Острая почечная недостаточность у детей

Выделяют 4 фазы острой почечной недостаточности.

• Начальная фаза:
  • неспецифичные симптомы острой почечной недостаточности — сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость;
  • может длиться от нескольких часов до нескольких суток;
  • состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим острую почечную недостаточность.

• Олигоанурическая фаза (уменьшение объема мочи):
  • суточный диурез (количество мочи, выделенное за определенный промежуток времени) не более 500 мл, моча темного цвета, содержит большое количество белка;
  • выраженная протеинурия (белок в моче), азотемия (азот в крови), гиперфосфатемия (чрезмерное содержание фосфатов в крови), гиперкалиемия (чрезмерное содержание калия в крови), гипернатриемия (чрезмерное содержание натрия в крови), метаболический ацидоз (форма нарушений кислотно-щелочного равновесия организма);
  • понос, тошнота, рвота, при отеке легкого вследствие гипергидратации (избыточное содержание воды в легких) появляется одышка и влажные хрипы;
  • больной заторможен, сонлив, может впасть в кому (бессознательное состояние);
  • резко возрастает подверженность инфекциям вследствие снижения иммунитета.

• Полиурическая фаза (значительное увеличение объема мочи):
  • суточный диурез (количество мочи за сутки) постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров;
  • потеря большого количества калия с мочой, что может привести к гипотонии (снижение тонуса мышц — они становятся вялыми) и даже к парезу (неполный паралич, частичная потеря мышечной силы) скелетных мышц, нарушениям сердечного ритма;
  • моча имеет низкую плотность, в ней понижено содержание креатинина и мочевины (составные части мочи в норме, одни из конечных продуктов белкового обмена в организме), однако по прошествии примерно 7 дней при благоприятном течении заболевания исчезает гиперазотемия (повышенное содержание азота в крови), и восстанавливается электролитный баланс (нормальное соотношение калия, кальция, натрия и других электролитов крови).

• Фаза выздоровления: восстановление почечных функций, занимающее от 6 месяцев до 1 года.

В начальной стадии острой почечной недостаточности преобладают симптомы того заболевания, которое осложняется повреждением почек, поэтому крайне важно следить за объемом мочи у ребенка, чтобы не пропустить олигоанурию (резкое уменьшение количества выделяемой почками мочи, вплоть до полного ее отсутствия).

• Преренальная (причина вне почек) острая почечная недостаточность — обусловлена острым нарушением почечного кровообращения.
  • Состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выброса (объем крови, который изгоняется желудочками сердца за одну минуту):
    • сердечная недостаточность (неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить организм кровью и кислородом в необходимом количестве);
    • аритмия (нарушение ритма сердца);
    • тампонада сердца (скопление жидкости в околосердечной сумке).
  • Уменьшение количества внеклеточной жидкости:
    • диарея (понос);
    • дегидратация (обезвоживание);
    • кровопотеря;
    • ожоги;
    • асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
  • Выраженное и стойкое снижение артериального давления, возникающее при бактериотоксическом (высокое содержание в крови токсических веществ бактериальной природы) или анафилактическом (тяжелейшая форма аллергической реакции) шоке.
  • Закупорка артерий, приносящих кровь к  почкам (свертками крови, атеросклерозом).

• Ренальная (причина в самих почках) острая почечная недостаточность — вызвана токсическим (действие яда) поражением почечной паренхимы (функционально активная ткань почки, которая вырабатывает мочу), реже – острым воспалительным процессом в почках:
  • токсическое (ядовитое) воздействие на ткани почки удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути;
  • бесконтрольный прием нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов (лекарственные антимикробные препараты));
  • рентгенконстрастные вещества и лекарственные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной острой почечной недостаточности у больных с нарушением функции почек;
  • наличие в крови большого количества миоглобина (кислород-связывающий белок скелетных мышц и мышцы сердца) и гемоглобина (железосодержащий белок, способный связываться с кислородом, содержится в красных кровяных клетках) — при переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме;
  • редко — воспалительные заболевания почек.

• Постренальная острая почечная недостаточность - развивается в результате острого нарушения оттока мочи:
  • механическое нарушение оттока мочи при двухсторонней обструкции (закупорке) мочевых путей камнями;
  • опухоли простаты (у мальчиков), мочевого пузыря, мочеточников, шейки матки (у девочек), прямой кишки.

