Разрыв матки у беременных

• Дискомфорт и напряжение в нижних отделах живота.
• Острая режущая боль в области матки.
• Затрудненное мочеиспускание, кровь в моче.
• Значительная болезненность схваток и потуг (маточных сокращений, приводящих к рождению ребенка).
• Кровянистые выделения из влагалища.
• Активные шевеления плода.
• Появление и нарастание отечности в нижнем отделе живота.
• Слабость, а затем и прекращение родовой деятельности (потуги не приводят к движению плода вниз).
• Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот.
• Падение артериального давления матери, частый, едва ощутимый пульс.

Разрывы матки могут произойти как самопроизвольно, так и в результате врачебного вмешательства (насильственные разрывы).

• Самопроизвольные разрывы связаны с:
  • изменениями стенки матки (послеоперационные рубцы, последствия абортов);
  • наличием препятствия движению плода (если тазовое кольцо матери слишком маленькое для прохождения плода).

• Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях (операциях, ускоряющих роды: наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, извлечении плода за тазовый конец).

  По обширности повреждений матки различают:

• полный разрыв – повреждение захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;
• неполный разрыв – повреждаются только слизистый и мышечный слои матки, а брюшной покров остается целым. Таким образом, проникновения в брюшную полость не происходит.

Выделяют 3 клинические ситуации при несоответствии головки плода и таза матери:

• Угрожающий разрыв:
  • ткани матки еще целые;
  • определяется болезненность и чрезмерная растянутость нижней трети матки;
  • виден отек шейки матки и наружных половых органов;
  • схватки интенсивные, частые, болезненные;
  • головка плода стоит высоко относительно костного кольца малого таза матери.

• Начавшийся разрыв:
  •   начинающийся надрыв слоев стенки матки;
  •   судорожные, резко болезненные схватки;
  •   появление крови в моче;
  •   появление и увеличение в размерах припухлости над лоном;
  •   появление кровянистых выделений из влагалища;
  •   активные движения плода, замедление его сердечной деятельности.

• Совершившийся разрыв матки:
  • сильная режущая боль в области матки;
  • бледность кожных покровов и слизистых матери, липкий холодный под, потеря сознания;
  • прекращение схваток или потуг;
  • частый, едва ощутимый пульс;
  • низкое артериальное давление;
  • кровотечение из влагалища;
  • определяются части плода через переднюю брюшную стенку;
  • смерть плода.

При разрыве матки по послеоперационному рубцу также можно выделить 3 клинические стадии:

• Угрожающий разрыв:
  • боли в поясничной области или в верхней части живота;
  • тошнота и/или рвота;
  • боли внизу живота.

• Начавшийся разрыв (расползание рубца):
  • повышение мышечного напряжения матки;
  • резкая болезненность прикосновений в области матки;
  • усиленные, частые, неритмичные схватки или потуги;
  • выделение крови через влагалище;
  • замедление пульса плода.

• Совершившийся разрыв рубца матки:
  • очень сильная боль в области матки;
  • выделение крови из влагалища;
  • прекращение схваток или потуг;
  • падение артериального давления матери и увеличение частоты пульса.

К разрыву матки может привести несколько причин.

• Наличие препятствия для движения плода:
  • Несоответствие размеров плода и таза матери:
    • тазовое кольцо матери слишком узкое (узкий таз) для прохождения головки плода;
    • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
    • гидроцефалия плода (увеличение размеров головки плода из-за накопления жидкости в полости черепа).
  • Поперечное положение плода (плод располагается в полости матки перпендикулярно оси шейки матки).
  • Наличие опухоли в малом тазу.

• Наличие патологического изменения стенки матки:
  • Изменения воспалительного характера (предшествующий беременности хронический эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки).
  • Рубцовые изменения  - рубец на матке (истончение стенки матки в месте предыдущих операций кесарева сечения, удаления новообразований (миоматозных узлов)).

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились болевые ощущения внизу живота, кровянистые выделения, связаны ли жалобы с периодом родов или врачебными вмешательствами, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности.
• Объективное исследование – осмотр беременной, измерение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) живота и матки.
• Наружное акушерское исследование. Врач руками определяет форму матки, ее мышечное напряжение, положение плода.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет обнаружить истончение мышечного слоя матки в каком-либо месте, оценить наличие и состояние послеоперационных рубцов.
• Кардиотокография – метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором: разрыв матки требует скорейшего начала лечения, в частности, проведения оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Основная цель лечения – скорейшее родоразрешение для спасения жизни плода и остановка кровотечения для спасения жизни матери.

Консервативная терапия должна быть направлена на:

• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения тромбов (сгустков крови));
• снижение мышечного напряжения матки с помощью мышечных релаксантов (препаратов, расслабляющих все мышцы) – применяется как часть наркоза;
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов (низкомолекулярных декстранов — препаратов на основе производного крахмала, которые притягивают воду в просвет сосуда, тем самым повышая артериальное давление) – применяют для повышения артериального давления, переливание крови);
• профилактику инфекционных осложнений с помощью антибактериальных препаратов (веществ, убивающих или препятствующих росту бактерий).

Экстренное оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения всегда выполняется при разрывах матки. После того, как ребенок извлечен из матки, разрыв ушивается, достигается остановка кровотечения.
Операция по удалению матки проводится только при крайне большом дефекте стенок матки и невозможности его ушивания.

• Острая гипоксия плода (кислородное « голодание» плода, вызванное недостаточным его кровоснабжением).
• Внутриутробная гибель плода.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением внутрисосудистых сгустков крови и кровотечений).

• Планирование беременности и подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности). Рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через 2 года после операций на матке.
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Ранее определение факторов риска разрыва матки у беременной.
• Тщательное наблюдение за имеющимся рубцом на матке с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) каждые 7-11 дней, начиная с 20-22 недель беременности.
• Рациональный выбор метода родоразрешения (решение вопроса о плановом кесаревом сечении при наличии рубца на матке, крупном плоде).
• Контроль за состоянием плода и рубца на матке во время самопроизвольных родов (кардиотокография, УЗИ матки в области послеоперационного рубца).
• Своевременная  диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.