть минимальной — 1 раз в час ночью и 2 раза в час днем.  Прочим категориям пациентов суточное мониторирование артериального давления выполняется в основном режиме, то есть в 2 раза чаще: 2 раза в час ночью и 4 раза в час днем.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет обнаружить увеличение левого предсердия и левого желудочка, нарушение расслабления левого желудочка.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ – ультразвуковое исследование движения крови по сосудам) крупных артерий (сосудов, приносящих обогащенную кислородом и питательными веществами кровь к органам), в том числе почечных — позволяет увидеть зоны их сужения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — выявляет нарушения структуры щитовидной железы.
• УЗИ почек позволяет выявить врожденные аномалии почек, наличие кист почек (заполненных жидкостью участков вместо нормальной ткани), опущение почки, наличие кровоизлияния рядом с почкой и др.
• УЗИ надпочечников — в некоторых случаях позволяет обнаружить опухоли надпочечников.
• Консультация окулиста с осмотром глазного дня (кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва развиваются как осложнение злокачественной артериальной гипертензии).
• Определение уровня гормонов (альдостерон, ренин и др.) крови: возрастание уровня этих гормонов, выделяемых опухолями, повышает артериальное давление.
• Сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (веществ, в большом количестве присутствующих в моче при феохромоцитоме – опухоли мозгового верщества надпочечников).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ, метод основан на выстраивании цепочек из молекул воды при воздействии на организм человека сильных магнитов) — дает точное изображение определенного участка организма. Применяются для выявления опухолей, зон сужения сосудов, аномалий строения органов.
• Необходима консультация акушера-гинеколога.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога. 

Если гипертензия существовала до беременности, то наблюдение кардиолога должно осуществляться обязательно и непрерывно. 
При злокачественном течении артериальной гипертензии беременная женщина должна быть немедленно госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. 

• Немедикаментозные методы лечения: ограничения принимаемой соли (1-3 г в сутки) и жидкости (не более 1,2 л в сутки), умеренные физические нагрузки (подход индивидуален, рекомендованы 3/4 от нагрузки, вызывающей любые неприятные ощущения), длительный сон, исключение стрессовых ситуаций.
• При повышении артериального давления выше 150/100 мм рт.ст. требуется безотлагательно начать применение лекарственных препаратов.
• При злокачественной артериальной гипертонии обязательна немедленная госпитализация беременной в отделение патологии беременных или в реанимацию.
• В стационаре для лечения гипертонических кризов (эпизодов резкого повышения артериального давления) возможно применение следующих групп снижающих давление препаратов:
  • препаратов из группы периферических вазодилататоров (препаратов, снижающих давление путем расширения сосудов) — вводятся внутривенно при условии постоянного контроля со стороны врача;
  • короткодействующих препаратов антагонистов кальция группы нифедипина (препараты, снижающие давление и ускоряющие сердцебиение) — предпочтительны для купирования гипертонических кризов;
  • бета-блокаторов (группа препаратов, снижающих артериальное давление и частоту сердцебиений) — могут использоваться в третьем триместре беременности под контролем частоты сердцебиений плода;
  • препаратов центрального действия (препаратов, снижающих артериальное давление путем влияния на головной мозг) или ганглиоблокаторов (снижающие артериальное давление за счет блокады вегетативных ганглиев – утолщений нервов) — применяются внутривенно при неэффективности предшествующих мероприятий.

• Прием ряда гипотензивных препаратов для ежедневного применения (то есть не лечения кризов, а длительного приема для профилактики эпизодов повышения артериального давления) запрещен при беременности в целом или в отдельные триместры. Некоторые препараты допустимы к применению.
  • На любом сроке беременности можно использовать препараты центрального действия из группы метилдопы.
  • Бета-блокаторы применяются в третьем триместре беременности под контролем частоты сердцебиений плода.
  • Антагонисты кальция группы нифедипина — также применяются в третьем триместре беременности.

Препараты из групп ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина (препараты, снижающие артериальное давления путем влияния на ангиотензин-превращающий фермент – вещество, запускающее каскад реакций, приводящий в итоге к повышению артериального давления) запрещены к использованию у беременных.  

Диуретики (мочегонные) также запрещены к использованию у беременных. Однако при развитии жизнеугрожающих состояний – отека (накопления жидкости) легких или мозга – можно с осторожностью применять препараты из группы петлевых диуретиков (мощные мочегонные, выводящие из организма воду и соли).

При возникновении у беременной нарушения мозгового кровообращения как осложнения злокачественной артериальной гипертензии необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям. В ранние сроки беременности это происходит путем искусственного аборта, позже – путем операции кесарева сечения.

Осложнения злокачественной артериальной гипертензии следующие.

• Нарушения мозгового кровообращения.
• Инсульт — самое частое осложнение злокачественной артериальной гипертензии. Он может приводить к смерти или инвалидизации больных.
• Слепота (может возникнуть вследствие повреждения зрительного нерва и кровоизлияний в сетчатку с ее отслойкой). 
• Ишемическая болезнь сердца (заболевание, развивающееся вследствие недостаточного кровоснабжения мышцы сердца).
  • Стенокардия напряжения – заболевание, при котором происходит сужение собственных артерий сердца. Пациент ощущает давящую или сжимающую боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке.
  • Инфаркт миокарда – гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока по питающему его сосуду.
  • Сердечная недостаточность – снижение сократительной функции сердца с развитием застоя крови.
  • Нарушения ритма сердца (нарушения частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений).

• Ишемическая болезнь почек (нарушение кровоснабжения почек), некрозы и инфаркты почек (гибель участка ткани почек вследствие непосредственного воздействия на нее или закрытия питающего сосуда) приводят к почечной недостаточности (состояние, при котором полностью или частично нарушается способность почек выводить мочу, что вызывает накопление в организме воды и вредных продуктов обмена веществ).

Последствия злокачественной артериальной гипертензии:

• в наши дни появление высокоэффективных методов лечения артериальной гипертензии и ее осложнений значительно увеличило срок жизни больных. Большинство больных теперь живут не менее года с момента установления диагноза, три четверти из них проживают более 5 лет; 
• основной причиной смерти является инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления к нему крови), реже больные погибают от ишемической болезни сердца и от почечной недостаточности.

Злокачественная артериальная гипертензии может развиться внезапно на фоне имеющейся доброкачественно протекающей артериальной гипертензии. Причин этого несколько:

• неправильное лечение – недостаточное, не учитывающее особенности организма, с перерывами; 
• курение. У курильщиков за счет сужения сосудов злокачественная артериальная гипертензия встречается в 5 раз чаще, чем у некурящих людей;
• нарушения свертываемости крови.

Профилактикой злокачественной артериальной гипертензии является своевременное должное лечение любых состояний, связанных с повышением артериального давления, а также отказ от курения.


Беременным необходимо:

• регулярное посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре);
• своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

В конце 20 века каждый четвертый больной злокачественной артериальной гипертензией проживал менее года с момента установки диагноза. Только каждый сотый мог прожить более 5 лет.