Причины острой почечной недостаточности у детей:

• Уменьшение количества внеклеточной жидкости (жидкость, находящаяся вне клеток органов):
  • диарея (понос);
  • дегидратация (обезвоживание);
  • кровопотеря;
  • обширные ожоги;
  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Выраженное и стойкое снижение артериального давления, возникающее при бактериотоксическом (высокое содержание в крови токсических веществ бактериальной природы) или анафилактическом (тяжелейшая форма аллергической реакции) шоке.
• Закупорка артерий, приносящих кровь к  почкам (тромбами (сгустками крови)).
• Токсическое воздействие на почку ядов (удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути).
• Острый и хронический воспалительный процесс в почках (пиелонефрит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).
• Бесконтрольный прием нефротоксичных медикаментов (ряд антибиотиков и сульфаниламидов (лекарственные антимикробные препараты)).
• Рентгенконстрастные вещества и лекарственные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной острой почечной недостаточности у больных с нарушением функции почек.
• Наличие в крови большого количества миоглобина (кислород-связывающий белок скелетных мышц и мышцы сердца) и гемоглобина (железосодержащий белок, способный связываться с кислородом, содержится в красных кровяных клетках) при переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме.
• Состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выброса (объем крови, который изгоняется желудочками сердца за одну минуту):
  • сердечная недостаточность (неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить организм кровью и кислородом в необходимом количестве);
  • аритмия (нарушение ритма сердца);
  • тампонада сердца (скопление жидкости в околосердечной сумке).
• Механическое нарушение оттока мочи при двухсторонней обструкции (закупорке) мочевых путей:
  • камнями (при мочекаменной болезни);
  • опухолью мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки.

Причины острой почечной недостаточности у новорожденных:

• асфиксия (удушье) в родах (например, вследствие обвития шеи пуповиной);
• респираторный дистресс-синдром новорожденных (тяжелое нарушение дыхания из-за недостаточного развития сурфактанта — поверхностно-активного вещества, выстилающего изнутри альвеолы (воздушные пузырьки, основная составляющая легкого, где и происходит газообмен) и препятствующего их слипанию);
• сепсис (общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло) новорожденных;
• снижение внеклеточного объема жидкости в результате травм, ожогов или тяжелого обезвоживания при потере жидкости через желудочно-кишечный тракт (при поносах). 

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (снижение аппетита, тошнота, рвота, снижение количества выделяемой мочи, заторможенность, сонливость, одышка, боли в животе).
• Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента травмы почек, отравления, кровопотери, есть ли хронические заболевания с поражением почек (пиелонефрит (воспаление почек на фоне инфекции), сахарный диабет (заболевание вследствие недостаточности гормона инсулина)), связаны ли условия жизни или работы с постоянными интоксикациями (краски, растворители) и т.  д.).
• Общий осмотр:
  • общее состояние — уровень сознания, цвет кожи, артериальное давление, частота дыхания и т.п.;
  • исследование мочевыделительной системы — пальпация (прощупывание) почек через живот, поколачивание области поясницы (может быть болезненность на стороне поражения).

• Анализ крови: возможна анемия (снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов – красных клеток крови), так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов (красные клетки крови), а также повышение продуктов распада белка – креатинина, мочевины, которые в норме должны выделяться почками.
• Анализ мочи: возможно уменьшение объема выделяемой мочи, появление белка в моче, увеличение уровня мочевины и креатинина (в норме удаляются почками).
• Исследование электролитов и состава мочи (калия, натрия, кальция, хлоридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) для выявления возможных нарушений функций почек.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) почек.
• Эндоскопические методы – исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством:
  • цистоскопия — исследование мочевого пузыря;
  • уретероскопия — эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала (уретры).

• Радионуклидные методы — методы визуализации функционального и отчасти анатомического состояния органов и тканей при помощи излучения, полученного от введенного внутрь радиофармацевтического препарата, — уточняются характер поражения ткани почек или их мочевыделительной системы, признаки воспаления, наличие камней или опухоли и т.д.
• При наличии показаний (при затянувшемся течении анурического периода (отсутствие выделения мочи) острой почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности неясной этиологии (не удается установить причину)) — биопсия почки (взятие участка почечной ткани при помощи длинной иглы, вводимой через кожу и мышцы спины с последующим гистологическим (исследование образца ткани под увеличением микроскопа) исследованием полученного материала) исследованием, проводится с целью диагностики опухолей, амилоидоза (заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный нерастворимый белково-полисахаридный комплекс)) и других заболеваний.
• Возможна также консультация детского нефролога. 

• Лечение в начальной фазе направлено на устранение причины, вызвавшей острую почечную недостаточность.
  • При шоке — восполнение объема циркулирующей крови и нормализация артериального давления.
  • При отравлении нефротоксинами (вещества, опасные для почек) — промывание желудка и кишечника, использование методов экстракорпоральной гемокоррекции (очищение крови):
    • плазмаферез (выведение из организма различных патологических продуктов путем фильтрации крови и возвращения в организм клеточных элементов, но без плазмы);
    • гемосорбция (метод очищения крови вне организма посредством прямого контакта крови с сорбентом в специальном аппарате).

• При наличии обструкции (закупорки) мочевыводящих путей — восстановление нормального оттока мочи.
• Лечение в фазе олигурии (уменьшение суточного количества мочи до 500 мл (вместо 1500 мл в норме)):
  • восполнение объема циркулирующей крови и стимуляция диуреза (внутривенное капельное введение растворов в больших объемах в сочетании с диуретиками (мочегонными препаратами));
  • безбелковая диета (овощи тушеные или свежие, хлебцы без соли, крупы любые, мед, варенье, свежие фрукты, кроме дынь и арбузов, картофель отварной, пищу нельзя жарить или мариновать), ограничение поступления калия с пищей (в большом количестве содержится в бананах, кураге, фасоли, морской капусте, черносливе, горохе, изюме, миндале, фундуке, чечевице).

• Выбор антибиотиков с учетом тяжести поражения почек.

• Уремия (в буквальном смысле слова мочекровие) — самоотравление организма продуктами обмена белков, которые в норме выводятся почками из организма, вызывает нарушения в работе всех органов и систем организма:
  • нарушения водно-солевого обмена — гиперкалиемия, которая вызывает изменения на электрокардиограмме и в конечном итоге может спровоцировать остановку сердца. Гиперкалиемия может также привести к развитию мышечной слабости и параличу;
  • изменения крови — угнетение кроветворения, выработки эритроцитов (красные кровяные клетки). Сокращается продолжительность жизни эритроцитов, развивается анемия (малокровие);
  • угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний, присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного;
  • появляются различные неврологические нарушения — сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения;
  • осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — застойная сердечная недостаточность, аритмия (нарушения ритма сердца), перикардит (воспаление околосердечной сумки), артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше);
  • нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта — ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита, в тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями;
  • крайней стадией развития уремии является уремическая кома — больной впадает в бессознательное состояние, появляются глубокие нарушения работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

• Практически полная обратимость при адекватном лечении за исключением самых тяжелых случаев.
• На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У части выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью, 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ (процедура очищения и фильтрации крови вне организма с помощью аппарата « искусственная почка»). 

• Необходимо строго соблюдать показания и схемы применения любых лекарственных препаратов.
• Исключение  использования рентгенокотрастных методов диагностики у больных с заболеваниями почек в активную фазу.
• Исключение нефротоксичных (ядовитые для почек) продуктов (суррогаты алкоголя, наркотические вещества) или факторов окружающей среды (выхлопные газы автомобиля, тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий), анилиновые красители и лаки).
• Своевременное и достаточное лечение инфекционно-воспалительных, хронических заболеваний органов мочевыделительной системы (пиелонефрит (воспаление почек на фоне бактериальной инфекции), гломерулонефрит (двустороннее иммуно-воспалительное заболевание почек), мочекаменная болезнь (образование камней в почках и мочевыводящих путях).
• Своевременное и достаточное лечение хронических, системных  заболеваний (сахарный диабет, системная красная волчанка (заболевание, поражающее капилляры и соединительную ткань, таким образом оказывая влияние на весь организм) и т.д.).
• Проведение ультразвукового исследования почек у детей, начиная с первых месяцев жизни для исключения аномалий развития органов мочевой системы.